Ventrikulära extrasystolier, VES

Diagnos

För tidigt utlöst, breddökat QRS-komplex utan föregående P-våg (fig. 13). P-vågen kan ibland ses i eller efter QRS-komplexet, s.k. retrograd P. Diskordant T-våg. Om samma utseende från gång till gång kallas VES unifokala, om varierande QRS-konfiguration kallas de multifokala – innebärande att mer än ett kammarfokus svarar för impulsbildningen. Två VES i följd kallas hopade VES. VES i bigemini innebär att vartannat slag är ett VES. VES i trigemini innebär att vart tredje slag är ett VES. Efter varje VES uppkommer en komplett kompensatorisk paus med en förlängning av diastole som följd. Detta leder till en ökad fyllnadstid för kamrarna inför nästa slag som därför får en större slagvolym vilket upplevs som ett kraftigare hjärtslag.

Orsak

Enstaka VES är vanliga hos i övrigt hjärtfriska personer. Den sannolikt vanligaste orsaken till frekventa VES är dock koronarsjukdom. Övriga orsaker kan vara: akut hjärtinfarkt, reperfusionsutlösta VES efter genomgången PCI, myokardit, läkemedel (spec. digitalis, tricykliska antidepressiva), klaffel, kardiomyopati, cor inkomp, elektrolytrubbning (spec. hypokalemi), KOL, sömnapné, pulmonell hypertension, endokrinopatier (tyreoidea, binjure eller gonader). Provocerande faktorer är ofta associerade med en ökad sympatikustonus (stress, koffein, alkohol, infektion, kokain, amfetamin etcetera).

Utredning

Görs vid tilltagande besvär vid ansträngning liksom vid frekventa VES.

Anamnes: Kardiovaskulära riskfaktorer, symtom, svimning? Comorbiditeter? Läkemedelsanamnes. Ärftlighet ffa för plötslig hjärtdöd, primär elektrisk sjukdom, kardiomyopati.

Var extra observant på ev. anamnes på kardiell synkopé eller snabb monomorf NS-VT (non-sustained VT) eller kopplade VES med efterföljande NS-VT. Vid sådana fall bör man överväga inläggning på kardiologen.

Lab: Elektrolyter, TSH, T4, NT-proBNP

12-avlednings EKG, remiss för hjärtultraljud, ≥24h Holter. Exkludera strukturell orsak, framförallt koronarsjukdom. Om låg pre-test sannolikhet för koronarsjukdom är DT kranskärl en väldigt bra metod. För eventuell vidare utredning av strukturell orsak rekommenderas remiss till kardiolog som kan ta ställning till ev MR-hjärta (ARVC = arythmogenic right ventricular cardiomyopathy, apikalt aneurysm, LVNC = left ventricular non-compaction cardiomyopathy),  och/eller PET-hjärta. Arbetsprov om anamnes talar för sympatikusutlösta VES (svarar bra på betablockerare).

Behandling

Om strukturellt normalt hjärta och mycket symtom är förstahandsvalet kateterablation vid VES från RVOT (right ventricular outflow tract) eller från de vänstra fasciklarna. VES-börda på ≥10% anses vara minsta tröskelnivån för utveckling av vänsterkammardysfunktion, med ökad risk vid VES >20%. Dessa patienter bör regelbundet följas upp gällande vänsterkammarfunktionen. Vid asymtomatisk VES-börda på >20% bör man överväga kateterablation.

Vid VES-inducerad kardiomyopati är kateterablation förstahandsvalet.

För övrigt gäller farmakologisk behandling vid symtom, med i första hand betablockerare eller icke-dihydropuridin kalciumblockerare t.ex. verapamil, diltiazem (ej vid hjärtsvikt eller kardiomyopati). Flekainid (Tambocor) har även väldigt god effekt vid frekventa VES men bör sättas in av kardiolog.

Fig. 13 Ventrikulärt extraslag (VES)

Fördjupning

2022 ESC riktlinjer för ventrikulära arytmier och plötslig hjärtdöd:
Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. (2022). 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.Eur Heart J. 2022 Oct 21;43(40):3997-4126. doi: 10.1093/eurheartj/ehac262.

Aktuella Mediciner

ß-blockerare: T Metoprolol. T Bisoprolol.

Kalciumblockerare: T. Cardizem Retard(diltiazem), T Verapamil, T. Isoptin Retard (Verapamil), T Isoptin

Antiarytmikum: T. Tambocor, T. Tambocor Retard (flekainid)