Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester - direkt till din inkorg!

Praktisk Medicin 2022

Köp PM boken Praktisk Medicin på Bokus.

Beställ här

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt på Bokus.

Beställ här

Diabetes typ-1

ICD-10: E10, (E10.9 Diabetes mellitus typ 1, utan komplikationer)

Kort sammanfattning av behandlingsavsnittet:

*   Remiss specialistmottagning.

*   Insulinbehandling med basal-bolus-regim

*   Måltids-/direktverkande insulin initialt 2–6 E x 3 (vid huvudmåltider). Gradvis dosökning

*   Långverkande basinsulin med startdos 6–12 E x1

Definition

Hyperglykemi till följd av bristande insulinproduktion. Typ 1-diabetes kan uppträda i alla åldrar!

Orsak

Successivt minskande insulinproduktion troligen p.g.a. autoimmunt angrepp på betacellerna.

Symtom

Symtom som ska leda till misstanke att typ 1 föreligger:

  • Diabetesdebut med allmänpåverkan, kort duration med trötthet, törst, viktnedgång (ofrivillig), ökade urinmängder, dimsyn.
  • Känd diabetes med ofrivillig viktnedgång i samband med successivt högre blodsockernivåer trots att patienten aktivt försöker korrigera detta genom minskat födointag och ökad motion. Observera att patienten initialt kan ha bra behandlingseffekt av kostomläggning, motion, metformin och SU-preparat men efter 1–2 år få problem med stigande blodsocker, sjunkande vikt.
  • Patient som utvecklar ketoacidos skall starkt misstänkas ha typ 1. Ketoacidos kan dock saknas vid långsamt utvecklande sjukdom.
  • Insulinbehandlade typ 2-diabetiker med små insulindoser, svängande blodsocker och frekventa hypoglykemier.

Differentialdiagnos

Diabetes mellitus typ 2. MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young). Pankreasinsufficiens (genomgångna pankreatiter, pankreastumör m.m.). Hypertyreos. Malign sjukdom med katabolism.

Utredning

Typ-1 är i första hand en klinisk diagnos. Vid misstanke kan man kontrollera Ö-cells-antikroppar (anti-GAD och eventuellt IA2A eller ZnT8-ak). Ca 80 % har antikroppar. C-peptid har begränsad differentialdiagnostisk betydelse och kan inte användas i akutskedet för att fastställa diabetestyp.

Diabetes typ-1 är associerad med andra autoimmuna sjukdomar som autoimmun tyreoidit, atrofisk gastrit med perniciös anemi, celiaki.

Behandling

Allmänt: Intensiv insulinbehandling är viktig eftersom den minskar risken för hjärt-kärlsjukdom samt för skador i näthinna, njurar och nerver. En sådan behandlingsregim medför ökad risk för hypoglykemi och viktuppgång och ställer stora krav på såväl patientens som sjukvårdens engagemang.

Behandling av typ 1 bör skötas av ett diabetesteam med vana och intresse av typ 1-diabetes. Insulinbehandlingen ställer stora krav på patientutbildning och bygger till stor del på patientens egenvård: Blodsockermätning initialt flera ggr per dag, regelbundet kosthåll med kunskap om kolhydratinnehåll i olika maträtter och flexibel insulindosering utifrån blodsockermätning, matintag, motion, träning, stress m.m. Patienten får ALDRIG sluta ta insulin och bör vara väl förtrogen med tecken på en uppseglande ketoacidos.

I övrigt gäller samma riktlinjer för blodtrycks- och lipidbehandling, screening och behandling av komplikationer som för typ 2. Man bör sträva efter ett HbA1c <52 mmol/mol för att på sikt undvika komplikationer. I praktiken klarar de flesta inte att nå detta mål utan svängande blodsocker och ”känningar”. Individuella mål ställs upp tillsammans med patienten – vad som i praktiken är möjligt att nå med bibehållen livskvalitet.

Insulin: Typ-1 är en ren insulinbristsjukdom och behandlingen går ut på att med subkutana insulininjektioner eller insulinpump efterlikna en frisk bukspottkörtel med hjälp av basinsulin och måltidsinsulin. Insulinbehovet är oftast mellan 0,5–1 E/kg kroppsvikt och dygn, doser> 1 E/kg kroppsvikt talar för insulinresistens. Enstaka patienter är mycket insulinkänsliga och behöver endast 1–2 E till en måltid. Ungdomar i puberteten, gravida och patienter med leversteatos till följd av övervikt eller alkoholöverkonsumtion kan å andra sidan behöva upp till 2–3 E/kg kroppsvikt och dygn.

