Nyhetsbrev



Praktisk Medicin 2021

Köp PM boken Praktisk Medicin på Bokus.

Klicka här för att beställa!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt på Bokus.

Klicka här för att beställa!

Diabetes typ-2 behandlingsprinciper.

ICD-10: E11 (E11.9 Diabetes mellitus typ 2 utan (uppgift om) komplikationer)

Kort sammanfattning av diabetesbehandling (typ 2) i normalfallet:

Metformin insätts direkt (om inga kontraindikationer) vid upprepat fP-Glu ≥ 7,0 mmol/l eller P- Glu ≥ 12,2 (kapillärt) eller ≥ 11,1 (venöst) eller HbA1c ≥ 48 mmol/mol i två prov eller i ett prov samtidigt som P-Glu alt fP-Glu är över gränsen:
Livsstilsåtgärder (kost, motion, ej rök, ej övervikt).

SU-preparat och/eller insulin vid intolerans mot metformin eller där tillägg krävs (oftast NPH-insulin till natten initialt). Repaglinid alternativ till SU-preparat.

Idag rekommenderas SU-preparat alt. repaglinid ofta som tillägg eller alternativ till metformin. Detta ofta av ekonomiska skäl. Allt tyder på att SU-preparat och repaglinid kommer att ersättas av DDP4-hämmare, GLP-1 analoger, SGLT-2-hämmare. Metforminet som förstahandsmedel kommer att bestå.  

DPP-4 hämmare peroralt eller inj. med GLP-1 analog som alternativ/tillägg till metformin, insulin.

Glitazon vb. som tillägg till metformin och/eller SU (ej vid hjärtsvikt, osteoporos).

Monoterapi vid intolerans mot metformin eller i kombination med andra medel.

Statin vid hyperlipidemi – de flesta diabetiker är betjänta av detta (gör riskskattning). ASA vid samtidig hjärt-/kärlsjukdom. ACE-hämmare eller Angiotensinreceptorblockerare vid mikroalbuminuri liksom primärt vid hypertoni.

Mål: fP-Glu 5–6, efter måltid 7–8 mmol/l. HbA1c < 52 mmol/mol. BT < 140/85, LDL < 2,5 (gärna < 1,8 mmo/l – särskilt vid samtidig hjärt-/kärlsjkd.). Kolesterol < 4,5 mmol/l. Hos äldre pat. individuella behandlingsmål.

Vid debut C-peptid > 0,3 nmol/l vid debut och > 0,7 nmol/l sex månader efter debut. Ö-cellsantikroppar GAD eller IA2) negativa eller lätt stegrade. 20–50 % har redan komplikationer (t.ex. hjärt-kärlsjkd, albuminuri, retinopati, neuropati) vid diabetesdebuten.

4 snabba frågor kring diabetes typ 2 – tar bara 1 min! » Gör enkät

Orsak

Orsak typ 2: Minskad produktion av insulin samt ökad resistens mot insulinberoende glukosupptag i ffa skelettmuskulatur. Specifika orsakerna till detta är egentligen okända. Incidensen av diabetes typ-2 ökar vid genetisk predisposition (som ffa orsakar dysfunktion i a-cellerna i de langerhanska öarna), övervikt (speciellt bukfetma), åldrande, fysisk inaktivitet, kronisk psykosocial stress, skift-/nattarbete, alkoholöverkonsumtion (leversteatos), graviditet, vissa läkemedel (särskilt steroider och nya neuroleptika; ex.v. Zyprexa), hypertyreos, tobaksbruk.

Orsak sekundär diabetes: Bristande insulinproduktion till följd av betacellsdestruktion (genomgångna pankreatiteter, kirurgi, malignitet, cystisk fibros, inlagringssjukdomar [hemokromatos, Mb Wilson m.fl.]).

Behandling (icke-farmakologisk)

Grunden för behandling av typ 2 diabetes är icke farmakologisk syftande till förbättring av insulinkänsligheten, och åtgärder för att minska risken för komplikationer.

Kostbehandling är central i all diabetesbehandling och sker utifrån Socialstyrelsens vägledning ”Kost vid diabetes” (2011), vilka ger en samlad tolkning av det vetenskapliga underlaget för olika typer av kostbehandlingar. Granskningen visar att flera enskilda livsmedel och kostregimer inverkar positivt på riskfaktorer vid diabetes, såsom vikt, HbA1C, blodtryck och blodfetter.

Bra matvanor ökar möjligheterna till ett stabilt blodsocker och minskar risken för hypo- och hyperglykemier. Viktreduktion och fysisk aktivitet ökar insulinkänsligheten och underlättar glukosupptaget i cellerna.

