Alkoholhepatit

Definition

Kliniskt syndrom karakteriserat av nydebuterad ikterus med eller utan andra tecken på leverdekompensation dvs. ascites och/eller encefalopati hos patienter med pågående alkoholmissbruk.

Orsak

Alkoholöverkonsumtion, oftast under flera decennier (vanligen >80g/dygn). Steatohepatit föregår alkoholhepatit. Exakta orsaken till att vissa utvecklar alkoholhepatit är okänd.

Etanol skadar levercellerna direkt men även indirekt. En ökad tarmpermeabilitet för endotoxiner leder till aktivering av Kupffercellerna (leverspecifika makrofager) som stimulerar det medfödda immunförsvaret och därmed leder till neutrofil infiltration vilket är karakteristiskt för alkoholhepatit.

Symtom

Kan vara asymtomatisk. Progressiv ikterus med feber, även vid frånvaro av infektion. Trötthet. Viktnedgång. Malnutrition. Inte ovanligt att patienter har slutat dricka alkohol dagar eller veckor innan symtomdebut. Buksmärta under höger arcus. Förvirring.

Utredning

Anamnes: Alkoholanamnes. Kvinnor tröskel >20g/d och män >40-80g/d. Kostanamnes. Infektionsanamnes. Läkemedelsanamnes. Ärftlighet för leversjukdom. Allmänna symtom som trötthet, orkeslöshet, viktnedgång. Kräkningar, blodiga. Tarmtömning.

Status: RLS, medvetande- och orienteringsgrad. Hjärta, bi- eller blåsljud. Blodtryck. Bukstatus. Leverstas, ökad venös täckning över buk, spider naevi, caput medusae, halsvenstas. Perifera ödem. Ascites. Ömhet under höger arcus. Hepatomegali. Ikterus.

Lab:
– Blodstatus – anemi, leukocytos med neutrofili vanligt, trombocytopeni kan förekomma
– Elstatus – hyponatremi inte ovanligt, akut njurskada kan förekomma
– Leverstatus (ALP, ASAT, ALAT, bilirubin, GT) – ASAT/ALAT >1,5. Bilirubin >50 µmol/L.
– Albumin, PK(INR) – mått på leverfunktion och nutritionsstatus. Lågt albumin, stegrat PK.
– Hepatitserologi för att utesluta hepatit A, B och C
– Järnstatus (S-järn, transferrinmättnad, ferritin) – för att utesluta hemokromatos. Vid kraftig inflammation stiger även ferritin.
– SR, CRP
– B-fosfatidyletanol (PEth) speglar alkoholkonsumtion senaste 4 veckorna. >0,30 µmol/L = överkonsumtion. Högst känslighet.
– S-CDT (kolhydratfattigt transferrin) speglar alkoholkonsumtionen de senaste 2-3 veckorna.

Leverbiopsi: Specialistbedömning. Sällan indicerad men kan övervägas vid svårigheter att ställa diagnosen. Ofta kontraindicerat med perkutan teknik pga koagulopati PK-INR >1,6. Transvenös biopsi kan utföras utan några risker och utförs på Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg, Akademiska sjukhuset i Uppsala och på Skånes regionsjukhus i Malmö.

Bilddiagnostik: Helst via specialist på sjukhus. DT eller ultraljud görs oftast för att utesluta annan orsak t.ex. koledokussten men också för att bedöma förekomst av levercirros då detta är prognostiskt ogynnsamt.

Vid hög misstanke om alkoholhepatit, ta kontakt med gastroenterolog eller internmedicinare och akut remiss för bedömning och för vidare handläggning.

Diagnos

Nydebuterad ikterus och typiska labfynd hos patient med signifikant alkoholanamnes. Sällan leverbiopsi.

Diagnoskriterier enligt amerikanska riktlinjer (europeiska saknas):
1. Ikterusdebut inom 8 veckor.
2. Alkoholintag >40g per dygn för kvinnor eller >60g per dygn för män i ≥6 mån, med <60 dygn abstinens innan symtomdebut av ikterus. 2. Stegrade transaminaser = ASAT >50 IU/L men både ASAT och ALAT <400 IU/L, med ASAT/ALAT-kvot >1,5. I Sverige mäts transaminaser i µkat/L. 1 µkat/L = 60 IU/L
3. Hyperbilirubinemi >3.0mg/dL vilket är cirka >50 i µmol/L vilket anges i Sverige.
4. Avsaknad av annan orsak till leversjukdom.

Differentialdiagnoser

Infektion. Autoimmun hepatit. Virushepatit (B och C). Dekompenserad levercirros utan alkoholhepatit. Läkemedelsinducerad hepatit. Hemokromatos. Koledokuskonkrement. Non-alcoholic steatohepatitis (NASH).

Behandling

Handläggs via gastroenterolog eller internmedicinare, ej via primärvård.

Alkoholstopp
Hörnstenen i behandlingen är att patienten skall sluta dricka alkohol. Viktigt med behandling mot alkoholmissbruk. Alkoholabstinens är den viktigaste faktorn som påverkar långtidsprognosen.

