Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester - direkt till din inkorg!

Praktisk Medicin 2022

Köp PM boken Praktisk Medicin på Bokus.

Beställ här

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt på Bokus.

Beställ här

Prevention vid hjärtkärlsjukdom. Preventiv kardiologi. Riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom.

Kort sammanfattning av förebyggande behandling:

Europeiska Guidelines föreslår (www.heartscore.org):

*  Ingen exponering för rökning; vare sig aktiv eller passiv.

*  Mer växtbaserad kost (lågt intag av mättade fetter. Fokus på fullkorn, grönsaker, frukt, fisk 1-2ggr i veckan, fleromättade fetter. Minimera intag av kött. speciellt processat. Minimera sötade drycker inkl juice).

*  Fysisk aktivitet 150-300min/vecka av måttlig intensitet eller 175-150min/vecka av mer intensiv aktivitet.

*  Kroppsvikt BMI 20–25 kg/m2.

*  Blodtryck: <140/90 mm Hg.

*  Lipider: Mål för S-LDL (viktigare än totalkolesterol) enl. Score skattningsskala:

*  Diabetes mellitus: HbA1 C: <53 mmol/l. BT < 140/80.

*  Cirka 90 % av alla hjärtinfarkter kan förebyggas

Definition

Preventiv kardiologi syftar till att förhindra respektive att återinsjukna i hjärt-kärlsjukdom. Principen är kartläggning och riktade åtgärder mot modifierbara riskfaktorer samt att identifiera individer med ökad risk där intervention är särskilt viktig, såväl ur individens som samhällets synpunkt.

Primärprevention innebär kartläggning av riskfaktorer hos hjärtfriska individer. Information och rådgivning med syfte att minska risken för att utveckla hjärtkärlsjukdom.

Sekundärprevention avser insatser för att förhindra progress eller återinsjuknande av redan befintlig sjukdom.

Utredning

Riskfaktorer för hjärt-/kärlsjukdom är framför allt hypertoni (där högt pulstryck är mycket stark prediktor för kardiell sjukdom; starkare än blodtrycksnivåerna i sig), perifer artärsjukdom (en av de starkaste prognostiska faktorerna för död i kardiovaskulär sjd), dyslipidemi, rökning (även passiv rökning under decennier), låg fysisk aktivitet (samma riskökning som vid rökning, höjt blodtryck, höjda lipider! Den fysiskt aktive lever 6–9 år längre. Fysisk aktivitet bromsar åldersbetingad kognitiv nedsättning. Mkt stillasittande påtaglig riskfaktor), glukosintolerans/diabetes, höjd hjärtfrekvens (> 70 i frekvens, såväl kausal riskfaktor som bra prediktor för både total- och kardiovaskulär mortalitet bland patienter med koronar hjärtsjukdom. Hög vilopuls innebär ökad risk för utveckling av såväl diabetes som övervikt), vänsterkammarhypertrofi, övervikt (särskilt bukfetma; hög midja/stusskvot. Måttlig övervikt <BMI 35 har ej kunnat kopplas till ökad hjärt-/kärlsjd/dödlighet. Sådan koppling finns vid fetma > BMI 35. Optimal BMI är 20-25. Låg- kolhydratkost (LCHF) kopplad till ökad dödlighet. Njurpåverkan (mikroproteinuri självständig riskfaktor – dubblar risken för hjärtinfarkt och total mortalitet, associerad med såväl perifer arteriell sjukdom som cerebrovaskulär sjkd/stroke). Depression är en oberoende riskfaktor för kranskärlssjukdom. Snusning (ökar ej risken för hjärtinfarkt men ökar risken att dö när man får sin infarkt; sannolikt p.g.a. ökad arytmirisk).Psykosocial stress (riskökning för hjärtinfarkt i nivå med höjt blodtryck respektive rökning; stressfaktorer i familj och arbete, skift-/nattarbete, trafikbuller under lång tid, social isolering, låg social klass, emotionella reaktioner som ilska och depression, ständig ängslan över framtiden), utmattningssyndrom. Lågt intag av frukt/grönsaker, inget intag av alkohol (alkohol är dock låg skyddsfaktor). Snarkning med sömnapné, inflammation i kroppen (bidrar till aterioskleros; höjt CRP är en riskfaktor men ej kausal sådan), buller (ökar risk för hypertoni och hjärt-kärlsjukdom), dieselavgaser (speciellt vid samtidigt höjda lipider). Alla NSAID har visat höjd hjärt-/kärldödlighet. Framförallt diklofenak är kontraindicerat vid etablerad hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, perifer arteriell sjukdom liksom vid cerebrovaskulär sjukdom. NSAID används endast efter noggrant övervägande till patienter med betydande riskfaktorer för kardiovaskulär händelse (ex.v. hypertoni, hyperlipidemi, diabetes mellitus, rökning).