Om möjligt bör behandlingen ske i samråd med en dietist och anpassas lämpligen utifrån individens nuvarande situation och därifrån görs (små) förändringar i kosten.

* Viktnedgång/viktstabilitet: Övervikt och fetma är en starkt bidragande faktor till typ 2 diabetes. Även en liten viktnedgång har effekt på sockernivå, lipider och blodtryck. Därmed är en kost som gör det möjligt att gå ner i vikt och hålla den nya vikten i sig vara en bra kost vid diabetes. Intensiv livsstilsintervention med viktnedgång som fokus har inte visat minskning av hjärt-kärlhändelser eller mortalitet trots effekter på riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom. Dock bedöms strukturerade program för påverkan av levnadsvanor som kostnadseffektiva med positiv effekt på hälsa och alla överviktiga patienter bör uppmuntras till att delta. Betr. måttligt överviktiga rek ffa viktstabilitet om inte speciella medicinska skäl talar emot. För överviktiga/feta (BMI > 35, men fr.a. vid BMI > 40) finns klara hälsovinster med viktnedgång inkl ett bättre mående, minskade ledbesvär mm. Kirurgisk överviktsbehandling för gravt överviktiga har visat klara hälsovinster.

Vid kostrådgivning till personer med diabetes typ 2 är det totala energiinnehållet av större vikt än fördelningen mellan kolhydrater, fett och protein. Så länge förbrukningen av energi överstiger energin tillförd via maten sker en viktminskning. Hur kosten är utformad (om den främst är baserad på kolhydrater eller på fett) har en underordnad roll när det gäller viktminskning. Däremot är det av stor vikt att fettkvalitén är bra och att fettet till stor del utgörs av omättat fett, ej mättat.

* Enskilda livsmedel:

Det finns vetenskapligt stöd för att:

  • Mer än 250 g grönsaker och baljväxter per dag minskar risken att dö i hjärt-kärlsjukdomar för den som har diabetes.
  • Intag av frukt i kombination med grönsaker och baljväxter sänker dödligheten generellt för diabetiker.
  • Fullkornsprodukter minskar total dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar hos den som har diabetes.
  • Intag av fisk mer än en gång per vecka och fet fisk sänker dödligheten och minskar risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar hos den som har diabetes.
  • Fem portioner (á 30 g) nötter och jordnötter per vecka sänker LDL kolesterol och triglycerider i blodet och minskar risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdom.
  • Personer med diabetes som dricker alkohol regelbundet (begränsade mängder) har lägre risk att drabbas av, och dö i, hjärt-kärlsjukdom än de som inte dricker alkohol alls.
  • Personer med diabetes som dricker fler än två koppar kaffe per dag löper mindre risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom.

* Kost/dieter: Fyra koster har av Socialstyrelsen lyfts fram som effektiva vid diabetes. Lågfettkost respektive måttlig lågkolhydratkost har likartade gynnsamma effekter på HbA1c (”långtidssockret”) och kroppsvikt. Det saknas studier av tillräcklig kvalitet för att kunna bedöma långtidseffekterna hos personer med diabetes av mer extrem lågkolhydratkost med högt fettintag, exempelvis så kallad LCHF-kost. Säkerhetsaspekterna blir därför särskilt viktiga vid klinisk uppföljning av de personer som själva väljer extrem lågkolhydratkost. Mot bakgrund av dagens vetenskapliga underlag finns anledning att lyfta fram fyra av de granskade kosterna (1-4 nedan).

1. Traditionell diabeteskost

Utgår från de svenska näringsrekommendationerna och betonar dagligt intag av 500 g frukt och grönsaker, fisk två till tre gånger i veckan, flytande margarin eller olja till matlagningen, fullkornsvarianter av bröd, flingor, gryn, pasta och ris, nyckelhålsmärkta livsmedel och måttlig alkoholkonsumtion. Kolhydraterna i denna kost bör ha lågt glykemiskt index.

2. Måttlig lågkolhydratkost

Kosten utgörs av kött, fisk, ägg, skaldjur, grönsaker, baljväxter och vegetabiliska proteiner, samt fett från olivolja och smör samtidigt som innehållet av socker, bröd, flingor, potatis, rotfrukter och ris är mindre än den traditionella diabeteskostens. Kolhydraterna står för 30-40 E % (energiprocent).

