Diabetes typ 2 – behandlingsprinciper

Orsak

Orsaken till typ 2 diabetes är multifaktoriell. Vanligtvis har patienten insulinresistens som ställer ökade krav på ökad insulinfrisättning. När bukspottkörteln inte klarar att matcha behovet av ökad insulinfrisättning stiger glukosnivån och diabetes mellitus uppstår. Genetisk predisposition i kombination med miljöfaktorer banar väg för sjukdomen. De viktigaste miljöfaktorerna är övervikt/fetma samt minskad fysisk aktivitet. Olika läkemedel kan också påverka insulinkänslighet och insulinfrisättning.

Behandling

Målsättning är att eliminera eller minska symtom av avvikande glukosnivå, att minska risken för diabeteskomplikationer på sikt samt hjälpa patienten att må bra i nuläget trots diabetessjukdom. Behandlingen innefattar utbildning, anpassning av levnadsvanor samt läkemedelsbehandling.

Fyra centrala komponenter i behandlingen är:

–          Glukoskontroll

–          Kardiovaskulär riskbehandling

–          Viktbehandling

–          Förebyggande av organskador/diabeteskomplikationer

Målnivåer: Individuella mål rekommenderas.

Generella mål:

Glukos:         HbA1c < 52 mmol/mol.

Lägre målnivå (<48 mmol/mol) bör övervägas vid nydiagnostiserad diabetes, ung ålder samt i frånvaro av hjärtkärlsjukdom

Högre målnivå (< 60 – 70 mmol/mol) kan övervägas vid annan svår sjukdom, begränsad förväntad livslängd, svår hjärt-kärlsjukdom etc

fP-glukos      < 6 mmol/L; postprandiella glukosnivåer < 8 mmol/L

Blodtryck:     < 140/85

< 130 mm Hg för yngre personer, vid förhöjd kardiovaskulär risk eller vid albuminuri

Lipider:         S-Kolesterol < 4,5 mmol/L.

LDL-kolesterol < 2,5 mmol/L (< 1,8 mmol/L vid hög kardiovaskulär risk)

Rökstopp

Använd gärna NDR:s riskkalkylator

Icke-farmakologisk behandling

Viktnedgång/viktstabilitet: Överviktsbehandling har en central roll i diabetesbehandlingen. Detta lyfts fram i riktlinjer från ADA/EASD 2022. Där anges att viktnedgång 5-10% medför metabol förbättring. Viktnedgång på 10-15% eller mer kan ha en sjukdomsmodifierande effekt och leda till remission av diabetes.

Kost:

Nutritionsbehandling är en integrerad del av diabetesbehandlingen och kan signifikant sänka HbA1c samt förebygga eller fördröja diabeteskomplikationer. Viktiga aspekter av kostbehandlingen är kostens kvalitet och energirestriktion. Det finns ingen specifik kostsammansättning som är optimal för varje enskild person med diabetes. I stället bör man uppmuntra kostsammansättning innehållande livsmedel med påvisade hälsovinster och minimera intaget av mindre hälsosamma livsmedel.

Medelhavskost och lågkolhydratkost har visat större förbättring av HbA1c jämfört med andra kostsammansättningar.

Slutsatser från SBU:s rapport 2022:

