Ovarialcancer

Bakgrund

Ovarialcancer är den sjunde vanligaste cancerformen bland kvinnor. I Sverige utgör ovarialcancer (inklusive tubarcancer) 3 procent av all kvinnlig cancer, och 2020 registrerades 669 nya fall i det svenska cancerregistret.

Ovarialcancer har högst incidens i 60-70-årsåldern, men en variant, germinalcellstumörer, drabbar i regel flickor och unga kvinnor.

Orsak

Cirka 90 procent av all äggstockscancer utgörs av maligna epiteliala tumörer. Man skiljer mellan fem huvudtyper:

• Höggradig serös cancer (HGSC) 70 procent, vanligen snabbväxande, aggressiv och upptäcks oftast i ett avancerat stadium.
• Endometrioid cancer (EC) 10 procent. Knappt hälften är associerade med endometrios
• Klarcellig cancer (CCC) 10 procent. Den tumörform som oftast är associerad med endometrios (50–70 procent av fallen)
• Låggradig serös cancer (LGSC) 5 procent, malignisering av serösa borderlinetumörer, utgår vanligen från äggstocken, ofta med papillär och cystisk växt i och/eller utanpå äggstocken.
• Mucinös cancer (MC) 3 procent.

Cirka 10 procent av äggstockscancer utgörs av icke-epiteliala ovarialtumörer. Till skillnad från epitelial ovarialcancer är icke-epiteliala maligna ovarialtumörer vanligen begränsade till ena ovariet och upptäcks i tidigt stadium. Vissa typer är mycket snabbväxande och kräver ett snabbt omhändertagande. Germinalcellstumörer – vanligast i denna grupp, drabbar i regel flickor och unga kvinnor. Könssträngs -stromacellstumörer – (t ex granulosacellstumörer, Sertoli- Leydigcells tumörer, teratom) drabbar vanligen peri- och postmenopausala kvinnor.

Riskfaktorer

• Ärftlighet är den enskilt största riskfaktorn för att insjukna i äggstockscancer. Den mest kända riskfaktorn är bärarskap av genmutationer i BRCA1- och BRCA2-generna. De genetiska faktorerna bidrar mest till risken att drabbas av epitelial äggstockscancer (mindre än 15%).
• Hormonell substitutionsterapi (MHT) är associerad med något ökad risk för ovarialcancer.
• Barnlöshet.
• Tidig menarche och sen menopaus.
• Endometrios
• Övervikt

Skyddande faktorer

• Graviditet och paritet.
• Amning
• Kombinerade p-piller. Den skyddande effekten ökar med antal år som behandlingen pågår. Även kvinnor med ärftlig riskökning för äggstockscancer på grund av BRCA1- eller BRCA2-mutationer har en påtaglig skyddseffekt av kombinerade p-piller.
• Tubarligation, salpingektomi och hysterektomi.
• Profylaktisk salpingo-ooforektomi rekommenderas för bärare av BRCA1 eller BRCA2 efter avslutat barnafödande.

Symtom

Symtom uppstår oftast först efter att sjukdomen har brutit genom äggstockens yta och ut i bukhålan, eller spridit sig till andra organ. På grund av avsaknaden av symtom och effektiva screeningmetoder i tidiga stadier har omkring 70 procent av kvinnorna med ovarialcancer en avancerad sjukdom vid tidpunkten för diagnos.

Nedan nytillkomna symtom och kliniska fynd bör föranleda snar och skyndsam utredning för att utesluta ovarialcancer:

• Bilddiagnostiskt fynd som ger misstanke om cancer med gynekologiskt ursprung
• Bäcken- eller bukexpansivitet
• Ascites
• Pleuravätska utan annan uppenbar orsak
• Bäcken- eller buksmärta (frekvent återkommande)
• Ökat bukomfång och/eller trycksymtom från buken
• Ökande urinträngningar (frekvent återkommande)
• Ändrade avföringsmönster utan annan uppenbar orsak
• Tidig mättnadskänsla eller aptitförlust utan annan uppenbar orsak
• Nydiagnostiserad IBS hos kvinnor över 50 år
• Djup ventrombos i nedre extremiteterna utan annan uppenbar orsak

Maligna germinalcellstumörer är oftast snabbväxande, till skillnad från de epiteliala tumörerna. Cirka 80 procent av fallen har palpabel resistens och buksmärtor vid diagnos. Germinalcellstumörer kan också ge vaginala blödningar som symtom.  Könssträng-stromacellstumörer är ofta hormonproducerande och såväl feminiserande som maskuliniserande former förekommer.

Differentialdiagnoser

Benigna ovarialcystor, endometrios, abscess i bäcken eller adnex, kolorektalcancer, divertikulit, IBS, myom, metastaser i ovarier, tuberkulos i lilla bäckenet, urologisk tumör, lymfom.