Nutrition
B-vitaminkomplex rekommenderas för att undvika Wernickes encefalopati. 35–40 kcal/kg kroppsvikt rekommenderas men minst >21 kcal/kg kroppsvikt. 1,2 – 1,5g protein per kg kroppsvikt hos patienter med alkoholhepatit. Oftast behov av nasogastrisk sondnäring för att nå dessa nivåer. Enteral nutrition föredras.

Behandling av komplikationer till portal hypertension
Farmakologisk sänkning av portala trycket i kombination med endoskopisk behandling är första linjens behandling. Om GI-blödningar ändå inte kan kontrolleras kan man överväga TIPSS (Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt) vilket sker på regionsjukhus.

Hepatisk encefalopati behandlas med laktulos och ev. rifaximin.

Stora mängder ascites behandlas bäst med tappningar och efterföljande albumininfusion. Höga doser diuretika undviks särskilt om patienten inte har några underbensödem då risken för hepatorenalt syndrom annars ökar.

Specifik farmakologisk behandling
Behandlingen baseras på alkoholhepatitens svårighetsgrad som uppskattas via olika riskattningsverktyg framförallt mDF (modified Maddrey discriminant function) där ≥32 poäng innebär svår alkoholhepatit vilket oftast är en indikation för initiering av kortisonbehandling. Annat verktyg är MELD (model for end-stage liver disease) vilket indikerar att >20 poäng innebär en hög risk för 90-dagars mortalitet.

GAHS (Glasgow alcoholic hepatitis score) varierar mellan 5 till 12 och man har sett att patienter med mDF ≥32 och GAHS ≥9 har en dålig prognos och har en överlevnadsvinst av behandling med kortikosteroider.

Kortisonbehandling med prednisolon 40mg dagligen eller metylprednisolon 32mg dagligen rekommenderas därför om mDF ≥32 eller GAHS ≥ 9. Kortisonbehandling minskar korttidsöverlevnaden men påverkar inte långtidsöverlevnaden.

Före start med kortisonbehandling och efter 7 dygns behandling används Lille score vilket utgår från responsen på bilirubinnivåer efter startad kortisonbehandling. Lille modellen ger poäng mellan 0 och 1 där ≥0,45 indikerar att patienten inte svarar på kortisonbehandling. Om patienten har Lille score <0,45 rekommenderas att man fortsätter med prednisolon 40mg i totalt 28 dygn innan nedtrappning. Om Lille score ≥0,45 (särskilt vid ≥0,56) rekommenderas avbrytande av kortisonbehandling och utvärdera om patienten är aktuell för tidig levertransplantation. N-acetylcysteininfusion i 5 dygn i kombination med prednisolon kan övervägas vid svår alkoholhepatit då det har visats minska 1-månads mortaliteten, minska incidens av hepatorenalt syndrom och infektioner. Behöver valideras i större studier. Samma dosering som vid paracetamolintoxikation första dygnet därefter 100mg per kg kroppsvikt per dygn.

Uppföljning
Via gastroenterolog.

Prognos
Svår alkoholhepatit (mDF ≥32 eller GAHS ≥9 eller MELD ≥20) uppskattas ha en 1-månads mortalitetsrisk på 30-50 %. Långtidsprognosen är svår att förutse men påverkas mest av huruvida patienten uppfyller alkoholabstinens samt om patienten redan har utvecklat levercirros vid insjuknandet.

Fördjupning

AASLD:s amerikanska riktlinjer från 2019:
Crabb DW, Im GY, Szabo G, Mellinger JL, Lucey MR. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020 Jan;71(1):306-333.

European Association for the Study of the Liver, EASL:s riktlinjer från 2018:
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2018 Jul;69(1):154-181. Glukokortikoider plus N-acetylcystein vid svår alkoholhepatit:
Nguyen-Khac E, Thevenot T, Piquet MA, Benferhat S, Goria O, Chatelain D, et al., Glucocorticoids plus N-acetylcysteine in severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med. 2011 Nov 10;365(19):1781-9. doi: 10.1056/NEJMoa1101214. PMID: 22070475.

Översiktsartikel om alkoholhepatit (2020):
Sehrawat TS, Liu M, Shah VH. The knowns and unknowns of treatment for alcoholic hepatitis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 May;5(5):494-506.

Aktuella mediciner

Acetylcystein: Lösning för nebulisator  200mg/ml ges iv. Blandas enl FASS.

Albumin: Inf. Albumin Baxalta, Inf. Alburex. 50g/L eller 200g/L.

Aldosteronhämmare: T. Spironolakton

Diuretika: T. Furix, T. Furosemid

Terlipressin: Inj. Glypressin

Icke-selektiv betablockerare (primärprevention esofagusvaricer): T. Propranolol

Betablockerare (vid portahypertension/esofagusvaricer): T. Carvedilol

Laxantia: Oral lösning Laktulos. Oral lösning Duphalac.

Metylprednisolon: Inf. Solu-Medrol

Prednisolon: T Prednisolon

Rifaximin: T. Xifaxan

Somatostatinanalog: Inj/inf Sandostatin. Inj. Octreotid