Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester - direkt till din inkorg!

Praktisk Medicin 2022

Köp PM boken Praktisk Medicin på Bokus.

Beställ här

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt på Bokus.

Beställ här

Claudicatio intermittens. Perifer cirkulationsinsufficiens. Vadkramp.
”Fönstertittarsjukan”. Benartärsjukdom. Perifer arteriell kärlsjukdom.

ICD-10: I73.9

Kort sammanfattning av behandlingsavsnittet:

Diagnos vid ABI ≤0,9. Tåtryck vid >1,3 (falskt högt)

Farmakologisk basbehandling med statin + ASA.

Vb hypertonimedicinering med ACE-hämmare alt ARB.

Metabol optimering (BT <140/90, LDL < 1,8, normalt blodglukos, normalt Hb).

Symtomliknande sjd utesluts ex.v. spinal stenos, lumbago/ischias, DVT, anemi, artros i höft/knä, vaskulit, kompartementsyndrom. Uteslut kritisk ischemi.

Akut remiss till kärlkirurg vid kritisk ischemi. Remiss vid invalidiserande symtom eller/och vilosmärta eller/och ischemiskt sår.

Egenvård: Rökstopp! Intensiv regelbunden gångträning. ”Gå tills ögonen blöder och ytterligare 10 meter”. Rymliga skor. Fotvård.

Definition

Perifer arteriell sjukdom (PAD) innebär en cirkulationsstörning av den arteriella försörjningen av framför allt de nedre extremiteterna.

Benartärsjukdom när ABI (= ankel/armindex) ≤0,9 (sensitivitet 95%, specificitet 100% för minst 50% stenos).

Claudicatio intermittens = ischemisk smärta som uppkommer vid fysisk ansträngning och upphör i vila. Kritisk ischemi: kronisk ischemisk vilosmärta > 2 veckor på bas av objektivt verifierad arteriell ocklusiv sjd.

Orsaker

Kronisk PAD orsakas till 95% av ateroskleros. Aterosklerosen vid benartärsjukdom är ofta generaliserad. Oftast hos rökare och diabetiker. Cirka 5% av PAD fallen orsakas av vaskulit, trauma eller genetiska orsaker, och kan ge symtom som vid claudicatio intermittens. Akut PAD orsakas oftast av trauma eller embolisering från hjärta eller andra artärer.

Differentialdiagnos

Spinal stenos (förvärras vanligen vid stående/gående i nedförsbacke). Tar lång tid innan smärtan försvinner vid vila). DVT med venös claudicatio (tryck/spänning i benanamnes eller klinik på DVT). Lumbago-ischias (skarp, stickande smärta i såväl rörelse som vila; framför allt längs benets fram- eller baksida). Lägesrelaterad smärta). Artros i höft/knä (ger även smärta i stående). Anemi. Myofasciellt syndrom med utstrålning från främst m piriformis resp. m gluteus minimus. Kroniskt kompartementsyndrom (värken avtar långsamt i vila, vanligast hos muskulösa personer). Vaskulit.

Symtom

Klassisk bild med tilltagande smärta i vadmuskeln vid fysisk ansträngning som till slut tvingar patienten att stanna och vila. Ibland värk glutealt/höfter/fötter. Ej sällan kan patienten efter vila återuppta fysisk aktivitet och ha en längre gångsträcka. Ibland muskelsvaghet; ”benen orkar inte”. Ibland mer ospecifika symtom som svaghet/domning/kramp i ben. Bilden kan också vara vilosmärta (främst nattetid) med ischemiska hudnekroser. Ofta asymtomatisk (sjukdomen beroende av patientens aktivitetsnivå). Diabetiker uppvisar ofta endast lite värk, p.g.a. neuropati. Förträngning i arteria femoralis superficialis eller poplitea ger symtom i vad, förträngning i arteria femoralis communis ger symtom i lår, förträngningar i a iliaca ger symtom från höft/klinkor, förträngning mera proximalt kan ge smärtor upp i ryggen.

Utredning

Anamnes (gångsträcka i meter, lokalisation av värken, ev vilovärk, rökning? Anamnes på hjärt- kärlsjd? Cerebrovaskulär sjukdom? Diabetes? Kronisk njursvikt?).

Status:
Perifert kärlstatus med palpation av fot-/popliteapulsar. Även palpation/auskultation av bukaorta, iliaca- och femoraliskärl. Perifer blodtrycksmätning i båda armarna inkl ankelbrakialindex (ABI = Systoliskt ankeltryck/Systoliskt armtryck).