• Det finns ett samband mellan att äta medelhavskost och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak (måttlig tillförlitlighet).
• Det finns ett samband mellan att äta en större andel fibrer eller baljväxter och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak (måttlig tillförlitlighet). Det kan även finnas ett samband mellan att äta en större andel nötter och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak (låg tillförlitlighet) samt lägre risk att insjukna i hjärt- och kärlsjukdom (låg tillförlitlighet).
• Det finns ett samband mellan att dricka mer kaffe och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak och lägre risk att dö i förtid i kranskärlssjukdom (måttlig tillförlitlighet) samt möjligen en lägre risk att dö i förtid i hjärt- och kärlsjukdom (låg tillförlitlighet).
• Det råder generell brist på studier med lång uppföljningstid som jämför inverkan av olika slags kostråd på överlevnad, diabeteskomplikationer, diabetesremission, livskvalitet och biverkningar. Tillförlitligheten av befintliga resultat är dessutom mycket låg för de flesta koster, kostbehandlingar, livsmedel och näringsämnen som har utvärderats. Effekter på hälsa och relaterade mått kan i dessa fall inte bedömas.
• Det kan finnas ett samband mellan att äta en större andel mättat fett och högre risk för att dö i förtid av hjärt- och kärlsjukdom (låg tillförlitlighet). Det kan även finnas ett samband mellan att äta en större andel enkelomättat fett och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak (låg tillförlitlighet).
• En behandling med en initial period av kraftigt minskat energiintag med hjälp av lågenergipulver (VLED) med efterföljande övergång till mat för viktstabilitet jämfört med vanlig kostbehandling har gynnsamma effekter på livskvalitet (enligt EQ-5D), långtidsblodsocker (HbA1c) och vikt upp till 12 månader (måttlig tillförlitlighet). Vidare kan metoder där VLED ingår ha gynnsamma effekter på diabetesremission och midjeomfång upp till 12 månader (låg tillförlitlighet) och långtidsblodsocker (HbA1c) upp till 24 månader (låg tillförlitlighet).

Om möjligt bör behandlingen ske i samråd med en dietist och anpassas lämpligen utifrån individens nuvarande situation och därifrån görs förändringar i kosten.

Fysisk aktivitet:

Generell rekommendation är 150 min/vecka av konditionsträning med måttlig intensitet  alt 75 min/vecka med hög intensitet. En kombination av aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet ger bäst effekt. Träning minst varannan dag rekommenderas. Regelbunden fysisk aktivitet ger förutom en förbättrad insulinkänslighet även minskad risk för förtida död i hjärt-kärlsjukdom. Undvik långvarigt stillasittande; gör korta avbrott med ”bensträckare” vid kontorsarbete.

Glukossänkande läkemedelsbehandling

Som regel startas läkemedelsbehandling direkt vid diagnos oavsett glukosnivå.

Om patienten har nedsatt njurfunktion/albuminuri eller hjärtsvikt: Starta i första hand med SGLT-2-hämmare och i andra hand med GLP-1-receptoragonist.

Om patienten har aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom: Starta i första hand med GLP-1-receptoragonist med bevisad kardiovaskulär riskreduktion (Victoza, Trulicity, Ozempic) och i andra hand med SGLT-2-hämmare.

Övriga: Starta med metformin.

Man kan även överväga att starta med två olika glukossänkande läkemedel samtidigt för exempelvis patienter med uttalad hyperglykemi (HbA1c >70 mmol/mol) eller ung ålder.

Vid kvarstående HbA1c över målnivå ges tillägg av metformin om patienten inte redan har detta preparat. Om patienten redan står på metformin rekommenderas tillägg av GLP-1-receptoragonist och/eller SGLT-2-hämmare. Övriga preparat som kan användas är framför allt DPP4-hämmare, SU-preparat och insulin. I guidelines från EASD/ADA 2022 lyfts särskilt fram betydelsen av och vinsterna med behandling med GLP-1-receptoragonister och SGLT-2-hämmare.

Kombinationer: I princip kan alla glukossänkande läkemedel kombineras, med följande undantag eller försiktighet:

• Att kombinera GLP-1 receptoragonister och DPP4-hämmare är olämpligt. Eftersom båda grupperna verkar på GLP-1-systemet ska man inte förvänta sig nämnvärd ytterligare effekt av kombinationen
• SU och meglitinider har i princip samma verkningsmekanism
• Insulinbehandling kan kombineras med SU-preparat, men med ökad vaksamhet avseende hypoglykemi

Patient med viktnedgång och samtidigt försämrad glukoskontroll: Kan vara tecken på insulinbrist (typ 1 eller pankreassjukdom). Dessa patienter behöver insulin.

