Fotledsdistorsion, ledbandsskador i fotleden

Definition

Fotleden har dislocerats genom till exempel snedtramp eller nedtramp i nivåskillnad som vid exempelvis trottoarkant, ofta en plantarflekterad fotled som utsätts för supinationsvåld. En distorsion på fotledens insida är ovanligt och involverar ofta pronationsvåld. En syndesmosskada (high ankle sprain) sker sällan ensamt och finns status för detta bör man misstänka samtidigt benbrott.

Orsak

Ligament som oftast skadas är ligamentum fibulotalare anterior (FTA), 2/3 av fallen. Näst vanligast är en kombination av FTA och ligamentum fibulo calcaneare (FC), ca 1/4 av fallen. Vid ett pronationsvåld kan man få skador på ligamentum deltoideum på medialsidan, liksom den främre syndesmosen. Dessa skador är ofta förenade med kapselskador och bör behandlas hos ortoped.

Riskfaktorer för distorsion är bland annat nedsatt proprioception/balans, begränsad dorsalflexion i fotleden och kvinnligt kön.

Symtom

Svullnad, ömhet och hematom kring laterala malleolen. Skada på FTA ligamentet ger smärtfokus framför fotleden och på ovansidan av foten. Skada på FC ligamentet ger smärtfokus under och dorsalt om laterala malleolen. Skada på deltoideum ligamentet ger smärtfokus just kaudalt om mediala malleolen. Belastningssmärtor. Vid svårare distorsioner ömhet över främre syndesmosen.

Status

Distinkt ömhet framför och eventuellt nedanför den laterala malleolen. Mindre ont om man trycker på malleolen bakifrån. Ökad smärta vid supination. Ev. svullnad och hematom. Vid kraftigare distorsioner kan ordentligt sänkningshematom uppträda framförallt längs laterala fotranden.

Utredning

Stabilitetsprövning, om möjligt. Bedöm hela fibula vid undersökningen; särskild observans på ev. hög fibulafraktur. Detta gäller framförallt om man har haft ett pronationsvåld. Noggrann palpation av malleolerna. Röntgen i tveksamma fall (särskilt hos växande och äldre där skelettet är svagare än ligamenten).

Är malleoler och fibula-/tibia-syndesmosen oömma och om patienten kan belasta 4 steg brukar röntgen vara negativ. (Ottawa Ankle Rule).

Det kan vara svårt att bedöma en fotledsdistorsion i akutskedet. Därför kan det vara av värde med en förnyad undersökning 4–7 dagar efter skadetillfället då svullnad och smärta avtagit något.

Differentialdiagnos

Fotledsfraktur. Hög fibulafraktur.

Behandling

I akutläget hård lindning med högläge 15–20 minuter för att undvika blödning/svullnad (linda med en helt uttänjd Dauerbinda för bästa kompression). Kylomslag i smärtlindrande syfte appliceras utanpå bindan. Det vetenskapliga stödet för RICE (vila, is, kompression, högläge) som isolerad behandling är svagt; kylbehandling har bäst effekt i kombination med tidig rörelseträning Kryckor bör användas, för att så snabbt som möjligt påbörja smärtfri belastning. Viktigt att den skadade går med ett så normalt steg som möjligt. Full belastning och tidig rörelseträning i flektion-extension stimuleras och ger en snabbare förbättring. För att undvika svullnad av foten ska ett kompressionsförband användas och man skall undvika sitta med ”hängande” ben.

En smärtande fotled efter distorsion skall tränas upp aktivt, och tidig successivt ökande belastning upp till full belastning är viktig. Koordinationsträning med bland annat balansplatta för att snabbare återfå funktion och rörlighet. Ev. NSAID/Coxib kan användas en kortare period vid behov i kombination med paracetamol för att minska smärtan och kunna öka träningen.

Vid kraftigare distorsioner är stödjande bandage med elastisk binda, tejpning eller ortos (till exempel Air-Cast®) i 10–14 dagar bra. Tejpningens funktion är i huvudsak proprioceptiv, och ger inte någon ökad stabilitet. Beroende på vilken sport, gäller tejpning ofta lång tid efter det att hen bedömts som färdigrehabiliterad, ibland upp till 3 månader.

Full rörlighet och smärtfri belastning fås oftast inom några veckor, men vissa symtom kan kvarstå i flera månader. Återgång till idrott kan ofta ske redan inom 2 veckor, men balansträning på balansplatta dagligen under 3 månader rekommenderas för idrottare för att minska risken för nya stukningar. Vid upprepade distorsioner är första behandlingen alltid träning enligt ovan med hjälp av fysioterapeut. Hjälper inte detta utan hen har kvarvarande instabilitetsbesvär skall idrottaren remittera till ortoped för bedömning av ev. ledbandsplastik. Kronisk fotledsinstabilitet med positiv draglådetest bör utredas med artroskopi och/eller MR för att diagnosticera associerade skador (osteochondrala frakturer; peroneus brevis skada). I sällsynta fall behövs operation, detta framför allt hos individer med stora krav på en stabil fotled.

Mediala skador tar längre tid till läkning än laterala. God prognos. Opereras inte vid isolerad skada.

Fördjupning

Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2018;52:956.

Patientinformation:

Doktorn.com

Aktuella Mediciner

NSAID: T Diklofenak. T Ibuprofen. T Naproxen.

Coxib: T Celecoxib,  T Etoricoxib