Man bör äta en allsidig kost och äta vid ungefär samma tider varje dag och undvika måltider som enbart innehåller snabba kolhydrater. Ett reducerat kolhydratintag kan möjliggöra att dosera högre andel av dygnsbehovet av insulinet som basinsulin vilket oftast gör blodsockret jämnare.

Som basal-insulin används i praktiken nästan alltid långverkande insulinanalog. Långverkande insulinanalog doseras en gång per dygn. (Lantus, Abasaglar – effekt ca 24 tim, Toujeo – effekt upp till 36 tim, Tresiba har effekt som varar mer än 42 timmar. Levemir har något kortare duration och bör doseras två ggr per dygn).

Måltidsdosen i form av direktverkande måltidsinsulin styrs utifrån kolhydratinnehåll i måltiden och kan behöva anpassa beroende på aktuellt blodsocker, fysisk aktivitet m.m.

Patienter som inte kan uppnå sina blodsockermål p.g.a. frekventa hypoglykemier och svängande blodsocker kan vara i behov av insulinpump.

I praktiken erbjuds nu de flesta patienter med typ 1 diabetes möjlighet att mäta subkutant blodsocker med FGM (Flash Glucose Monitoring, Freestyle Libre) eller (CGM = Continous Glucose Monitoring). Patienten har en ständigt aktuell uppgift om blodsockernivån. Möjlighet finns att ställa in larm för låga- eller höga värden. Värdena anges med fördröjning ca 15 min jämfört med kapillär glukosnivå, eftersom mätning gör subkutant. Systemet är till stor hjälp för att uppnå så bra blodsockernivå som möjligt. Systemet sänker i praktiken HbA1c med ca 12 mmol/mol.

Initiera och titrera insulinbehandling: Inneliggande eller polikliniskt. Börja alltid försiktigt. Ha stor respekt för insulinkänningar som är både obehagliga och farliga. Patienten måste långsamt skapa en trygghet rörande behandlingen och känna kontroll över sjukdomen och inte tvärtom. Att omgående drabbas av en allvarlig känning kan leda till att man aldrig vågar ligga lågt i blodsocker.

Föreslå aktiv sjukskrivning 1–3 veckor. Denna period är viktig för patienten för att kunna fokusera på sin behandling och nå nya rutiner. Där krävs lugn och ro hemma med regelbundenhet avseende mat och insulindoser liksom egenmätningar av blodsocker. Detta innan återgång i arbete med alla krav detta innebär. Det handlar dessutom om en form av krisbearbetning.

Lär ut blodsockermätning, informera om symtom och åtgärder vid hypoglykemi och lär ut injektionsteknik. Instruera patienten att mäta blodsocker före och 1½ timme efter varje måltid samt till natten.

Starta med direktverkande måltidsinsulin 2–4 E till varje huvudmål, oftast 3 ggr per dag. Öka dosen med ett par enheter var tredje dag med högst 2–4 mmol/l per dosökning.

Kombinera med långverkande insulinanalog en gång per dygn (eller medellångverkande basinsulin s.k. NPH-insulin till natten); 6 E. Öka med 4 E var tredje dag till fastevärdet på morgonen är ca 8–10 mmol/l. Om man vid behandling med medellångverkande NPH-insulin tenderar att ha höga värden på kvällarna och/eller nattliga känningar eller svängande sockervärden kan man byta NPH-insulinet till lång- eller ultralångverkande insulinanalog. Vare sig basinsulinet är medellångverkande eller långverkande bör det tas samma tid på dygnet var dag och inte justeras annat än planlagt.

Be pat. skriva ned kost samt dryckintag och notera effekt avseende P-Glukos.

Täta besök/telefonkontakter med sjuksköterska. Viktigt att uppnå balans mellan basinsulin och måltidsinsulin. Strävan efter att basdosen utgör 40–50 % av det dagliga insulinintaget. Det är lätt hänt att måltidsdoserna ökas mest.

Justeringsdoser: Direktverkande insulin skall tas direkt i anslutning till måltiden. Dosens storlek beror på vad man skall äta (mängden kolhydratinnehåll eller dos enligt erfarenhet) och i viss mån vad man ska göra efter maten (fysisk ansträngning). Om högt blodsocker före måltiden kan man öka med några enheter. Alla patienter bör ha en uppfattning om hur stor en justeringsdos är: oftast sänker 1 E direktverkande insulin blodsockret mellan 2–4 mmol/L på två timmar. Vid frekvent behov av justeringsdos utöver måltidsdosen kan man öka basinsulinet.

Kraftigt svängande glukosnivå med omväxlande hypo- och hyperglykemi kan bero på för stora eller för frekventa korrigeringsdoser.