DIABETESPREPARAT:

Se Fass för respektive preparat för specifik information villkor avseende indikation och förmån.

Metformin (Metformin/Glucophage): Metformin ger minskad insulinresistens och hämmad glukosproduktion i levern. Ingen hypoglykemirisk i monoterapi. Viktneutralt. Viss risk för B12-brist. Linjärt dos-responsförhållande. Startdos 500 mg/dag till måltid. Öka dosen med 1 tabl per vecka till måldos 1000 mg två ggr dagligen

Dos max 1000 mg/dygn vid nedsatt njurfunktion med eGFR 30–44 ml/min och sätts ut vid eGFR <30. Ökad risk för laktacidos vid njursvikt samt vid leversvikt, alkoholism. För äldre personer med låg vikt överväg i stället insulin.

Inkretinbaserad terapi:

Inkretiner är glukosreglerande hormoner som frisätts från tarmen som fysiologiskt svar på intag av föda. En av inkretinhormonerna är glukagon-lik peptid-1(GLP-1). Stimulerar insulinfrisättningen vid hyperglykemi, hämmar glukagonfrisättning, ger långsammare magsäckstömning och minskat födointag. Patienter med diabetes typ 2 har nedsatt inkretineffekt. Hypoglykemirisken med dessa preparat är försumbar, eftersom de endast stimulerar till glukosberoende insulinfrisättning. Behandlingen ges i första hand som injektionsbehandling med GLP-1 receptoragonister. Alternativt används tablettbehandling med DPP-4 hämmare, som hämmar nedbrytningen av endogent GLP-1. DPP-4 hämmare har dock svagare effekt på glukossänkning och har inte visat vinster vad gäller kardiovaskulär risk eller viktnedgång. GLP-1 receptoragonist kombineras inte med DPP-4 hämmare, eftersom de har gemensamma verkningsmekanismer.

GLP-1 receptoragonister:

Bydureon/Trulicity/Lyxumia/Victoza/Ozempic/Rybelsus: Ges som injektion subkutant (undantag Rybelsus). I den här gruppen utmärker sig Trulicity, Victoza och Ozempid eftersom de i studier visat minskad kardiovaskulär risk. Viktminskning ses ofta som en positiv bieffekt av GLP-1 receptoragonister.

Bydureon (exenatid). Långverkande GLP 1-analog med dosering en gång/vecka. Ska inte användas vid nedsatt njurfunktion med eGFR <30 ml/min.

Ozempic (semaglutid). S.c injektion en gång i veckan. Ingen dosjustering vid nedsatt njurfunktion, men rekommenderas inte vid terminal njursjukdom.

Rybelsus (semaglutid): Tablettbehandling en gång per dag. Ska tas på tom mage med lite vatten (upp till 120 ml), därefter vänta minst 30 minuter innan man äter, dricker eller tar andra läkemedel. Ingen dosjustering vid nedsatt njurfunktion, men rekommenderas inte vid terminal njursjukdom.

Trulicity (dulaglutid). Långverkande GLP-1 analog med dosering en gång/vecka. Ingen dosjustering vid nedsatt njurfunktion, men rekommenderas inte vid terminal njursjukdom. Kan doseras upp till 4,5 mg/vecka för förbättrad glukosnivå.

Victoza (liraglutid). Ges subkutant en gång dagligen när som helst på dygnet men vid ungefär samma tidpunkt varje dag, oberoende av måltider. Ingen dosjustering vid nedsatt njurfunktion, men rekommenderas inte vid terminal njursjukdom.

Xultophy Kombinationspreparat liraglutid och långverkande insulinanalog degludek. Kan vara ett attraktivt alternativt för vissa patienter bland annat eftersom det är kostnadsfritt för patienten (insulin). Ges en gång dagligen vid valfri tidpunkt (samma tid varje dag).

