Artrit, icke bakteriell – reaktiv artrit, Reiters syndrom, monoartrit, polyartrit

Se även avsnittet ”Ledsvullnad, akut” i detta kapitel.

Orsak

Reaktiv artrit är en aseptisk immunologisk reaktion på infektiöst agens, t.ex. infektioner i mag-tarmkanalen, urogenitalorgan eller luftvägar. Utlösande kan vara salmonella, shigella, campylobacter, yersinia, clostridium difficile (främst efter behandling med klindamycin resp. cefalosporin), gc, klamydia, borrelia, mykoplasma, viroser (”förkylningar”), hepatit – tänk framförallt på hepatit C vid debut av polyartrit, rubella, streptokocker, TB.

Andra orsaker till icke bakteriell artrit är RA, kristallartrit/synovit, gikt, morbus Crohn, ulcerös kolit, pelvospondylit, hemokromatos (främst MCP- och fotleder), –psoriasis/psoriasisartrit. Bilateral fotledsartrit är vanligt vid nydebuterad sarkoidos (lungrtg. visar hilusadenom, ev. samtidig erytema nodosum). SLE (mild polyartrit, hudengagemang med fjärilserythem, diskoid lupus och ibland fläckvis håravfall, andra mjukdelsaffektioner som nefrit, tenovaginit, serosit). Ankyloserande spondylartrit (centrifugal utbredning av symtom, perifera asymmetriska artriter, ryggvärk pga sakroilit eller spondylit).

Monartrit: Tänk på septisk artrit, gikt, psoriasis, kristallartrit, borrelia (knäled i 90 % av fallen med borreliautlösta artriter), överbelastning, trauma.

Reiters syndrom är oftast utlöst av tarminfektion eller uroartrit.

Symtom/status

Reaktiv artrit visar artrit i stora/medelstora leder med rodnad (inte alltid), svullnad, värmeökning, vilovärk och smärta vid belastning. Reaktiva artriten uppträder 1–6 veckor efter den utlösande infektionen. Efter vissa typer av virusgenererad artrit ses symtom under 1–2 år. Patienten ofta subfebril. Artriten engagerar oftare nedre extremitet än övre; knä-fotled ofta drabbad. Ibland daktylit (svullnad av finger eller tå) och svullnad/ömhet vid senfästen som hälsena och plantaraponeuros.

Reiters syndrom: artrit, uretrit och konjunktivit.

Artrit i knäled: Tänk framförallt på borrelia (Lymeartrit – ofta migrerande), pyrofosfatartrit, reaktiv artrit.

Artrit i höftled: Tänk framförallt på reaktiv artrit.

Artrit i fotleder: Tänk framförallt på RA, sarkoidos. Bilaterala artriter. Hemokromatos (främst män).

Artrit i handleder: Tänk framförallt på RA. Bilateralt.

Artrit i MCP- leder: Tänk på RA (bilateralt). Hemokromatos.

Artrit i MTP- led 1: Tänk främst på gikt. Ibland även i mellanfot, knä-/hand-, fotled.

Artrit i axelled: Tänk på reaktiv artrit, Lymeartrit.

Artrit i armbågsled: Tänk på Lymeartrit (ofta migrerande).

Polyartriter: Tänk på RA (symmetriska artriter med duration >6 veckor i småleder; framförallt MCP-, PIP, MTP-, handleder, morgonstelhet > 30 min., ej DIP-leder), hemokromatos, psoriasisartrit (artriten kan komma innan hud-/nagelförändringarna. Främst DIP-leder samt i fötternas småleder, även daktyliter, entesiter, ryggbesvär), hepatit C, IBD.

Differentialdiagnos

Trauma (hemartros eller posttraumatisk artrit). Septisk artrit. Artros (smärtan vid begynnande artros värst vid belastning. Vid uttalad artros även vilosmärta). Artralgier vanliga hos patienter med Ehlers-Danlos syndrom (generell bindvävssjukdom med bl.a. hypermobila leder). Palindrom reumatism. Hypotyreos, akromegali, paratyroideasjukdom ger ibland generell ledvärk – kan även uppträda som Paramalignt fenomen. 

Utredning

Noggrann anamnes (tidigare infektioner? utlandsvistelse? sexualanamnes). SR och CRP som följs. Ledpunktion vid misstanke på bakteriell orsak. Odling utav punktatet och leukocyt-, glukos- och laktatundersökning. Pyrofosfat – eller uratkristaller (polarisationsmikroskop). S-Urat. Serologi (bl.a. borrelia). Odling från uretra/cervix/urin/svalg (på frågeställning klamydia eller gonorré), faecesodling (salmonella, shigella, yersinia, campylobacter?). Urinsediment. Protolys kit RA – Snabbtest!

Nydebuterad inflammatorisk reumatisk sjukdom, RA-misstanke, ankyloserande spondylit eller psoriasisartrit bör bedömas av reumatolog.

Behandling

Vid behov NSAID/Coxib – obs! ulcusrisken vid framför allt högre åldrar. Reaktiva artriter läker i regel inom någon månad upp till ett halvår. Antibiotika är i normalfallet inte meningsfullt. I svårare fall per oralt kortison eller intraartikulär kortisoninjektion, efter att bakteriell artrit uteslutits. Fysioterapeutisk behandling.

Vid ankyloserande spondylartrit kan det vid otillräcklig effekt av NSAID/Coxib vara aktuellt med behandling med TNF-hämmare efter remiss till reumatolog. Vid psoriasisartrit med otillräcklig effekt av NSAID/Coxib kan det vara aktuellt med metotrexat eller TNF- hämmare.

Aktuella Mediciner

NSAID: T Diklofenak. T Ibuprofen. T Naproxen. K Orudis Retard. Gel Orudis. Gel Siduro. Gel Voltaren.

Coxib: T Celecoxib, T Etoricoxib