3. Medelhavskost

Innehåller rikligt med fisk, frukt, baljväxter och grönt. Sparsamt med rött kött. Intaget av enkelomättade fettsyror från olivolja och nötter är stort. Alkohol konsumeras dagligen i måttliga mängder. Kosten innehåller mindre socker, bröd, flingor, rotfrukter och ris än traditionell diabeteskost. Fettinnehållet står för 35-40 E % och består av omättade fetter.

4. Traditionell diabeteskost med lågt GI

Glykemiskt index (GI) är ett mått på hur fort olika livsmedel med samma mängd kolhydrater höjer blodsockret. För diabetiker är det viktigt att välja kolhydratrika livsmedel med lågt GI, framför allt om man äter en kolhydratrik kost. Traditionell diabeteskost med lågt GI innehåller rikligt med bönor, linser, pasta, klibbfritt ris, korngryn och bulgur. Brödet innehåller hela korn och lösliga fibrer. Inslaget av frukt och grönsaker med lågt GI är stort. I övrigt är kosten densamma som traditionell diabeteskost.

5. Extrem lågkolhydratkost

Kolhydraterna står för 10-20 % av det totala energiintaget och kosten baseras på kött, ägg, grönsaker och ost. Jämfört med andra koster innehåller den betydligt mindre socker, bröd, flingor, potatis, rotfrukter och ris. Även inslaget av baljväxter, frukt, bär, fullkorn, alkohol och rotfrukter är lägre. Vetenskapligt underlag för att bedöma de långsiktiga effekterna av kosten saknas. Om en person ändå väljer att prova extrem lågkolhydratkost är det viktigt att ge information om hur denna typ av kost är sammansatt, samt följa upp personens hälsotillstånd och vad kosten har för effekt.

Övriga råd: Måltidernas fördelning är grundläggande när det gäller kostens positiva effekter på blodsocker, blodfetter och kroppsvikt. Frukost, lunch och middag, samt 1-3 mellanmål är en bra fördelning.

Nyckelhålsmärkningen gör det enklare att välja hälsosamt med avseende på fett, kostfiber, salt och socker. Nyckelhålet får användas på frukt, bär, grönsaker, rotfrukter, baljväxter, potatis, spannmålsprodukter, bredbart matfett, mejerivaror, fisk, skaldjur, kött, chark, vegetabiliska varor och färdigmat.

* Rökstopp! Viktigt för att förebygga samtliga senkomplikationer till diabetes.

* Fysisk aktivitet: Generell rekommendation är 150 min/v av konditionsträning med måttlig intensitet (hjärtfrekvensen bör nå hälften av den vid maxbelastning – som är 220 minus pat’s ålder) alt 75 min/v med hög intensitet. Även styrketräning om man inte kan eller vill motionera på annat sätt, kombinerad aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet ger bäst effekt. Träning minst varannan dag. Regelbunden fysisk aktivitet ger förutom en förbättrad insulinkänslighet även minskad risk för förtida död i hjärt-kärlsjukdom. Undvik långvarigt stillasittande; gör korta avbrott med ”bensträckare” vid kontorsarbete.

Målvärden: (Observera att värdena är just en målsättning – en strävan). Individuell bedömning för varje patient hur långt man i praktiken kan nå med hänsyn till pat´s ålder, motivation, övriga riskfaktorer, livskvalitet, andra sjukdomar m.m. En liten ändring är bättre än ingen – och mer är bättre än mindre.

Vid nyupptäckt diabetes typ 2 hos yngre patient är intensiv glukossänkande behandling viktig – minskar risk för hjärt-kärlsjukdom och ögonskador. För pat. som haft sjukdomen 5–10 år är nyttan av intensiv glukossänkande behandling mer oklar.

P-glukos före måltid: < 6 mmol/l.

P-glukos efter måltid: < 8–9 mmol/l.

42–52 mmol/mol (lång sjukdomsduration eller äldre pat. 52–62 mmol/L). HbA1c för personer där man enbart vill uppnå god livskvalitet: 60–80 mmol/mol.

HbA1c typ 1 diabetes < 52 mmol/mol. 

Totalkolesterol: < 4,5 mmol/l.

LDL-kolesterol: < 2,5 mmol/l (Svenska riktlinjer anger < 1,8 mmol/l vid samtidig hjärt-/kärlsjukdom/njurpåverkan).

HDL-kolesterol kvinnor > 1,3 mmol/l.

HDL-kolesterol män > 1,0 mmol/l.

Triglycerider < 1,7 mmol/l.

BMI män < 25 (gränsvärde 25–27, > 27 är otillfredsställande).

