Urininkontinens hos kvinnor

Se även Urininkontinens hos äldre i kapitlet Geriatrik. Behandlingshjälpmedel vid inkontinens redogörs för i nämnda kapitel.

Definition

Urininkontinens innebär ofrivilligt urinläckage. Tillståndet är vanligt och förekomsten ökar med stigande ålder. Urininkontinens kan påverka livskvalitet, fysisk aktivitet, arbete, sömn, socialt liv och sexualitet.

Vanliga former:

• Ansträngningsinkontinens (stressinkontinens): Urinläckage vid fysisk ansträngning eller ökat buktryck, exempelvis hosta, nysning, hopp, löpning eller lyft.
• Trängningsinkontinens: Ofrivilligt urinläckage som föregås av plötslig stark urinträngning.
• Överaktiv blåsa (OAB): Plötsliga urinträngningar, vanligen tillsammans med ökad miktionsfrekvens och nokturi, med eller utan trängningsinkontinens, när annan uppenbar bakomliggande osak saknas.
• Blandinkontinens: Kombination av ansträngnings- och trängningsinkontinens.
• Överfyllnadsinkontinens/Överrinningsinkontinens: Läckage vid urinretention eller otillräcklig blåstömning
• Neurogena blåsrubbningar.
• Iatrogen inkontinens efter operationer, strålbehandling, vissa läkemedel.

Orsaker

Kontinens förutsätter ett fungerande samspel mellan urinblåsa, uretra, sfinkterfunktion, bäckenbotten och nervsystem.

Vid ansträngningsinkontinens föreligger vanligen otillräckligt stöd kring uretra och blåshals och/eller nedsatt slutningsfunktion i uretra. Graviditet och vaginal förlossning, ålder, övervikt, hereditet, prolaps samt tillstånd med långvarigt förhöjt buktryck, exempelvis kronisk hosta, är riskfaktorer.

Vid trängningsinkontinens och överaktiv blåsa är orsaken ofta multifaktoriell eller okänd. Ålder, neurologisk sjukdom, prolaps, förstoppning, övervikt, genitourinärt syndrom efter menopaus (GSM), läkemedel och andra sjukdomar kan bidra.

Urinvägsinfektion kan ge akut nytillkomna trängningar och urinläckage men ska betraktas som differentialdiagnos snarare än som orsak till kronisk överaktiv blåsa.

Neurologiska sjukdomar såsom multipel skleros, Parkinsons sjukdom, stroke, ryggmärgsskada och spinal stenos kan ge neurogen blåsfunktionsstörning. Diabetes kan bidra genom polyuri och/eller neuropati.

Läkemedel kan påverka kontinensen, exempelvis diuretika, sedativa läkemedel samt läkemedel med antikolinerg effekt som kan ge urinretention.

Kontinuerligt urinläckage kan i sällsynta fall bero på fistel eller missbildning, exempelvis efter kirurgi, strålbehandling eller svår förlossningsskada.

Symtom

Ansträngningsinkontinens är vanligaste formen av inkontinensbesvär hos kvinnor. Urinläckage i samband med ansträngning som medför hastigt ökat intraabdominellt tryck vid t ex hosta, nysning, skratt, hopp, tunga lyft, löpning etc. Patienten har vanligen inte någon föregående urinträngning.

Trängningsinkontinens: Plötsliga och svårkontrollerade urinträngningar, ofta med täta miktioner och små miktionsvolymer. Trängningsinkontinens innebär att patienten inte hinner till toaletten innan läckage uppstår. Nokturi är vanligt.

Överfyllnadsinkontinens/Överrinningsinkontinens:  Små eller större läckage i samband med ofullständig blåstömning. Patienten kan samtidigt ha svag urinstråle, startsvårigheter, behov av att krysta, känsla av ofullständig tömning eller täta miktioner.

Neurogen blåsrubbning:  urinläckage utan trängning eller stressprovokation.

Utredning

Syftet är att fastställa typ av inkontinens, besvärens omfattning och påverkan på livskvaliteten samt identifiera eventuell bakomliggande sjukdom. Primärvården har en central roll i basal utredning och initial behandling.

Allmän- och miktionsanamnes Efterfråga: debut, duration, i vilka situationer urinen läcker, eventuella blåstömningssvårigheter, användning av inkontinesskydd, vätskeintag, UVI-symtom, hematuri, smärta, obstipation, analinkontinens, gynekologisk  och obstetrisk anamnes inkl ev förlossningsskador, prolapssymtom och ev tidigare kirurgi, ev torra slemhinnor genitalt, neurologiska symtom och/el sjukdomar, diabetes, påverkan på fysisk aktivtet, socialt liv, arbete, sömn, sexualitet och livskvalitet.