Riskfaktorerna potentierar varandra. Rökning och lipidrubbning förklarar cirka 2/3 av hjärtinfarkterna.

90% av alla hjärtinfarkter kan förklaras av kända, modifierbara riskfaktorer!

Opåverkbara riskfaktorer är ålder och manligt kön. Ärftligheten medieras av de ovan nämnda riskfaktorerna.

Skyddsfaktorer är bland annat regelbunden fysisk aktivitet, ett gott socialt nätverk, högt intag av frukt/grönsaker och låg till måttlig användning av alkohol. Ur folkhälsoperspektiv spelar socioekonomiska förhållanden långt större roll än parametrar gällande kolesterol, blodtryck m.fl.

Riskanalys för den enskilde att insjukna i hjärt-kärlsjukdom finns via
www.escardio.org eller www.heartscore.org

En lättillgänglig riskanalys med sju frågor har presenterats av svenska forskare:

  1. Är du icke-rökare?
  2. Dricker du mellan ett glas i månaden och tre glas/dag av alkohol? (öl/vin/4 cl sprit).
  3. Tränar du så att du blir svettig en gång i veckan eller oftare (minst 30 min.)?
  4. Äter du processat kött (korv, bacon, sylta) som huvudrätt mer sällan än en gång i veckan?
  5. Äter du fisk varje vecka?
  6. Äter du grönsaker varje dag?
  7. Äter du frukt varje dag?

0–2  ”Ja” definieras som osund livsstil.

4–5  ”Ja” visade individer med halverad risk att dö i förtid.

6–7  ”Ja” visade individer med mkt låg risk för hjärt-/kärlsjd.

Ref: Läkartidningen nr 12, 2013, Axel C. Carlsson/Per Wendell, Karolinska sjukhuset.

Behandling

Europeiska riktlinjer fokuserar på givna parametrar utvisande individens totalrisk i fyra olika nivåer för hjärt-kärlsjd. Nivån ”Mycket hög risk” motsvaras av begreppet ”Sekundärprevention” enl svenska riktlinjer.

Svenska riktlinjer fokuserar av tradition på Primärprevention resp. Sekundärprevention med en övergripande bedömning av den enskilde patientens förutsättningar. ”Sekundärprevention” motsvaras av begreppet ”Mycket hög risk” enl. Europeiska riktlinjer.

Från Läkemedelsverket kom 2014 ut “Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjuk-dom med läkemedel – behandlingsrekommendation”. www.lakemedelsverket.se Riskvärdering utförs via SCORE-algoritmen – www.heartscore.org/se eller för diabetiker via www.escardio.org/guidelines

Rek. åtgärder om 10-årsrisken för hjärt-kärlsjd. ≥ 5–10 % enl. skattningsskala. Parametrar är ålder, kön, rökning, systoliskt blodtryck och totalkolesterol. Antihypertensiva farmaka, statin resp. farmaka mot diabetes används vb. för att nå angivna målvärden. Statin till i princip alla diabetiker.

Skattningsskala: www.escardio.org/guidelines alt www.heartscore.org/se.