DPP-4 hämmare:

Galvus/Januvia/Sitagliptin/Xelevia/Onglyza/Trajenta: ges peroralt 1 eller 2 gånger per dag. Viktneutralt, ger inte hypoglykemi. Kan ges vid njursvikt med dosanpassning. Trajenta behöver dock inte dosreduceras. Samtliga preparat finns i fast kombination med metformin.

Galvus (vildagliptin): Doseras 50 mg morgon och kväll vid normal njurfunktion och vid nedsatt njurfunktion med eGFR  ≥  50 ml/min. Vid måttlig till gravt nedsatt njurfunktion eller terminal njursjukdom är dosen 50 mg x 1. Ska inte användas till patienter med nedsatt leverfunktion.

Januvia (sitagliptin): Doseras 1 ggr dagligen (100 mg). Vid måttligt nedsatt njurfunktion (eGFR <45 ml/min–  ≥  30 ml/min) används dosen 50 mg dagligen och vid kraftigt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <30 ml/min) eller kronisk njursjukdom som kräver hemodialys eller peritonealdialys är dosen av Januvia 25 mg en gång dagligen. Januvia kan ges utan hänsyn till tidpunkten för dialys.

Onglyza (saxagliptin): Doseras 5 mg x 1. Vid måttligt till svårt nedsatt njurfunktion 2,5 mg dagl.

Trajenta (linagliptin): Doseras 5 mg x 1. Behöver inte dosjusteras vid nedsatt njurfunktion.

SGLT2-hämning (Forxiga/Invokana/Jardiance): SGLT2-hämmare minskar återabsorptionen av glukos i njurarna vilket leder en sänkning av P-Glukos. Orsakar vanligtvis inte hypoglykemi. Sänker även blodtrycket och ger viktnedgång. Studier har visat njurskyddande effekt och kardiovaskulär riskreduktion vid hjärtsvikt. Vanlig biverkan är urogenital svampinfektion. SGLT2-hämmare tycks öka risken för normoglykemisk ketoacidos. Dessa läkemedel ska därför inte användas vid typ 1 diabetes eller andra tillstånd med insulinbrist. Informera patienten att pausa behandlingen i risksituationer exempelvis akut sjukdom med fasta/svält eller buksmärta/illamående. Försiktighet bör iakttas för patienter känsliga för volymförluster, hypotoni, samt äldre. Den glukossänkande effekten avtar vid försämrad njurfunktion, men preparaten kan användas trots detta för renoprotektion.

En SGLT2-hämmare (canagliflozin) har i två randomiserade studier varit associerad med ökad risk för amputation på nedre extremiteten framför allt på tå- eller metatarsalnivå. Andra randomiserade studier på SGLT2-hämmare har inte påvisat någon riskökning. Det råder viss osäkerhet på hur detta ska tolkas. SGLT2-hämmare bör därför användas med viss försiktighet vid risk för fotamputation (svår neuropati, fotdeformitet, perifer artärsjukdom eller tidigare fotsår). Vissa kliniker använder behandling med SGLT2-hämmare även vid pågående diabetesfotsår, medan andra av försiktighetsskäl gör uppehåll med behandlingen.

SGLT2-hämmare är lämpliga förstahandspreparat vid typ 2 diabetes med hjärtsvikt eller nedsatt njurfunktion.

Forxiga (Dapagliflozin). Dos 10 mg dagligen. Har även indikation symtomatisk kronisk hjärtsvikt  samt kronisk njursjukdom. Kan startas vid eGFR > 25 ml/min. Behandlingen kan fortsätta även om njurfunktionen försämras.

Invokana (Kanaglifozin). Dos 100 mg dagligen. Kan startas vid eGFR >30 ml/min. Kan användas fram till dialys eller njurtransplantation.

Jardiance (Empagliflozin). Dos 10 mg dagligen. Har även indikation symtomatisk kronisk hjärtsvikt samt kronisk njursjukdom. och kan då användas ned till eGFR 20 ml/min. Behandling ska inte inledas vid nedsatt njurfunktion med eGFR < 20 ml/min.