Status: Urinsticka, ev urinodling.Miktions- och vätskelista, vanligen under 2-3 dygn.  Ev res.urinbestämning om pat har svårt att tömma blåsan. Gynundersökning och bukpalpation (atrofiska slemhinnor? Prolaps? Bukresistens? Bäckenbottenfunktion?) I samband med undersökningen noteras eventuell urinavgång vid hosta.

P-glukos/HbA1c vid misstanke om diabetes/polyuri. Kreatinin /eGFR.

Om nedsatt knipförmåga/bäckenbottenfunktion rekommenderas träning via fysioterapeut/uroterapeut, eventuellt via elstimulering.

Urodynamisk undersökning behövs normalt inte vid okomplicerad ansträngningsinkontinens med typiska symtom. Undersökningen kan bli aktuell vid komplicerade eller oklara fall, blåstömningssvårigheter, neurologisk sjukdom eller när resultatet kan påverka val av behandling.

Cystoskopi ingår inte i rutinutredningen av urininkontinens. Görs vid särskild urologisk indikation, exempelvis misstanke om patologisk process i urinvägarna.

Skyndsam utredning och eller remiss vid: makroskopisk hematuri, nytillkomna uttalade trängningar utan uppenbar förklaring, smärtsamma trängningar, uttalade blåstömningssvårigheter eller betydande residualurin, neurologiska symtom, kontinuerligt urinläckage med misstanke om fistel, urogenitala symtom hos patient som tidigare behandlats för malignitet i urinvägar eller genitalia.

Differentialdiagnoser

Urinvägsinfektion, Genitourinärt syndrom efter menopaus.Urinretention. Genital prolaps. Polyuri vid exempelvis diabetes eller överdrivet vätskeintag. Blåstumör eller annan urinvägstumör. Urinvägssten. Bladder pain syndrome/interstitiell cystit. Neurologisk sjukdom. Biverkan av läkemedel. Fistel vid kontinuerligt läckage.

Behandling

Behandling

Behandlingen styrs av typ av inkontinens, besvärens svårighetsgrad och paientens önskemål.

Ansträngningsinkontinens:

Om lindriga eller måttliga besvär initialt konservativ behandling: Behandla ev. övervikt, rökning, hosta, förstoppning.

Bäckenbottenträning är förstahandsbehandling ev. med hjälp av fysioterapeut/barnmorska/uroterapeut. Har god effekt om korrekt och konsekvent utförd. Effekt på symtom kan ej förväntas förrän efter ca 12 veckor med flitigt tränande. Träning rekommenderas regelbundet under minst 3–6 månader. Vid behov remiss till fysioterapeut eller annan vårdpersonal med särskild kompetens inom bäckenbottenrehabilitering. Målet är förbättrad styrka, uthållighet och förmåga att aktivera bäckenbotten inför aktiviteter som ökar buktrycket.

Östrogenbehandling lokalt i form av vaginalinlägg, vaginaltablett eller vaginalkräm till patient i klimakteriet.

Remiss till distrikts- eller inkontinenssköterska för hjälp med inkontinenshjälpmedel.

Kontinensbåge eller annat vaginalt mekaniskt stöd kan användas av vissa patienter, exempelvis inför fysisk aktivitet.

Läkemedelsbehandling har begränsad roll vid ansträngningsinkontinens. Duloxetin är godkänt för måttlig–svår ansträngningsinkontinens och kan övervägas hos utvalda patienter när kirurgisk behandling inte är önskad eller lämplig. Effekten är måttlig och biverkningar är vanliga. Utvärdera behandlingseffekten efter cirka fyra veckor.

Vid bristande behandlingseffekt eller vid mer uttalade besvär: Remiss gynekolog för ställningstagande till kirurgi. Miduretral slyngoperation, exempelvis TVT, är en etablerad kirurgisk behandling med god effekt. Patienten ska inför operation informeras om förväntad effekt, alternativa behandlingsmöjligheter och möjliga komplikationer såsom blåsskada, tömningssvårigheter, nytillkomna trängningar och smärta.

Trängningsinkontinens/Överaktiv blåsa:

Utvärdera miktionslista. Överdrivet vätskeintag?

Blåsträning:Förstahandsbehandling. Patienten tränar på att successivt förlänga intervallen mellan miktionerna och motstå trängningar med hjälp av exempelvis bäckenbottenkontraktion, avledning och avslappning. Målet sätts att kissa var 3–4:e timma. Undvik att kissa ”för säkerhets skull”.

Bäckenbottenträning.Kan kombineras med blåsträning. Evidensen är mindre tydlig än vid ansträngningsinkontinens men behandlingen kan vara värdefull, särskilt för förmågan att hämma trängningar.

Östrogenbehandling lokalt i vagina

Antikolinergikum. Antimuskarina läkemedel relaxerar detrusorn och minskar kraften i blåskontraktionen. Effekten är vanligen måttlig. Vanliga biverkningar är muntorrhet och förstoppning. Försiktighet rekommenderas hos äldre och vid hög total antikolinerg läkemedelsbelastning på grund av risk för bland annat kognitiva biverkningar.