Svenska riktlinjer:

* Primärprevention: All behandling ges efter individens hela (risk) profil i stället för baserad på enskilda laboratorieparametrar.

  1. Rökstopp: Minskar blodproppstendens och kolesterolinlagring i kärlväggen samt minskar insulinresistensen.

Mål: Totalt rökstopp.

  1. Ökad fysisk aktivitet: Minskar kroppsvikt, sänker blodtryck, förbättrar lipidprofil och ökar insulinkänslighet. Undvik långvarigt stillasittande.

Mål: Raska promenader, jogging, cykling minst 150-300min/vecka eller intensiv träning 75-150min/vecka. Vid kontorsarbete eller annat långvarigt stillasittande gäller korta avbrott med ”bensträckare”. Ackumulerad tid av fysisk aktivitet i perioder om <10min är associerat med bättre utfall inklusive mortalitet. Styrketräning som tillägg till aerob träning leder till lägre risk för kardiovaskulär sjukdom och lägre generell mortalitet. Styrketräning rekommenderas minst 2 gånger i veckan.

  1. Kostomläggning: Sänker kroppsvikt, förbättrar lipidprofil och blodsocker.

Mål: fettintag, använd ”rätt fett” (= fleromättade fettsyror). Mättade fettsyror bör stå för <10 % av energiintaget. Transfetter undviks helt. Använd långsamma kolhydrater. Saltintag <5 g/dag. Frukt 2–3 ggr dag, >200 g/dag. Grönsaker 2–3 ggr dagligen, >200 g. – Fisk, helst fet 1-2 gånger i veckan.. Alkoholrestriktion max≤ 10 glas/dag betr. män (≤100g/vecka). Minimera intag av kött, framför allt processat. Minimera intag av socker, framför allt sötade drycker till max 10% av energiintag. 30g osaltade nötter per dag.

Ät mer av: grönsaker, bönor, rotfrukter, frukt, bär, fiberrikt mörkt bröd, råris, fisk, magert kött.

Ät mindre av: fet ost, grädde, hårda matfetter, feta charkuteriprodukter, socker, kaffebröd, chips, godis, processat kött

Ät på regelbundna tider 3–4 ggr/dag och undvik stora måltider. Många gånger krävs hjälp av dietist.

Kortfattat: Ät en mer växtbaserad kost som till exempel medelhavskost eller liknande.

  1. Viktreduktion: Sänker blodtryck och blodsocker samt minskar insulinresistens.

Tidiga arteriosklerotiska förändringar kan återgå. Kunskapsläget något ovisst om det är övervikten i sig eller till denna kopplade parametrar (dålig kondition, höjt BT, avvikande metabolt läge) som är riskfaktor(er).

Mål: BMI 20- 25. Midjemått> 88 cm (kvinnor) resp.> 102 cm (män) innebär mycket ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Viktstabilitet hos medelålders måttligt överviktiga associerat med minskad risk för hjärt-/kärlhändelse.

  1. Insatser för att minska psykosocial stress, exempelvis skift-/nattarbete.

Åtgärd 1–5 är ur hälsoekonomiskt perspektiv att föredra framför farmakologisk behandling hos individer med låg risk för hjärt-kärlsjukdom och är livsstilsråd som alla borde iaktta.

Farmakologisk behandling övervägs vid kvarstående förhöjda värden hos i övrigt friska personer utan andra riskfaktorer om:

Blodtryck <140/90 (140/85 för diabetiker – de med makroalbuminuri 130/80).

(Se avsnittet Hypertoni i detta kapitel). Omedelbar farmakologisk behandling utan att invänta effekt av icke-farmakologiska åtgärder om BT ≥ 180/110 mm Hg. Behandling av hypertoni minskar risk för stroke, demens och risk för död i hjärt-kärlsjukdom.

fP-Glukos> 7,0 resp. HbA1c > 53 mmol/mol (se avsnittet Diabetes i kapitlet Endokrina sjukdomar). Sockernivåerna är en kontinuerlig riskfaktor för hjärtinfarkt. Ju lägre desto bättre. Höjning av HbA1c med 10 mmol/mol medför 20 % riskökning för hjärtinfarkt. Statin till i princip alla diabetiker.

