Polyneuropati

Definition

Polyneuropati benämner ett symtomkomplex där störning ses av motoriska, sensoriska och/eller autonoma perifera nerver, i regel symmetriskt och bilateralt.

Orsak

Oftast okänd (ca. 75 % av fallen) trots utredning. Patologin är axonal degeneration (vanligast) eller demyelinisering. Nedanstående är ett urval av möjliga orsaker:

Bristsjukdomar B1 – typiskt vid etyl, B6 och B12 – även vid celiaki. Systemsjukdomar med metaboliska rubbningar, (diabetes mellitus, uremi, porfyri). Övriga systemsjukdomar (amyloidos, sarkoidos). Intoxikationer (alkohol, metaller som bly, arsenik kvicksilver, koppar och tallium). Lösningsmedel (lösningsmedel i färger, bensin/oljor, akrylamid). Kollagenoser (reumatoid artrit, sarkoidos, polyarteritis nodosa, Sjögrens syndrom, systemisk lupus erythematosus). Fjärreffekt från maligna sjukdomar (var mest observant på lunga, magsäck, ovarier, bröstcancer och myelom). Infektioner (t.ex. mononukleos, hepatit, HIV, difteri, lepra, borrelia).

Läkemedel (som statin, disulfiram, nitrofurantoin, fenytoin, isoniazid och vinkristin). Vaskulära orsaker p.g.a. arterioskleros, vaskulit. Immunoneuropatier (Guillain-Barré, kronisk inflammatorisk polyradikuloneuropati, paraproteinemi). Ärftliga polyneuropatier. Hypo-/hyperkalemi, hypo-/hyperkalcemi, hyperfosfatemi, ryggmärgskompression, hypotyreos.

Symtom/Status

Sensoriska- och motoriska bortfall liksom autonom dysfunktion. Trots olika genes ofta likartad klinisk bild med nedsatt vibrationssinne, nedsatt ytsensibilitet, reflexbortfall, parestesier och muskulär svaghet symmetriskt bilateralt från tår och fötter, vandrande proximalt. Positiva sensoriska fenomen (parestesier/smärtor) vanligare vid förvärvad orsak, tex inflammation, diabetes, osv. Tänk på att nedsatt vibrationssinne och svaga reflexer kan vara ett normaltillstånd i högre ålder. Snubblingstendens. Autonom dysfunktion i regel bestående av upphörd svettningsförmåga. Kan i sena skeden ge ortostatism, impotens, blåsatoni, förstoppning och hjärtklappning.

Differentialdiagnoser

Paramalignitet, autoimmun reaktion vid vissa maligna tumörer kan ge bild av polyneuropati.

Utredning

Klinisk diagnos: Vibrationssinne, ytlig sensibilitet, reflexer (speciellt drabbas akillesreflexen), muskulär kraft, m.m. Vid anamnestagandet tänk på: Symtom duration, snabb progress?, exposition för läkemedel/gifter/lösningsmedel. Hereditet. Andra samtidiga sjukdomar. Vid akut progress: Tänk på intoxikation, subakut brist och malignitet.

Lab: Allmänorienterande prover som SR, P-glukos, tyroideastatus, CRP, blodbild, S-Ca, S-Albumin, Na, K, Krea, Urea, ALAT, GT, (alt.CDT, PEth), CK, S-elfores (M-komponent?). I övrigt riktade efter klinik med fokus på diabetes, lever/njurinsufficiens, B12-brist (komplettera med metylmalonsyra eller homocystein), alkoholism, malignitet. LP vid misstanke på demyelineserande polyneuropati respektive borrelia. Nervhastighetsbestämningar kan ibland komma ifråga liksom EMG. Överdriv inte utredningen; cirka 75 % av polyneuropatierna förblir kryptogena trots ingående utredning.

Akut insjuknande eller svåra symtom remitteras till neurolog för utredning. Eftersom orsakerna till polyneuropati är så varierande måste utredningen individanpassas. Hur snabbt symtomen uppkommit och förekomst av motoriska symtom ger ofta en fingervisning. Jämför t.ex. sensoriska bortfall i fötterna sedan tio år som vandrat upp i till vaderna (idiopatisk axonal polyneuropati?) med tre dagars progredierande svaghet och pirrningar i benen (guillian barrets syndrom?).

Behandling

Inflammatoriska demyeliniserande polyneuropatier behandlas på neurologklinik med immunterapi. Upptäckt systemsjukdom eller misstänkt malignitet (diabetes, tyroidearubbning, leversvikt, M-komponent, etc) remitteras till rätt klinik.

Behandling annars mot grundorsak, t.ex. optimera diabetes och avbryt toxisk exponering (alkohol). Följ förloppet. Sjukgymnastisk behandling med styrketräning, kontrakturprofylax och ev. hjälpmedel. TENS hjälper en del patienter. Mot neuropatisk smärta ges amitriptylin eller klomipramin i initialt låg dos som upptitreras till effekt och efter hur de tolereras. SNRI och antiepileptika som gabapentin eller pregabalin är andra alternativ. Tänk på toleransutveckling och beroende på de två sistnämnda.

Aktuella Mediciner

Tricyklika: Amitriptylin: T Saroten. Klomipramin: T Klomipramin. Nortriptylin:
T Sensaval.

B12: T Betolvex. Inj./T Behepan.

Gabapentin: K/T Gabapentin.

Karbamazepin: T Hermolepsin Retard. Oral susp/T Tegretol. T Tegretol Retard.
T Trimonil Retard.

Pregabalin: K LYRICA. K Pregabalin.

SNRI: Duloxetin: K CYMBALTA. Venlafaxin: K Efexor Depot. K/T Venlafaxin.