Spasmolytika som mirabegron är alternativ utan antikolinerga biverkningar. Mirabegron är en selektiv β3-adrenoceptoragonist som förbättrar urinblåsans lagringsfunktion. Effekten är ungefär i nivå med andra läkemedel mot ÖAB. Kontrollera blodtryck; mirabegron ska inte användas vid svår okontrollerad hypertoni.

Utvärdera effekt och biverkningar efter cirka 4–8 veckor. Sätt ut läkemedlet vid otillräcklig effekt. Byte mellan preparat kan prövas vid effekt men besvärande biverkningar.

Botulinuminjektioner:  Intravesikal behandling med botulinumtoxin kan minska detrusoröveraktivitet och urinläckage. Patienten måste informeras om risk för urinretention och eventuell behov av intermittent kateterisering.

Neuromodulerande behandling kan övervägas hos selekterade patienter inom specialistvården

Blandinkontinens

Behandlingen riktas initialt mot den komponent som ger störst besvär.

Bäckenbottenmuskelträning och blåsträning kombineras. Vid samtidig GSM ges lokal östrogenbehandling.

Läkemedel mot överaktiv blåsa kan övervägas vid kvarstående besvärande trängningskomponent. När denna är behandlad kan kirurgisk behandling av kvarstående uttalad ansträngningsinkontinens övervägas.

Nokturi

Nokturi ska inte automatiskt betraktas som överaktiv blåsa. Miktionslista kan skilja mellan minskad blåskapacitet och ökad nattlig urinproduktion.

Vid nattlig polyuri behandlas bakomliggande orsaker i första hand. Desmopressin kan användas hos noggrant selekterade patienter men innebär risk för hyponatremi och kräver särskild försiktighet, framför allt hos äldre.

Behandling/atrofiska slemhinnor

För behandling av torrhet i slidan, urinvägsbesvär och inkontinens ffa av typen överaktiv blåsa/trängningsinkontinens ges i första hand lokal östrogenbehandling. Denna verkar lokalt och har försumbar systemeffekt. Estradiolalternativ är Oestring som vaginalring som byts var 3:e månad, alternativt Vagifem/Vagidonna/Vagirux i vagitorie –2 gånger per vecka. Östriolalternativ är Ovesterin, vagitorie eller kräm, applicering 2 veckor dagligen sedan 2 gånger per vecka eller kombinationen östriol+ laktobaciller (vag.tabl Gynoflor), applicering dagligen i 12 dagar, därefter 2–3 gånger per vecka. Med lägre östriolhalt finns Vaginalgel Blissel eller vagitorie Estrokad. Applicering 3 veckor dagligen sedan 2 gånger per vecka. Lokal östrogenbehandling förbättrar tillståndet på några veckor. Den fortsätter sedan så länge kvinnan upplever nytta med sin behandling – i regel livslångt.

Egenvård: Regelbunden bäckenbottenträning. Viktreduktion vid övervikt. Undvika att dricka för mycket vätska.

Vårdnivå

De flesta kvinnor med urininkontinens utreds och behandlas initialt i primärvården.

Remiss till gynekolog/urolog

Överväg remiss vid:

• oklar diagnos
• uttalade besvär trots adekvat konservativ behandling
• önskemål om kirurgisk behandling av ansträngningsinkontinens
• svår eller terapiresistent trängningsinkontinens/ÖAB
• betydande residualurin eller blåstömningssvårigheter
• uttalad genital prolaps med urinvägssymtom
• misstänkt neurologisk blåsfunktionsrubbning
• misstanke om fistel eller annan anatomisk avvikelse
• alarmsymtom eller misstanke om malignitet.

Fördjupning

Läkemedelsboken.

Patientinformation: www.doktorn.com

Aktuella Mediciner

Antikolinergikum

Oxybutynin: T Ditropan, T Oxybutynin

Tolterodin: K/T Tolterodin. Depotkapsel Tolterodin.

Solifenacin: T Vesicare. T Solifenacin

Darifenacin: T Emselex.

Fesoterin: T Toviaz, T Fesoterodin

Spasmolytikum

Mirabegron: T Betmiga.

Östrogentillskott lokalt för behandling av slemhinnebesvär

Östradiol: Vaginalinlägg Oestring. Vaginaltabl Vagifem*. Vaginaltablett Vagidonna. Vaginaltablett Vagirux.

Östriol: Vaginalgel Blissel. Vag Estrokad*. Vaginalkräm/Vag Ovesterin*.

Östriol + Lactobacillus acidophilus: vag.tabl Gynoflor

*= receptfria

Övriga

Desmopressin: T Desmopressin. Frystorkad T Minirin. T Nocutil. T Nocdurna

Duloxetin: T Duloxetin