BMI kvinnor < 24 (gränsvärde 24–26, > 26 är otillfredsställande).

HbA1c i praktiken viktigaste parametern för sockermetabol kontroll. Speglar blodsockernivåerna under senaste 6–8 veckorna. Om HbA1c är välreglerat brukar även övriga parametrar vara det. HbA1c om 42 mmol/mol, 52 mmol/mol, 62 mmol/mol resp 72 mmol/mol motsvarar medel – plasmaglukos under dygnet om ca 7–, 8,5–, 10–, – resp. 11 mmol/L. När endast symtomfrihet önskas och ej prevention (äldre, multisjuka) föreslås HbA1c < 72 mmol/mol . Vinsten med sänkning av lipider för pat. > 75 år är okänd.

”Långsockret” HbA1c rapporteras i enheten mmol/mol. Omvandlingstabell från tidigare % – enhet finns på www.diabetes.co.uk/hba1c-units-coverter.html

Se f.ö. ”www.dtu.ox.ac.uk/riskengine” ang. effekten av olika behandlingsåtgärder.

70 % av samhällskostnaderna för diabetes beror på komplikationer – det här kan du inom vården göra » Sponsrad länk

Behandling (farmakologisk)

Farmaka ges direkt vid diagnos. Ge primärt Metformin. Trappas in med måldos 2 gram/dag uppdelat i 2 eller 3 doser, begränsande ofta magbiverkningar. Undviks vid nedsatt njurfunktion eGFR < 45 mL/min, ökad risk för laktacidos samt vid leversvikt, alkoholism. Äldre individ med låg vikt sätts primärt in på insulin.

Tilläggsbehandling till metformin skall baseras på patientens samsjuklighet (hjärtkärlsjukdom, hjärtsvikt, njursvikt) samt patientens egna preferenser. I andra hand (ev. i kombination med metformin) SU-preparat (glipizid, glimepirid)/alt. repaglinid eller insulin (NPH-insulin till natten, måltidsinsulin, mixinsulin eller kombination av NPH- och måltidsinsulin). Se avsnittet Diabetes typ 2-insulinbehandling, nedan. Patienter med manifest hjärt- kärlsjukdom ges GLP-1 analog eller SGLT-2 hämmare (prio 3). Annars provas inkretinbaserad terapi eller SGLT-2 hämmare i kombination med metformin (priograd 5 av socialstyrelsen eller i monoterapi priograd 7).

Pat. med viktnedgång: Kan vara tecken på insulinbrist (typ 1, hypertyreos eller pankreassjukdom). Dessa patienter behöver sannolikt insulin.

Många patienter med typ-2 diabetes behöver förr eller senare kombinationsbehandling med insulin. En del blir helt insulinberoende. Vissa bedöms initialt som typ-2 diabetiker men försämras relativt snabbt och blir helt insulinberoende. Dessa kan vara sent debuterande typ-1 diabetiker (sk LADA). Starta insulinbehandling om inte icke-farmakologiska åtgärder + perorala antidiabetiska preparat ger tillräcklig effekt.

Äldre pat. tänk på att korrigera ffa metformin och sulfonylureapreparaten vid stigande ålder / nedsatt njurfunktion.

DIABETESPREPARAT (ej insuliner, i alfabetisk ordning):

Alfa-glukosidashämmare(Glucobay): Fördröjer kolhydratupptaget från tarmen. Påverkar såväl blodsocker efter måltid som HbA1c (0.5-0.8 procentenheters sänkning). Ger inte hypoglykemi. Påverkar inte vikten. Effekten på HbA1c mindre än för metformin, SU-preparat, insulin liksom glitazoner. Tredjehandsalternativ när de tre förstnämnda inte fungerar/är lämpliga. Används oftast i kombination med någon av dessa eller insulin. Har positiv effekt på triglycerider samt visat sig sänka blodtrycket. Försiktig dostitrering under 18 veckor från 50 mg x 1 till fulldos 100 mg x 3 minimerar risk för GI-biverkningar som i praktiken ofta är begränsande för denna preparatgrupp. Priograd 9 = låg prio enligt SoS både som monoterapi eller i kombination med metformin. Begränsad subvention se FASS.

Glitazoner (Pioglitazone): Minskar insulinresistensen. Till följd av potentiella biverkningar (se nedan) allt mer begränsad användning. Tredjehandsalternativ, ffa vid behandling av överviktiga patienter med uttalad insulinresistens och utan kardiovaskulär sjukdom (eller utan osteoporos) som inte tål/uppnår målen med metformin (+ SU). Rekommenderas inte men kan ges tillsammans med metformin, SU eller insulin. Priograd 10 = låg prio enligt SoS både som monoterapi eller i kombination med metformin. Begränsad subvention se FASS.

