Nyhetsbrev

Titel

Praktisk Medicin 2018

Köp böckerna PM Praktisk Medicin del 1 & 2 direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

Claudicatio intermittens. Perifer cirkulationsinsufficiens. Vadkramp.
”Fönstertittarsjukan”. Benartärsjukdom. Perifer arteriell kärlsjukdom.

ICD-10: I73.9

Kort Sammanfattning av behandlingsavsnittet:

Farmakologisk basbehandling med statin + ASA.

Vb hypertonimedicinering med ACE-hämmare alt ARB.

Metabol optimering (BT < 140/90, LDL < 1,8, normalt blodglukos, normalt Hb).

Symtomliknande sjkd utesluts ex.v. spinal stenos, lumbago/ischias, DVT, anemi, artros höft/knä, vaskulit, kompartementsyndrom. Uteslut kritisk ischemi.

Akut remiss kärlkirurg vid kritisk ischemi. Remiss vid invalidiserande symtom eller/och vilosmärta eller/och ischemiskt sår.

Egenvård: Rökstopp! Intensiv regelbunden gångträning. .Ibland: ”Gå tills ögonen blöder och ytterligare 10 meter”.Rymliga skor. Fotvård.

 

Definition

Benartärsjukdom när ABI (= ankel/armindex) < 0,9. Claudicatio intermittens = ischemisk smärta som uppkommer vid fysisk ansträngning och upphör i vila. Kritisk ischemi: kronisk ischemisk vilosmärta > 2 veckor på bas av obj. verifierad arteriell ocklusiv sjkd.

Orsaker

Arterioskleros med kärlförträngningar. Arteriosklerosen vid benartär-sjukdom är ofta generaliserad. Oftast hos rökare och diabetiker. Vaskulit kan ge symtom som vid claudicatio intermittens.

Differentialdiagnos

Spinal stenos (förvärras vanligen vid stående/gående i nedförsbacke). Tar lång tid innan smärtan försvinner vid vila). DVT med venös claudicatio (tryck/spänning i benanamnes eller klinik på DVT). Lumbago-ischias (skarp, stickande smärta i såväl rörelse som vila; ffa längs benets fram- eller baksida). Lägesrelaterad smärta). Artros i höft/knä (ger även smärta i stående). Anemi. Myofasciellt syndrom med utstrålning från ffa Mm Piriformis resp. Gluteus minimus. Kroniskt kompartementsyndrom (värken avtar långsamt i vila, vanligast hos muskulösa personer). Vaskulit.

Symtom

Klassisk bild med tilltagande smärta i vadmuskeln vid fysisk ansträngning som till slut tvingar patienten att stanna och vila. Ibland värk glutealt/höfter/fötter. Ej sällan kan patienten efter vila återuppta fysisk aktivitet och ha en längre gångsträcka. Ibland muskelsvaghet; ”benen orkar inte”. Ibland mer ospecifika symtom som svaghet/domning/kramp i ben. Bilden kan också vara vilosmärta (ffa nattetid) med ischemiska hudnekroser. Ofta asymtomatisk (sjukdomen beroende av pat’s aktivitetsnivå). Diabetiker uppvisar ofta endast lite värk, p.g.a. neuropati. Förträngning i arteria femoralis superficialis eller poplitea ger symtom i vad, förträngning i arteria femoralis communis ger symtom i lår, förträngningar i a iliaca ger symtom från höft/klinkor, förträngning mera proximalt kan ge smärtor upp i ryggen.

Utredning

Anamnes (gångsträcka i meter, lokalisation av värken, ev vilovärk, rökning? anamnes på hjärt- kärlsjkd?). Perifert kärlstatus med palpation av fot-/popliteapulsar. Även palpation/auskultation av bukaorta, iliaca- och femoraliskärl. Perifer blodtrycksmätning inkl ankelbrakialindex (ABI = Systoliskt ankeltryck/Systoliskt armtryck). ABI normalt 0,9–1,3. ABI < 0,9 tyder på allvarlig generell åderförkalkningssjukdom, < 0,6 innebär höjd risk för letal händelse betr. hjärta-kärl, < 0,5 (ankeltryck < 50–70 mm Hg, tåtryck < 30–50 mm Hg) tyder på allvarlig ischemi i fot. Hos diabetiker samt vid värden > 1,3 (p.g.a. icke-komprimerbara kärl) bör tåtrycksmätning utföras – remiss klin fys. Notera ev. blekhet och perifer kyla i fot (särskilt med benet i högläge – efterföljd av hyperemi i lågläge med pat. sittande [Ratschows test]), förekomst av behåring, nagelstatus och ev förekomst av sår. Notera venfyllnad. Palpabla ankelpulsar liksom behåring på tå utesluter kritisk ischemi.

