Perikardit, perimyokardit, myoperikardit

Definitioner

Perikardit: Inflammatoriskt tillstånd engagerande perikardiet..

Akut perikardit (minst 2 av 4 kriterier):

1. Perikardiell bröstsmärta – skarp bröstsmärta som förbättras vid upprätt läge och när man böjer sig fram
2. Gnidningsljud vid hjärtauskultation – hörs bäst till vänster om bröstbenet
3. Nya utbredda ST-höjningar eller PR-sänkningar på EKG (hos upp till 60%)
4. Perikardutgjutning (ny eller förvärring) – ses framför allt på hjärteko eller DT-thorax. Hos upp till 60% av patienterna.

Persisterande (eng incessant =oavbruten) perikardit
Perikardit längre än 4-6 veckor men mindre än 3 månader.

Recidiverande perikardit:
Akut perikardit som föregås av en tidigare dokumenterad akut perikardit och symtomfrihet 4-6 veckor eller längre innan nyinsjuknande.

Kronisk perikardit
Perikardit längre än 3 månader

Perikardit = inflammation i hjärtsäcken med eventuell perikardutgjutning

Myoperikardit = dominerande perikardit med myokardpåverkan

Perimyokardit = dominerande myokardit med perikardpåverkan.

Orsak

Infektion:
– Virus (vanligast, enterovirus, herpesvirus, parvovirus B19)
– bakterier (TB vanlig, borrelia, pneumokocker, meningokocker, gonokocker, streptokocker, stafylokocker, chlamydia, legionella, listeria med flera)
– Svampinfektioner (väldigt ovanligt) – histoplasmos hos immunokompetenta, aspergillus, candida
– Parasiter (sällan) toxosplamos, echinococcus

Icke-infektiösa:
– Systemiska inflammationssjukdomar t.ex. SLE, Sjögrens, RA, systemisk skleros/sklerodermi, sarkoidos, familjär medelhavsfeber, IBD, morbus Still
– Systemvaskuliter framför allt GPA (granulomatös polyangit), EGPA (eosinofil granulomatös polyangit), Behcets, Takayasus
– Tumörer som kan vara primära (ovanlig orsak, inkluderar b la mesoteliom) eller sekundära metastaser (framförallt lung- och bröstcancer samt lymfom).
– Metabola: Uremi, myxödem, anorexia
– Traumatiska och iatrogena inkl. strålningsorsakad
– Läkemedel framförallt hydralazin, metyldopa, cyklofosfamid (Sendoxan), amiodaron (cordarone), anti-TNF hämmare
– Andra vanliga orsaker: Amyloidos, aortadissektion, pulmonell arteriell hypertension, kronisk hjärtsvikt

Symtom

Bröstsmärta, ofta lägesrelaterad och förvärrad vid djupandning. Feber, arytmikänsla, trötthet, dyspné, hosta, ledsmärta och klåda. Fråga efter symtom som kan tyda på systemsjukdom. Fråga även efter allmänna sjukdomssymtom och B-symtom. Vanligt att akut perikardit föregås av en övre luftvägsinfektion 2-3 veckor innan insjuknande.

Utredning

Anamnes och fysikalisk undersökning viktig (venstas, blåsljud, skrapljud, gnidningsljud, temperatur, pulsus paradoxus – pulsen försvinner vid inspiration – tamponadtecken). Oftast EKG-förändringar med generella ST-lyft, ofta med konkavt utseende eller PR-sänkningar = akutremiss till kardiolog eller internmedicin på akutmottagningen för vidare handläggning.

Lab: SR, CRP, LPK, elstatus (Na, K, krea), högkänsligt Troponin (avspeglar myokardpåverkan), BNP (avspeglar hjärtpåverkan), leverstatus, ev. TSH och T4, virusserologi (sällan positiv) och riktade prover vid misstanke om systemsjukdom eller annan genes. Remiss till akuten som har möjlighet att ta dessa specifika prover och ta ställning till ev. inläggning. Fortsatt utredning riktas mot misstänkt grundsjukdom. Lungröntgen rekommenderas enligt europeiska riktlinjer men är inte nödvändig. Ekokardiografi är den enklaste metoden att snabbt påvisa perikardvätska. DT thorax kan även användas för att påvisa perikardvätska med dagens teknik.

Behandling

Inom primärvården innebär det alltid remiss till akuten för patient med misstänkt eller påvisad perikardit (se diagnoskriterier).

Inläggning med telemetri för högriskpatienter dvs. minst en av nedanstående:
– feber (>38 grader)
– Subakut insjuknande
– Stor perikardutgjutning dvs >20mm
– Hjärttamponad
– Ej svarat på ASA eller NSAID efter minst 1 vecka
– Myoperikardit = tropstegring
– Immunsuppression
– Antikoagulantiabehandling
– Trauma

Behandla grundorsaken. Avhållsamhet från fysisk träning tills lab och EKG normaliserats och klinisk förbättring (oftast veckor). Hos atleter rekommenderas alltid 3 månaders avhållsamhet.

Om ingen hjärtsvikt:
– ASA 750-1000mg x 3 i 1–2 veckor med nedtrappning 250 – 500mg per 1-2v eller
– Ibuprofen (NSAID) 600mg x 3 i 1-2v med nedtrappning 200 – 400mg per 1-2v

Hos alla med idiopatisk eller viral perikardit även kolkicin (Colrefuz) 500 mikrogram x 1 (<70kg) eller 500mikrogram x 2 (vikt ≥70kg) som kan halveras efter några veckor. Total behandlingstid med kolkicin 3 månader för att minska återfall.

Viktiga kontraindikationer vid förskrivning av kolkicin är graviditet och amning. Försiktighet hos kvinnor i fertil ålder, ej till hemodialyspatienter, försiktighet hos patienter med nedsatt njurfunktion (sänk dos eller öka tidsintervall, noggrann övervakning) eller nedsatt leverfunktion. Vanlig biverkan är: buksmärta, illamående, kräkningar och diarré, dock ovanligt vid dessa doser.

Om kontraindikationer för NSAID (t.ex. njursvikt) eller recidiverande perikardit kan man använda prednisolon 0,2 – 0,5mg/kg/d under nedtrappning som börjas efter 1-2v.

Vid uremisk perikardit bör dialys övervägas.

Perikarddrän vid stor perikardutgjutning ska övervägas.

Vid terapiresistens på NSAID och kolkicin kan man överväga tyngre immunsuppression i form av IL-1 hämmare anakinra (Kineret), metotrexat, IVIG (akut), azatioprin.

Perikardiektomi kan bli aktuellt hos svårbehandlade patienter med recidiverande perikarditer. Sällan akutkirurgi.

Fördjupning

2015 ESC Guidelines ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases.

2020 American College of Cardiology:
Management of Acute and Recurrent Pericarditis. J Am Coll Cardiol 2020;75:76-92

Aktuella mediciner

ASA: T. Acetylsalicylsyra 500mg.

Azatioprin: T. Imurel

Glukokortikoider: T. Prednisolon

IL-1 hämmare: Inj. Kineret (anakinra).

Kolkicin: T. Colrefuz

Metotrexat: Inj Metoject, T. Metotrexat

NSAID: T. Ibuprofen.