Kan ev. vara aktuellt för de som kör buss/taxi/lastbil/tåg där andra perorala medel inte ger tillfredsställande resultat (inkl risk för hypoglykemier) och insättningen av insulin medför stora praktiska konsekvenser. Finns i fast kombination med metformin, i kombination med SU endast där metformin är olämpligt. Nonresponders finns (C-peptid negativa). Full klinisk effekt först efter 3 månader. Kontrollera leverenzymer och vikt (ger viktuppgång och ödem). Glitazoner är kontraindicerade vid hjärtsvikt, i kombination med insulin p.g.a. risk för hjärtsvikt, ges inte till patienter med blåscancer eller anamnes på sådan, inte heller till gravida. Mikroskopisk hematuri skall utredas. Ges inte heller till kvinnor med osteoporos/ökad frakturrisk. Långtidssäkerheten för glitazoner ofullständigt känd varför preparaten bör användas först när andra perorala diabetesläkemedel provats.

Inkretinbaserad terapi: Inkretiner är glukosreglerande hormoner som frisätts från tarmen som fysiologiskt svar på intag av föda. Glukosnivåerna avgör inkretinfrisättningen. En av inkretinhormonerna är glukagon-lik peptid-1(GLP-1). Stimulerar insulinfrisättningen, hämmar glukagonfrisättning.

Patienter med diabetes typ 2 har nedsatt inkretineffekt. Inkretiner kan provas i stället för insulin för att minska risken för hypoglykemier. Endast liten risk för hypoglykemier (förutom vid samtidig SU-behandling). Behandlingen endera i form av injektionsbehandling med GLP-1 receptoragonister eller i form av tablettbehandling med DPP-4 hämmare (blockerar nedbrytningen av det endogent frisatta inkretinhormonet GLP-1). Inkretinbaserad terapi kan sättas in relativt tidigt vid typ 2 diabetes, som tillägg till metformin (som alternativ till SU eller insulin). Det krävs att pat. har viss kvarvarande egen insulinproduktion. I första hand GLP-1 analog eller DPP-4-hämmare i kombination med metformin (SoS prio5, prio7 som monoterapi). Subvention när metformin, SU eller insulin provats eller är olämpliga, eller som tillägg. GLP-1 receptorantagonist kombineras inte med DPP-4 hämmare – utnyttjar samma verkningsmekanismer.

DPP-4 hämmare (Galvus/Januvia/Onglyza/Trajenta): (som kombination med metformin har Priograd 5 = kan erbjudas personer med diabetes typ2, prio7 som monoterapi). ges peroralt 1 eller 2 gånger per dag. Kan ges som monoterapi eller tillägg till samtliga perorala antidiabetika liksom till insulin. Kan även ges som trippelbehandling med SU + metformin alt insulin + metformin. Viktneutralt, ger inte hypoglykemi. Kan ges vid njursvikt med dosanpassning, behövs ej för Trajenta. DPP4-hämmare övervägs till pat. där man med metformin/SU/insulin inte når behandlingsmålen eller preparaten ej tolereras/ är olämpliga. Även till patient som behöver tillägg av peroralt preparat men som reagerat med hypoglykemi vid även måttligt tillägg av SU-preparat.

DPP4-hämmare finns även i fast kombination med metformin (Eucreas; vildagliptin/metformin, Janumet; sitagliptin/metformin, Jentadueto; linagliptin/metformin samt Komboglyze; saxagliptin/metformin).

Galvus (vildagliptin): Doseras 50 mg morgon och kväll. I kombination med SU doseras 50 mg x 1 (morgonen). Vid nedsatt njurfunktion (≥ 50 ml/min.) ingen dosjustering, vid måttlig till gravt nedsatt njurfunktion 50 mg x 1. Ej till patienter med nedsatt leverfunktion.

Januvia (sitagliptin): Doseras 1 ggr dagligen (100 mg). Vid måttligt nedsatt njurfunktion (eGFR < 45 ml/min.–≥ 30 ml/min.) används dosen 50 mg dagligen och vid kraftigt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance < 30 ml/min.) eller kronisk njursjukdom som kräver hemodialys eller peritonealdialys är dosen av Januvia 25 mg en gång dagligen. Januvia kan ges utan hänsyn till tidpunkten för dialys. Kan som tillägg till metformin fördröja tiden till insulininsättning.