ABI ≤ 0,9 tyder på generell ateroskleros, <0,6 innebär höjd risk för letal händelse betr. hjärta-kärl, < 0,5 (ankeltryck < 50–70 mm Hg, tåtryck < 30mm Hg) tyder på allvarlig ischemi i fot. Tåtrycksmätning bör utföras någon gång på alla patienter med diabetes då de har en ökad risk för PAD oavsett ABI-värde. Notera ev. blekhet och perifer kyla i fot (särskilt med benet i högläge – efterföljd av hyperemi i lågläge med pat. sittande [Ratschows test]), förekomst av behåring, nagelstatus och ev förekomst av sår. Notera venfyllnad. Palpabla ankelpulsar liksom behåring på tå utesluter kritisk ischemi. Frikostigt med EKG som skulle kunna tyda på underliggande hjärtsjukdom.

Perifer blodtrycksmätning: Använd vanlig blodtrycksmanschett applicerad över ankeln. I stället för stetoskop användes doppler (låt dopplersensorn bada i gel över a. dorsalis pedis och a tibialis posterior – tryck inte mot huden). Mät det systoliska trycket i foten jämfört med systoliska i armen. Det högsta av uppmätta tryck i foten användes för indexberäkningen. Hos diabetiker användes framför allt tåtryck på grund av stela kärl där ABI ger för högt värde. Gräns för ischemi vid tåtryck är 40–50 mmHg systoliskt.

Om ABI är mer än 0,9, och klinisk misstanke kvarstår, kan man göra arbetsbelastad ABI-mätning; dvs man mäter i vila och efter gång 3,2km/h i 12% uppåtlut (notera avstånd och tid). ABI-minskning 20% eller mer konfirmerar PAD. Kan göras på avdelning för klinisk fysiologi.

Lab: Hb, EVF, TPK, P-Glukos, HbA1c, lipidstatus, S-Krea, urinsticka, alb/krea kvot. Vid oklar diagnos eller för att utreda utbredning av aterosklerotiska förändringar remitteras för Duplexundersökning. Förträngning i aortabifurkationen kan via ultraljud ses av van röntgenolog. MR- eller DT-angiografi utförs av kärlkirurg inför planerad revaskularisering.

Diagnos

ABI värde     PAD-grad
>1,3               Falskt högt värde. Misstänk kalcifiering och utför tåtrycksmätning.
>0,9               Normalt
0,75 – 0,9      Mild PAD
0,5 – 0.75      Måttlig PAD
<0,5               Uttalad PAD

Tåtryck: Mindre än 30 mmHg tyder på kritisk ischemi

Tå-brakial index mindre än 0,7 tyder på PAD, men gränsvärdet är inte lika validerat som ABI ≤0,9

Behandling

Många studier visar att denna patientgrupp är underbehandlad! Målet med behandling är att hämma fortsatt utveckling av PAD, minska risken för kardio- och cerebrovaskulära händelser, minska risken för perifera arteriella händelser (inkl i ett aneurysm), minska smärta, ökad mobilitet och livskvalitet.

Livsstilsförändringar:
– Rökstopp om aktiv rökare
– Gångträning, fysioterapeut! – efter förmåga (helst 30–60 min 3 ggr/vecka så att smärtgränsen vid claudicatio uppnås).
– Kostförändring, t.ex. medelhavskost; minskat intag av rött kött, ökat intag av fibrer, grönsaker, frukt, minimera processat kött, ät fet fisk 2-3ggr i veckan.
– Dietist.
– Motivera viktnedgång om fetma.

Behandla riskfaktorer:
– Hypertoni: Mål <140/ <90. Förstahandsval: ACE-hämmare eller ARB. Kalciumblockerare. Blodtryckssänkning kan inte ske vid risk för kritisk ischemi – först efter operation.

Hyperlipidemi: Mål LDL <1,8 eller minskning med ≥50% om initiala LDL är 1,8 – 3,5 mmol/L. Alla ska ha statin oavsett LDL-nivå eftersom den minskar risken för generell kärlsjukdom och minskar mortalitet för hjärtkärlhändelse. Statin är förstahandsval (atorvastatin eller rosuvastatin). Tillägg ezetimib 10mg. PCSK9-hämmare evolocumab (Repatha) och alirocumab (Praluent) har visats ha effekt och kan övervägas (förskrivning endast från kardiolog, internmedicinare eller endokrinolog).

– Antitrombotikum: Alla ska ha ASA 75mg, 1 x 1 tills vidare. Klopidogrel 75mg, 1×1 om ASA ej tolereras. Hos högriskpatienter och med uttalad PAD kan man överväga ASA i kombination med lågdos Xarelto 2,5mg, 1 x 2.

Symtomlindring:
Cilostazol 100mg x 2 (fosfodiesterashämmare) har visats öka gångdistans och lindra smärta vid upp till 6-månaders behandling. Behandling bör avslutas om ingen symtomförbättring ses efter 3 månader. Vanliga biverkningar är huvudvärk respektive diarré som orsakas av vasodilation. Kontraindicerad vid hjärtsvikt, instabil angina, hjärtinfarkt eller koronarintervention inom 6 mån samt vid allvarlig takyarytmi. Ökad risk för blödning i kombination med dubbeltrombocythämning. Verkar inte minska risken för död.