Isolerat höjda lipider S-Kol ≥ 8 och/eller LDL ≥ 6. (I svenska riktlinjen övervägs farmaka vid LDL ≥ 4,9 mmol/l).

LDL: <1,8 mmol/l eller minskning av utgångsvärdet med> 50 % för de med mkt hög risk (risk enl. SCORE > 10 %, ischemisk kardiell sjd, genomgången hjärtinfarkt, genomgången ischemisk stroke, perifer arteriosklerotisk sjkd., karotisplack på ultraljud, diabetes mellitus såväl typ 2 som typ 1 med ytterligare riskfaktor och/eller annan följdsjukdom som exempelvis mikroalbuminuri eller kronisk njursjkd med GFR < 30 ml/min).

<2,5 mmol/l för de med hög risk (risk enl. SCORE ≥ 5 %–<10 %, måttlig njurfunktionsnedsättning med GFR 30–60 ml/min., diabetes mellitus av båda typerna utan andra riskfaktorer, hög enskild riskparameter, exempelvis familjär hyperlipidemi eller kraftigt förhöjt blodtryck).

Kolesterol mellan 5 och 8 mmol/l hos friska medelålders individer mkt vanligt i primärvården och skall inte behandlas farmakologiskt. Åtgärden heter kost och motion. En farmakologisk sänkning av S-Kolesterol/LDL som ligger över rekommenderade nivåer (S-Kol mellan 5–8 och/eller LDL 3–6) innebär för i övrigt friska individer ger något lägre risk för kardiovaskulära händelser men är inte samhällsekonomiskt motiverad. Individen har dock nytta av att ha sitt LDL så lågt det går så länge som möjligt; ju lägre desto bättre!

ASA till personer utan riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom rekommenderas ej som prevention.

* Sekundärprevention: Åtgärder aktuella för individer med manifest hjärtkärlsjukdom som angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, perifer artärsjukdom, stroke, TIA samt såväl typ 1- som typ 2-diabetes.

Åtgärd 1–4 enligt primärprevention ovan ska gälla hos alla. Vid sekundärprevention spelar farmakologisk behandling större roll och här finns också god dokumentation om positiva effekter av sådan behandling. All behandling sker efter värdering av individens hela (risk) profil i stället för baserad på enskilda laboratorieparametrar.

Specifika mål är:

* Total-S-Kolesterol samt Triglycerider:  Se avsnittet Hyperlipidemi i detta kapitel.

* Sänkt blodtryck till ≤ 140/90 (<140/80 betr. diabetiker) där lägre värden saknar evidens. Hos diabetiker med makroalbuminuri ≤ 130/80 mm Hg. Se avsnittet Hypertoni i detta kapitel. ACE-hämmare har skyddande effekt.

* HbA1c ≤ 42 mmol/mol/5,0 % (vid diabetes typ 2), ≤ 52 mmol/mol/6 % (diabetes typ 1). Ju lägre sockernivåer desto mindre risk för kärlsjukdom. Vid mikroalbuminuri ska ACE-hämmare eller Angiotensin-receptorblockerare (ARB) ges oavsett blodtryck. Se avsnittet Diabetes i kapitlet Endokrina sjukdomar.

* Trombosprofylax. ASA eller Klopidogrel till alla med ischemisk hjärtsjukdom, genomgången stroke/TIA eller perifer artärsjukdom.Antikoagulantia vid kardiell genes till TIA/stroke. Vid ASA-överkänslighet kan Klopidogrel ges. Vid förmaksflimmer med riskfaktorer som ökar risken för stroke skall antikoagulantia ges i form av Warfarin el. NOAK. Beslutsstöd enligt skattningsskalan CHA2DS2-Vasc; se avsnittet Antikoagulatiabehandling i kap. Blodsjukdomar.