Onglyza (saxagliptin): Doseras 5 mg x 1. Vid måttligt till svårt nedsatt njurfunktion 2,5 mg dagl.

Trajenta (linagliptin): Doseras 5 mg x 1. Behöver inte dosjusteras vid nedsatt njurfunktion.

GLP-1 receptoragonist (Byetta/Bydureon/Trulicity/Lyxumia/Victoza/Ozempic); (som kombination med metformin har Priograd 5 = kan erbjudas personer med diabetes typ2, prio7 som monoterapi). Ges som injektionspreparat. Preparaten fördröjer magsäckstömningen, minskar aptiten. Ökar insulinproduktionen och hämmar glukagonfrisättningen vid förhöjt p-glukos. Sänker kroppsvikten, kan övervägas till överviktig patient där man vill undvika att ge insulin p.g.a. risk för viktuppgång. Kan ges som tillägg till basinsulin, metformin och/eller SU-preparat. GLP-1 receptoragonist stimulerar kroppens egna glukosberoende insulinfrisättning. SU och/eller insulin kan behöva dosminskas vid insättning av GLP-1 receptoragonist.

Byetta (exenatid). Indicerad i kombination med metformin och/eller SU-preparat när dessa inte räcker för glukoskontroll. Byetta är även indicerat som tilläggsbehandling till basinsulin med eller utan metformin och/eller pioglitazon hos vuxna som inte erhållit tillräcklig glykemisk kontroll med dessa läkemedel. Ges subkutant två gånger dagligen upp till 60 min. före morgon – resp. kvällsmålet, maxdos 20 mikrogram/dag. Ej till pat med eGFR <30 ml/min)

Bydureon (exenatid). Långverkande GLP 1-analog med sc inj. 1 gång/vecka. Indicerad som tillägg till metformin, SU eller pioglitazon eller som tillägg till metformin + SU eller metformin+pioglitazon. Begränsad erfarenhet hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion (eGFR 30-50 ml/min) gör att Bydureon ej rekommenderas till dessa.

Trulicity (dulaglutid). Långverkande GLP-1 analog, sc inj. 1 gång/vecka. Monoterapi eller som tillägg till övriga antidiabetika inkl insulin. Kräver ej dosjustering vid njursvikt, rekommenderas ej till patienter med terminal njursvikt.

Lyxumia (lixisenatid). Sc inj. en gång dagligen, till största måltiden, i kombination med metformin, SU eller basinsulin Men subventioneras bara under vissa förutsättningar i kombination med basinsulin.

Ozempic (semaglutid). S.c injektion en gång i veckan. Subventionerat som monoterapi till patienter där metformin anses olämpligt alternativt vid otillräcklig effekt samt i kombination med andra diabetesläkemedel. Ingen dosjustering för njurfunktion, dock ej rekommenderat till patienter med terminal njursjukdom.

Victoza (liraglutid). Indicerad som monoterapi när metformin anses olämplig på grund av intolerans eller kontraindikationer eller som tillägg till andra läkemedel för behandling av diabetes när dessa ej räcker för glukoskontroll. Ges sc x 1 när som helst på dygnet men vid ungefär samma tidpunkt varje dag, oberoende av måltider. Preparatet har visat sig förebygga kardiovaskulära händelser och död hos personer med diabetes typ 2 och etablerad kardiovaskulär sjukdom. Person med diabetes typ 2 med manifest hjärt-kärlsjukdom ges priograd 3 enligt SoS (= bör erbjudas det). Behöver inte dosjusteras vid nedsatt njurfunktion ned till eGFR 15 ml/min. Finns i fast kombination med ultralångverkande insulin (degludek + liraglutid) som inj. Xultophy.

Metformin (Metformin/Glucophage): Förstahandsmedel. Sätts in direkt vid diagnos (till även normalviktiga) oavsett värde på HbA1c. (Dock att äldre individ med låg vikt primärts sätts in på insulin). Metformin ger minskad insulinresistens och hämmad glukosproduktion i levern. Ingen hypoglykemirisk i monoterapi. Viktneutralt. Positiva effekter på koagulation, fibrinolys och lipider. Viss risk för B12-brist (kontrolleras med något års intervall). Linjärt dos-responsförhållande. Startdos 1 x 1 á 500 mg. Ökas varannan vecka med 1 tablett. Dygnsdosen fördelas på 2–3 doser (intas under måltid, för att minimera GI-biverkningar) till måldos 2g. Doser över 2 g ger ofta magproblem med aptitlöshet, illamående, gaser, buksmärtor, diarré.