Perifer blodtrycksmätning: Använd vanlig blodtrycksmanchett applicerad över ankeln. I stället för stetoskop användes doppler (låt dopplersensorn bada i gel över A. Dorsalis Pedis och A. Tibialis Posterior – tryck inte mot huden). Mät det systoliska trycket i foten jämfört med systoliska i armen. Det högsta av uppmätta tryck i foten användes för indexberäkningen. Hos diabetiker användes ffa tåtryck p.g.a. stela kärl där ABI ger för högt värde. Gräns för ischemi vid tåtryck är 40–50 mm systoliskt. Lab: BT, Hb, EVF, TPK, P-Glu, HbA1c, lipidstatus, S-Krea. EKG. Vid oklar diagnos eller för att utreda utbredning av arteriosklerotiska förändringar remitteras för Duplexundersökning. Förträngning i aortabifurkationen kan via ultraljud ses av van röntgenolog. MR- eller DT-angiografi utförs av kärlkirurg inför planerad revaskualisering.

Behandling

Gångträning – efter förmåga (helst 30–60 min 3 ggr/vecka så att smärtgränsen vid claudicatio uppnås) samt omgående rökstopp. Sedvanlig riskfaktorsanering (arteriosklerosen vid benartärsjukdom är oftast generaliserad); Metabol optimering med lipidsänkning LDL < 2,5 mmol/l, optimerad blodtrycks- och diabetesbehandling. ASA 75–160 mg dagl. (eller klopidogrel 75 mg dagl då ASA ej tolereras) till pat med symtomgivande sjukdom. Statin ges till alla (oavsett lipidnivå) – förebygger utvecklande av den generella kärlsjukdom patienten har. Blodtryckssänkning med mål < 140/90 mmHg. Blodtryckssänkning kan inte ske vid risk för kritisk ischemi – först efter operation. Behandling sker via ACE-hämmare eller angiotensin-receptorblockerare (ARB) som kan ha skyddande effekt. Remiss till kärlkirurg vid claudicatio om kvarstående invalidiserande symtom. Pat med benartärsjukdom löper flerfaldigt ökad risk för stroke och hjärtinfarkt.

Cilostazol kan ev provas; har visats öka gångförmågan något – användes tillsammans med gångträning/riskfaktorsanering. Risk för hjärtbiverkningar varför observation på kontraindikationer enl FASS, bl.a. vid antikoagulantia/ASA/klopidogrel, angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt m.fl.

Se avsnittet Prevention vid hjärt-kärlsjukdom.

Vid kritisk ischemi (vilosmärta med eller utan sår) ska patienten omgående remitteras till kärlkirurg för ställningstagande till revaskularisering. Rökstopp!

Lågläge av extremitet. Avlasta det ischemiska området, rymliga skor! Lokalbehandling av nekroser, sköts ”torrt”. Nekrotiskt material klipps bort. (Se avsnittet Arteriella bensår i kapitlet Hudsjukdomar). Lätta på blodtrycksmediciner (betablockerare undviks primärt) vid kritisk ischemi och starta ej hypertonibehandling i detta läge. Behandla smärtan; morfinanalgetika kan krävas.

Fördjupning

Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation. www.lakemedelsverket.se

FYSS: www.fyss.se

Prövningar är på gång med NOAK, ex. Xarelto.

Aktuella Mediciner

ACE-hämmare: T Enalapril. T Ramipril.

Angiotensin-receptorblockerare (ARB): T Candesartan. T Losartan. T Valsartan.

ASA: T Trombyl.

Cilostazol: T Cilostazol. T Pletal.

Klopidogrel: T Clopidogrel. T Grepid.

Statin: T Simvastatin. T Atorvastatin.

Uppdaterad: oktober 2018
Författare:
Se redaktion

Läs mer om NET (Endokrina tumörer) på MedHub

Kronisk migrän är en diagnos som ofta missas!

Vill din mottagning kunna behandla / ta emot återbesök/påfyllnad för botulinumtoxin-injektioner?

Vi hjälper er att komma i gång. Gäller även primärvården.

Läs mer

Vill du ha PMs nyhetsbrev?

En till två gånger i månaden får du information om nya och uppdaterade behandlingsöversikter samt kunskapstester.

E-postadress
Titel








NEJ TACK