* Kranskärlssjukdom kräver livslång regelbunden träning. Denna skall omfatta såväl konditionsträning som styrke- och uthållighetsträning. Motionsträning (raska promenader, jogging, cykling, simning, motionsgymnastik, skidåkning etc) 150-300min per/vecka. Viktigt med kostomläggning.

* Perifer kärlsjukdom behandlas med motion, rökstopp, blodtrycks-, socker- och lipidreglering. ASA eller klopidogrel till patient med symtomgivande sjukdom. Statin liksom ACE-hämmare eller Angiotensin-receptorblockerare (ARB) förebygger progress av sjukdomen.

Fördjupning

2021 ESC riktlinjer för kardiovaskulär prevention i klinisk praxis.
Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM et al., 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337.

Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation. www.lakemedelsverket.se

Riskvärdering för pat med känd hjärtkärlsjukdom finns på
www.escardio.org/guidelines. www.heartscore.org/se.

Patientinformation: www.1177.se

Aktuella Mediciner

ACE-hämmare: T Enalapril. T Ramipril.

Angiotensin-receptorblockerare: T Candesartan. T Irbesartan. T Losartan.

T Valsartan.

Angiotensin-receptorblockerare + tiazid: T Candesartan-Hydroklortiazid.

T Losartan-Hydroklortiazid. T. Valsartan/Hydrochlorothiazide.

ASA: T Trombyl.

Antikoagulantia: Warfarin, NOAK: T Eliquis, T Lixiana, T Pradaxa, T Xarelto.

Betablockerare: T Bisoprolol. T Metoprolol.

Klopidogrel: T Clopidoprel. T Grepid.

Kolesterolabsorptionshämmare: T. Ezetrol

Statin: T Rosuvastatin. T Atorvastatin.

Statin + Kolesterolabsorptionshämmare: T Inegy. T Atozet

PCSK-9 hämmare.Alirokumab (Inj Praluent ). Evolokumab  (Inj Repatha)

siRNAInj. Leqvio (inklisiran).

Omega-3-fettsyra: Ikosapenetyl : K Vazkepa

Författare:  
Se redaktion
Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester
- direkt till din inkorg!

Cystic fibrosis

Hur fastställer du diagnosen cystisk fibros?

6 frågor som testar dina kunskaper om cystisk fibros.

Till utbildningen

Cystic fibrosis

Diabeteskirurgi

Hur bra koll har du
på diabeteskirurgi?

5 frågor som testar dina kunskaper om diabeteskirurgi.

Till utbildningen

Diabeteskirurgi

Axial Spondylartrit

Testa dina
kunskaper kring
axial spondylartrit

4 frågor som testar dina kunskaper om axial spondylartrit. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Axial Spondylartrit

Eosinofil astma

Hur bra koll har du
på eosinofil astma?

7 frågor som testar dina kunskaper om eosinofil astma. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Eosinofil astma

Antibiotika

Lär dig mer om infektioner & antibiotika?

6 frågor som testar dina kunskaper kring infektioner och antibiotikaval. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Antibiotika

PAH

Koll på pulmonell arteriell hypertension (PAH)?

7 frågor som testar dina kunskaper om Pulmonell arteriell hypertension (PAH). Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

PAH

vuxna

Vad kan du om okontrollerad astma hos vuxna?

7 frågor som testar dina kunskaper om okontrollerad astma hos vuxna. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

vuxna

Tillämpas

När kan diabeteskirurgi tillämpas?

9 frågor som testar dina kunskaper om diabeteskirurgi. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Tillämpas

allergi

Vad kan du om
allergi och astma?

7 frågor som testar dina kunskaper om allergi och astma. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

allergi

Celiaki

Vad kan du om celiaki?

7 frågor som testar dina kunskaper om celiaki. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Celiaki

Psoriasis

Vad kan du om psoriasis?

7 frågor som testar dina kunskaper om mild till måttlig psoriasis. Se hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Psoriasis