Använd inte metformin om S-kreatinin > 130 µmol/l (män), > 110 µmol/l (kvinnor) alt. eGFR < 30 ml/min. (vid värde 30–60 ml/min. följ njurfunktionen regelbundet och justera dosen). Inte heller vid leversjukdom, kronisk hjärtsvikt. Försiktighet till äldre (över 80 år p.g.a. då ofta nedsatt njurfunktion). Extra observans med samtidigt intag av farmaka som kan påverka njurfunktionen, ex.v. ACE-hämmare, NSAID. Metformin utsätts vid akut sjukdom. med extra belastning av njurar som vid grav hjärtsvikt, intorkning, diarré, kräkningar (informera patienten om detta). Utsätts även vid pneumoni, leversvikt, alkoholism, respiratorisk insufficiens eller gangränhot i extremitet. Långvarig behandling med metformin medför risk för vitamin B 12-brist.

Vid kontraströntgen finns risk för kontrastinducerad nefropati, ange S-Kreatininvärdet på röntgenremissen. Sätt ut metformin 2 dygn före undersökningen. Återinsätt efter 3 dagar sedan S-Kreatinin kontrollerats. Vid akuta indikationer för kontraströntgen sätts Metformin ut i samband med undersökningen, tillse att patienten är välhydrerad och återinsätt Metformin efter kontroll av S-kreatinin 2-3 dygn efter undersökning.

Vid intolerans mot metformin kan SU, inkretinbaserad behandling eller SGLT2-hämmare provas. Metformin minskar risken för mikroangiopati, stroke, hjärtinfarkt och död. (Det finns indikationer att metformin är verksamt vad gäller att förhindra utveckling av de vanligaste cancerformerna som bröst-, tjocktarm-, lung-, prostatacancer).

Vid behov att komplettera behandlingen med insulin bibehålls metforminbehandlingen i oförändrad tolererad dos.

Metformin kan kombineras med SU, metiglinid-preparat, inkretinbaserad terapi, eller insulin. (Kan ev. som tredjehandsval kombineras med glitazon eller akarbos).

Meglitinider (NovoNorm/Repaglinid): Bra vid höga postprandiella sockervärden och stigande HbA1c. Kortverkande insulinfrisättare, doseras till varje måltid. Intas strax före varje huvudmåltid (”måltidstablett”). Överhoppad måltid = överhoppad tablett. Stimulerar insulinsekretionen. Innebär jämfört med SU större möjligheter till  individuell dosering, mindre risk för hypoglykemier men är betydligt dyrare. Nackdelen är dosering flera gånger per dag (compliance?). Kan kombineras med metformin och insulin. Repaglinid godkänt för monoterapi. Övervägs även då S-Krea stiger under pågående metforminbehandling – kan ges nästan oberoende av njurfunktionen. Kombineras inte med SU – samma verkningsmekanism.

SGLT2-hämning (Forxiga/Invokana/Jardiance/Steglatro): empagliflozin har priograd 3 (bör) i kombination med metformin till patienter med manifest hjärt-kärlssjukdom, priograd 5 (= kan) i kombination med metformin till personer med diabetes typ 2 samt prio7 som monoterapi). Subvention i kombination med metformin eller när metformin inte är lämligt. Verkningsmekanism är oberoende av insulin och betacellsfunktion, kan vara bra för pat. med sviktande betacellsreserv. SGLT2-hämmare minskar återabsorptionen av glukos i njurarna vilket leder till att överskottsglukos och associerade kalorier utsöndras via urinen. Kan leda till sänkt kroppsvikt. Glukossänkande effekt i paritet med andra per orala medel. Inte till individ med moderat/kraftigt nedsatt njurfunktion (eGFR < 60 ml/min., empagliflozin (10 mg) samt kanagliflozin (100 mg) men inte dapagliflozin kan bibehållas ner till 45 ml/min). Försiktighet bör iakttas för patienter känsliga för volymförluster, hypotoni, samt äldre. SU och/eller insulin kan behöva dosminskas vid insättning av SGLT-2 hämmare.

Forxiga (Dapagliflozin), Subvention i kombination med metformin. Monoterapi vid intolerans mot metformin eller i kombination med andra antidiabetika, inkl insulin. Tablettform 1 gång per dygn. Dapagliflozin + metformin finns i fast kombiation – Xigduo. Dapagliflozin + saxagliptin finns i fast kombination som Qtern.

Invokana (Kanaglifozin). Subvention i kombination med metformin. Monoterapi vid intolerans mot metformin (i tillräcklig dos) eller i kombination med andra antidiabetika, inkl insulin. Tablettform 1 gång per dygn.