Kostråd: Kostråden vid typ 1-diabetes är annorlunda än vid typ 2. Oftast rör det sig om patienter som är i en svältfas och som gått ner i vikt i samband med debut av sjukdomen. Kostråden är inte ämnade att i första hand minska kaloriintag eller att minska fett-, protein- eller kolhydratintag. I korthet går de ut på att informera om en allsidig och nyttig kost där andelen snabba kolhydrater ska minimeras (socker, mjölk, vitt bröd mm). Patienten behöver också information om vad som är kolhydratrika livsmedel som höjer blodsockret och kräver högre insulindoser.

Många patienter använder sig av kolhydraträkning. Detta innebär uppskattning av hur många gram kolhydrater man har på tallriken och dosval utifrån detta. Andra lär sig genom ”trial and error” där erfarenheten säger vilken insulindos aktuella maträtten kräver. Kaffe (minst två koppar/dag) anses vara förenligt med minskad risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom. Det finns ofta indikation att förskriva Glukagonspruta till de patienter som tar insulin flera gånger per dag.

Riskberäkning: NDR’s riskkalkylator https://www.ndr.nu/IFrameRisk/

www.dtu.ox.ac.uk/riskengine

Fördjupning

Dagens diabetes www.dagensdiabetes.se
Nationella diabetesregistret: www.ndr.nu
www.fyss.se

Patientinformation:

www.doktorn.com

Svenska diabetesförbundet: www.diabetes.se

Aktuella Mediciner

Direktverkande måltidsinsulin (= Kortverkande insulinanaloger)

Inj. Apidra.

Inj. Fiasp.

Inj. Humalog.

Inj Insulin aspart Sanofi

Inj. Insulin lispro Sanofi

Inj. NovoRapid.

Kortverkande insulin (insulin humant)

Inj. Actrapid.

Inj. Humulin Regular.

Inj. Insuman Rapid.

Medellångverkande insulin (s.k. NPH-insulin)

Inj. Humulin NPH.

Inj. Insulatard.

Inj. Insuman Basal.

Långverkande insulin

Inj. Abasaglar.

Inj. Lantus.

Inj. Levemir.

Inj. Toujeo.

Ultralångverkande insulin 

Insulin degludek: Inj. Tresiba.

Kombinationspreparat, Mix-insulin

Inj. Humalog Mix.

Inj. Insuman Comb.

Inj. NovoMix.

Glukagon

Inj. Glukagon.

Näspulver Baqsimi

 

Hjälpmedel

Olika landsting har upphandlat olika produkter, och kan ha olika förskrivningssystem.

Förbrukningsprodukter: se www.apoteket.se/vard-foretag/ klicka på
Sortimentlistor och sedan SiL OnlineInsulinpennor

Injektionskanyler

Analysmaterial för blod

Analysmaterial för urin

Blodprovtagare

Lancetter

Insulinpumpar med tillbehör

För dig som patient
Läs mer om Diabetes typ-1 på doktorn.com (öppnas i nytt fönster)
Författare:  
Se redaktion
Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester
- direkt till din inkorg!

Cystic fibrosis

Hur fastställer du diagnosen cystisk fibros?

6 frågor som testar dina kunskaper om cystisk fibros.

Till utbildningen

Cystic fibrosis

Diabeteskirurgi

Hur bra koll har du
på diabeteskirurgi?

5 frågor som testar dina kunskaper om diabeteskirurgi.

Till utbildningen

Diabeteskirurgi

Axial Spondylartrit

Testa dina
kunskaper kring
axial spondylartrit

4 frågor som testar dina kunskaper om axial spondylartrit. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Axial Spondylartrit

Eosinofil astma

Hur bra koll har du
på eosinofil astma?

7 frågor som testar dina kunskaper om eosinofil astma. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Eosinofil astma

Antibiotika

Lär dig mer om infektioner & antibiotika?

6 frågor som testar dina kunskaper kring infektioner och antibiotikaval. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Antibiotika

PAH

Koll på pulmonell arteriell hypertension (PAH)?

7 frågor som testar dina kunskaper om Pulmonell arteriell hypertension (PAH). Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

PAH

vuxna

Vad kan du om okontrollerad astma hos vuxna?

7 frågor som testar dina kunskaper om okontrollerad astma hos vuxna. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

vuxna

Tillämpas

När kan diabeteskirurgi tillämpas?

9 frågor som testar dina kunskaper om diabeteskirurgi. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Tillämpas

allergi

Vad kan du om
allergi och astma?

7 frågor som testar dina kunskaper om allergi och astma. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

allergi

Celiaki

Vad kan du om celiaki?

7 frågor som testar dina kunskaper om celiaki. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Celiaki

Psoriasis

Vad kan du om psoriasis?

7 frågor som testar dina kunskaper om mild till måttlig psoriasis. Se hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Psoriasis