Utredning

Enligt standardiserat vårdförlopp (SVF) ska följande utföras vid misstanke om ovarialcancer:

• allmän anamnes inkl. gynekologisk anamnes och cancerärftlighet
• kliniskt status inkl. allmäntillstånd, bukpalpation, palpation av ytliga lymfkörtelstationer
• rektalundersökning och auskultation av hjärta/lungor
• kreatinin och tumörmarkör CA 125 (svaret ska göras tillgängligt för filterfunktionen men ska inte inväntas innan remiss skickas).

Om misstanken kvarstår efter utredningen ovan ska patienten skickas till gynekolog (så kallad filterfunktion).

Kvinnor där man inte har uppenbar misstanke om äggstockscancer, men som har persisterande diffusa nedre buksymtom och obehag, bör remitteras till gynekolog men ingår inte i utredning för standardiserade vårdförlopp.

Filterfunktionen hos gynekolog inkluderar följande:

• gynekologisk bimanuell undersökning
• vaginalt ultraljud
• bedömning av CA 125
• RMI (risk of malignancy index)-beräkning, ultraljudsbedömning enligt ”simple rules” eller ”pattern recognition” beroende på vad som är tillgängligt och mest lämpligt. (RMI kombinerar tre variabler: serum CA 125, menopausstatus och ultraljudspoäng)

Vid välgrundad misstanke om cancer efter undersökning hos gynekolog skrivs vidare remiss enligt SVF till tumörkirurgisk enhet. Utredning vid specialistklinik: Utvidgad blodprovstagning, cancermarkörer, DT buk och thorax med kontrast, anamnes cancerärftlighet, eventuellt cytologiskt prov från ascites eller pleuravätska, eventuellt biopsi från förstorad lymfkörtel eller t ex oment ultraljudslett.

Behandling

Kirurgi är förstahandsbehandlingen och har två huvudsakliga syften: ta bort all synlig och palpabel tumörvävnad och göra en noggrann stadieindelning (vid vissa tumörformer inkl. lymfkörtelutrymning). Fertilitetsbevarande kirurgi kan utföras vid germinalcellstumörer respektive könssträngscells-stromatumörer och ibland vid epiteliala tumörer, efter beslut på MDK.

Postoperativ adjuvant platinumbaserad cytostatikabehandling rekommenderas vid avancerad äggstockscancer. Om man bedömer att radikal kirurgi inte är möjlig vid primär diagnos, ges neoadjuvant cytostatika med mål att genomföra fördröjd primärkirurgi efter tre till fyra cykler cytostatika. Även då rekommenderas postoperativ adjuvant cytostatikabehandling. Adjuvant platinumbaserad cytostatikabehandling kan förlänga överlevnaden vid höggradig serös äggstockscancer. Vissa fall av tidig endometroid cancer och mucinös cancer rekommenderas inte adjuvant cytostatikabehandling.

Extern strålbehandling mot hela buken förlänger inte den totala överlevnaden och rekommenderas inte som primärbehandling. Palliativ strålbehandling kan dock ha en god symtomlindrande effekt vid lokaliserade recidiv av ovarialcancer.

Annan farmakologisk målriktad behandling är PARP-hämmare, vilka ges med början inom 8-12 veckor efter cytostatika beroende på preparat och pågår i cirka två år (beroende på preparat) eller till progress av sjukdomen. Det är alltså en underhållsbehandling som ska bibehålla effekten av cellgifterna. För dessa preparat finns molekylärgenetiska faktorer som behöver vara uppfyllda för att det ska vara aktuellt med denna behandling. Angiogeneshämmare är också målriktad behandling och ges ibland som tillägg till cytostatika vid tumörrecidiv eller vid icke radikal primärkirurgi.

Fortsatt omhändertagande efter behandling: klinisk undersökning inkl. gynundersökning med tätare intervall de första 3 åren, därefter glesare intervall till totalt 5 år. För kvinnor som inte är i komplett remission individualiseras uppföljningen. Viktigt att informera patienterna om att höra av sig vid nytillkomna symtom, oavsett om de nyligen varit på kontroll.

Prognos

Ovarialcancer har den högsta mortaliteten bland de gynekologiska maligna tumörerna. Sannolikt beror detta på att det är svårt att upptäcka sjukdomen i tidigt skede, majoriteten av alla fall diagnostiseras först vid spridd sjukdom.

I Sverige är den registrerade relativa femårsöverlevnaden 50 procent. Prognosen är starkt relaterad till stadium, men även histologi spelar en viktig roll.

Fördjupning

Bakgrund och orsaker – RCC Kunskapsbanken (cancercentrum.se)

Nationellt vårdprogram äggstockscancer – RCC (cancercentrum.se)

Standardiserat vårdförlopp äggstockscancer – RCC Kunskapsbanken (cancercentrum.se)

Aktuella läkemedel

Karboplatin

Paklitaxel