Naftidrofuryl, som är en serotoninhämmare, leder också till vasodilation men finns ej registrerat i Sverige.

Remiss till kärlkirurg vid claudicatio om kvarstående invalidiserande symtom trots behandling eller vid ställning kring revaskularisering. Pat med benartärsjukdom löper flerfaldigt ökad risk för stroke och hjärtinfarkt.

Se avsnittet Prevention vid hjärt-kärlsjukdom.

Vid kritisk ischemi (vilosmärta med eller utan sår) ska patienten omgående remitteras till kärlkirurg för ställningstagande till revaskularisering. Rökstopp!

Lågläge av extremitet. Avlasta det ischemiska området, rymliga skor! Lokalbehandling av nekroser, sköts ”torrt”. Nekrotiskt material klipps bort. (Se avsnittet Arteriella bensår i kapitlet Hudsjukdomar). Lätta på blodtrycksmediciner (betablockerare undviks primärt) vid kritisk ischemi och starta ej hypertonibehandling i detta läge. Behandla smärtan. morfinanalgetika kan krävas.

Fördjupning

Frank U, Nikol S, Belch J et al., ESVM Guideline on peripheral arterial disease. Vasa. 2019 Sep;48(Suppl 102):1-79. doi: 10.1024/0301-1526/a000834. PMID: 31789115.

Aboyans V, Ricco JB, Bartelink et al., 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases. Eur Heart J. 2018 Mar 1;39(9):763-816. doi: 10.1093/eurheartj/ehx095. PMID: 28886620.

Schwartz GG, Steg PG, Szarek et al., Peripheral Artery Disease and Venous Thromboembolic Events After Acute Coronary Syndrome: Role of Lipoprotein(a) and Modification by Alirocumab: Prespecified Analysis of the ODYSSEY OUTCOMES Randomized Clinical Trial. Circulation. 2020 May 19;141(20):1608-1617

19;141(20):1608-1617

FYSS: www.fyss.se

Aktuella Mediciner

ACE-hämmare: T Enalapril. T Ramipril.

Angiotensin-receptorblockerare (ARB): T Candesartan. T Losartan. T Valsartan.

ASA: T Trombyl.

Kalciumblockerare: T. Felodipin, T. Amlodipin, T. Lerkanidipin

Cilostazol: T Cilostazol. T Pletal.

Ezetimib: T. Ezetimib

Klopidogrel: T Clopidogrel. T Grepid.

PCSK9-hämmare: Inj. evolocumab (Repatha), Inj. alirocumab (Praluent)

Rivaroxaban: T. Xarelto 2,5mg.

Statin: T Rosuvastatin. T Atorvastatin.

Författare:  
Se redaktion
Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester
- direkt till din inkorg!

Cystic fibrosis

Hur fastställer du diagnosen cystisk fibros?

6 frågor som testar dina kunskaper om cystisk fibros.

Till utbildningen

Cystic fibrosis

Diabeteskirurgi

Hur bra koll har du
på diabeteskirurgi?

5 frågor som testar dina kunskaper om diabeteskirurgi.

Till utbildningen

Diabeteskirurgi

Axial Spondylartrit

Testa dina
kunskaper kring
axial spondylartrit

4 frågor som testar dina kunskaper om axial spondylartrit. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Axial Spondylartrit

Eosinofil astma

Hur bra koll har du
på eosinofil astma?

7 frågor som testar dina kunskaper om eosinofil astma. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Eosinofil astma

Antibiotika

Lär dig mer om infektioner & antibiotika?

6 frågor som testar dina kunskaper kring infektioner och antibiotikaval. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Antibiotika

PAH

Koll på pulmonell arteriell hypertension (PAH)?

7 frågor som testar dina kunskaper om Pulmonell arteriell hypertension (PAH). Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

PAH

vuxna

Vad kan du om okontrollerad astma hos vuxna?

7 frågor som testar dina kunskaper om okontrollerad astma hos vuxna. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

vuxna

Tillämpas

När kan diabeteskirurgi tillämpas?

9 frågor som testar dina kunskaper om diabeteskirurgi. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Tillämpas

allergi

Vad kan du om
allergi och astma?

7 frågor som testar dina kunskaper om allergi och astma. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

allergi

Celiaki

Vad kan du om celiaki?

7 frågor som testar dina kunskaper om celiaki. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Celiaki

Psoriasis

Vad kan du om psoriasis?

7 frågor som testar dina kunskaper om mild till måttlig psoriasis. Se hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Psoriasis