Alfa-glukosidashämmare (Glucobay): Hämmar alfa-glukosidaser i tarmen och ger därmed fördröjd absorption av di-, oligo- och polysackarider. Därigenom uppnås en minskad postprandiell glukosstegring. Ger inte hypoglykemi. Påverkar inte vikten. Pga uttalad benägenhet för gastrointestinala biverkningar ska dosen titreras upp mycket långsamt under 9 veckor till dos 50 mg x3. Kan senare ökas lika långsamt till 100 mg x 3.

Glitazoner (Pioglitazone/Actos): Minskar insulinresistensen. Till följd av potentiella biverkningar (se nedan) alltmer begränsad användning. Kan vara ett alternativ framför allt vid uttalad insulinresistens eller om det är angeläget att hitta alternativ till insulinbehandling. Full klinisk effekt först efter 3 månader eller ännu längre. Kontrollera leverenzymer. Kan ge viktuppgång och ödem. Glitazoner är kontraindicerade vid hjärtsvikt. Ges inte till patienter med blåscancer eller anamnes på sådan. Mikroskopisk hematuri skall utredas. Ges inte heller till kvinnor med osteoporos/ökad frakturrisk. Långtidssäkerheten för glitazoner ofullständigt känd varför preparaten bör användas först när andra perorala diabetesläkemedel provats.

Meglitinider (NovoNorm/Repaglinid): Bra vid höga postprandiella sockervärden och stigande HbA1c. Intas strax före varje huvudmåltid (”måltidstablett”). Stimulerar insulinsekretionen. Innebär jämfört med SU större möjligheter till individuell dosering, mindre risk för hypoglykemier men är dyrare. Nackdelen är dosering flera gånger per dag. Ska inte användas vid allvarlig njursvikt.

Sulfonureider SU: Glimepirid är det enda registrerade preparatet i Sverige. SU-preparat stimulerar insulinsekretionen oberoende av glukosnivå och medför därför risk för hypoglykemi, som kan bli uttalad och långvarig. Risk ffa vid oregelbundna måltider, hos äldre och vid njursvikt. Risk för viktökning. Avflackande dosresponskurva medför att dosökning vanligtvis inte ger nämnvärt bättre glukosnivå. 4 mg glimepirid ger maximal effekt.

För insulinbehandling vi typ 2-diabetes, se separat avsnitt.

ÖVRIGT:

* Rökstopp: Det är mycket angeläget att motivera och hjälpa patienten till rökstopp för att minska risk för hjärt-kärl-sjukdom och andra diabeteskomplikationer.

* Hypertonibehandling: Behandling av högt blodtryck minskar risken för stroke/TIA, kranskärlssjukdom, hjärtsvikt samt mikrovaskulära komplikationer. Starta med ARB eller ACE-hämmare. Om blodtrycket ligger tydligt över målnivå rekommenderas att redan från start börja med två preparat. Kombinera då i första hand ACE-i/ARB med Ca-blockare eller tiazid. Starta med hälften av fulldos. Dubblera om målblodtryck inte uppnås. Vid långvarig diabetes, autonom neuropati eller hög ålder finns risk för ortostatism – kontrollera BT i stående. Komplettera gärna med hemblodtrycksmätning eller 24-timmarsblodtrycksmätning.

* Lipidsänkare: Rekommendera frikostigt lipidsänkande läkemedel. Vid typ 2 diabetes med ytterligare någon riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom finns indikation för statinbehandling även vid normalt LDL-kolesterol. Om otillräcklig effekt av statiner kan man prova kombination med ezetimib. Använd gärna NDR-riskkalkylator. Vid >8% 5-årsrisk för kardiovaskulär sjukdom rekommenderas utan tvekan lipidsänkande behandling. Vid risk 2-8% risk bör behandling erbjudas.

* ASA: Rekommenderas endast som sekundärprofylax vid etablerad ischemisk hjärtsjukdom, stroke/TIA och/eller perifer kärlsjukdom.

Observera:På senare år har typ 2 diabetes blivit allt vanligare bland kvinnor i fertil ålder. Om patienten är en fertil kvinna ska man undvika potentiellt fosterskadande läkemedel exempelvis ACE-hämmare/ARB och ”nya” diabetesläkemedel (såvida inte patienten är informerad och använder fungerande preventivmetod).

Diabeteskirurgi (bariatrisk kirurgi)

Bariatrisk kirurgi (obesitaskirurgi) ger en glukossänkande effekt och hälsovinster genom såväl minskat kaloriintag, minskad fettmängd som metabol förändring. Patienter med kort duration av diabetes har ökad möjlighet till remission.

Obesitaskirurgi kan övervägas till patienter BMI >35 och samtidig diabetes. Specifika krav och riktlinjer kan skilja sig åt något mellan regioner.

Riskberäkning: NDR’s riskkalkylator

Vårdnivå

Patienter med typ 2 diabetes handläggs som regel i primärvården.

Fördjupning

Aktuella mål från svensk förening för diabetologi  

Dagens diabetes www.dagensdiabetes.se

Mat vid diabetes. En systematisk översikt med utvärdering av effekter samt hälsoekonomiska och etiska aspekter. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2022

Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)

Nationella diabetesregistret: www.ndr.nu

www.fyss.se

Patientinformation:

www.doktorn.com

Svenska diabetesförbundet: www.diabetes.se

Aktuella Mediciner:

Alfa-glukosidashämmare

Akarbos: T Glucobay.

Glitazon

Pioglitazon: T Pioglitazone.

Pioglitazon + metformin: T Competact.

DPP-4 hämmare

Linagliptin: T Trajenta.

Saxagliptin: T Onglyza

Sitagliptin: T Januvia. T Sitagliptin. T Xelevia.

Vildagliptin: T Galvus.

DPP-4 hämmare + metformin

Vildagliptin + metformin: T Eucreas.

Sitagliptin + metformin: T Janumet.

Linagliptin + metformin: T Jentadueto.

Saxagliptin + metformin: T Komboglyze.

GLP-1 receptoragonist

Liraglutid: Inj. Victoza

Semaglutid: T Rybelsus.

Långverkande GLP-1 receptoragonist, veckoberedningar

Dulaglutid: Inj. Trulicity.

Exenatid: Inj. Bydureon.

Semaglutid: Inj. Ozempic

GLP-1 receptoragonist + ultralångverkande insulin

Liraglutid + insulin degludek: Inj. Xultophy.

Lixisenatid + insulin glargin: Inj. Suliqua

Metformin

Metformin: T Glucophage. T Metformin.

Meglitinider

Repaglinid: T NovoNorm. T Repaglinid.

SGLT2-hämning

Dapagliflozin: T Forxiga.

Empagliflozin: T Jardiance.

Kanagliflozin: T Invokana.

SGLT2-hämning + metformin

Dapagliflozin + metformin: T Xigduo.

Empagliflozin + metformin: T Synjardy.

SGLT2-hämning + DDP4-hämmare:

Dapagliflozin+ saxagliptin: T Qtern.

Empaglozin+ linagliptin: T Glyxambi.

SU-preparat

Glimepirid: T Glimepirid.

Övriga läkemedel:

Statiner

Atorvastatin: T Atorvastatin. T Lipitor, T Atorbir, T Lipistad.

Pravastatin: T Pravastatin.

Rosuvastatin: T Crestor, T. Rosuvastatin.

Simvastatin: T Simvastatin, T Simidon, T Zocord.

Kolesterolabsorptionshämmare

Ezetimib: T Ezetrol. T Inegy (kombinationspreparat med Simvastatin). T Atozet (kombinationspreparat med atorvastatin).

Fibrater

Bezafibrat: T Bezalip/T Bezalip Retard.

Gemfibozil: T Lopid.

Fenofibrat: Kapsel Lipanthyl.