Jardiance (Empagliflozin). Monoterapi vid intolerans mot metformin (kan inte komma upp i dos) eller i kombination med andra antidiabetika inkl insulin. Tablettform 1 gång per dygn. Preparatet har Priograd 3 (= bör) enligt SoS att erbjudas personer med diabetes typ 2 med manifest hjärt-kärlsjukdom. Empagliflozin har visat sig minska mortaliteten hos typ 2 diabetes patienter med etablerad hjärt-kärlsjukdom, och har även visat minska risken för ytterligare kardiovaskulära händelser samt sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt hos dessa patienter. Empagliflozin + metformin finns i fast kombination – Synjardy. Empagliflozin + Linagliptin finns i fast kombination Glyxambi. 

Steglatro (Ertugliflozin), Monoterapi vid intolerans mot metformin eller i kombination med andra antidiabetika. Maxdos 15 mg. Ej till patienter med eGFR <60 ml/min, utsättning vid 45 ml/min.Sulfonureider (SU (Daonil/Glibenklamid/Minidab/Amaryl/Glimepirid)): Glimeperid eller glipizid förstahandsalternativ till patient som ej tål metformin samt som tillägg till metformin för att uppnå målvärden. Bra vid reglering av stadigvarande förhöjda sockervärden under dygnet. Stimulerar insulinsekretionen. Risk för hypoglykemi som kan vara uttalad och långvarig. Risk ffa vid oregelbundna måltider, hos äldre och vid njursvikt. Risk för viktökning. Avflackande dosresponskurva; 7 mg glibenklamid, 4 mg glimepirid eller 10 mg glipizid ger maximal effekt. Vid svikt av SU-preparat kan följande kombination provas: SU + metformin, SU + inkretinbaserad terapi, SU + glitazon. Kombineras inte med meglitinider samma verkningsmekanism. Alternativt ges tillägg av nattinsulin eller mixinsulin i en- eller tvådos, men tänk på risken för hypoglykemier vid denna terapi. Ev. sätta ut SU i samband med att man sätter in insulin. Beträffande äldre se kap. Geriatriska sjukdomar, avsnittet Diabetes.

Glipizid (Minidab): Kort halveringstid med mindre risk för långdragen hypoglykemi. 24 timmars effektduration. Börja med 2,5 mg 1/2–timme före måltid. Normaldos 5 mg, dos > 10 mg sällan motiverat och i så fall uppdelat på två doser, före frukost och före eftermiddagsmålet. Maxdos 15 mg.

Glibenklamid (Glibenklamid, Daonil): Subventioneras inte vid nyinsättning, undviks. Lång halveringstid (ger ökad risk för hypoglykemi). Startdos 1,75 mg 1/2-timme före frukost. Normaldos 3,5 mg > 7 mg sällan motiverat. Om dos över 7 mg ges resterande före eftermiddagsmålet. Maxdos 10,5 mg.

Glimepirid (Amaryl, Glimepirid): Fördel: kan tas till frukost. Startdos 1 mg. Effekt tak 4 mg. Maxdos 6 mg/dygn.

För insulin behandling vi typ 2-diabetes, se separat avsnitt.

Aktuella Mediciner

Alfa-glukosidashämmare

Akarbos: T Glucobay.

Glitazon

Pioglitazon: T Pioglitazone.

Pioglitazon + metformin: T Competact.

DPP-4mmare

Linagliptin: T Trajenta.

Saxagliptin: T Onglyza

Sitagliptin: T Januvia.

Vildagliptin: T Galvus.

DPP-4 hämmare + metformin

Vildagliptin + metformin: T Eucreas.

Sitagliptin + metformin: T Janumet.

Linagliptin + metformin: T Jentadueto.

Saxagliptin + metformin: T Komboglyze.

GLP-1 receptoragonist

Exenatid: Inj. Bydureon. Inj. Byetta.

Liraglutid: Inj. Victoza

Lixisenatid: Inj. Lyxumia.

Långverkande GLP-1 receptoragonist, veckoberedningar

Dulaglutid: Inj. Trulicity.

Exenatid: Inj. Bydureon.

Semaglutid: Inj. Ozempic

GLP-1 receptoragonist + ultralångverkande insulin

Liraglutid + insulin degludek: Inj. Xultophy.

Metformin

Metformin: T Glucophage. T Metformin.

Meglitinider

Repaglinid: T NovoNorm. T Repaglinid.

SGLT2-hämning

Dapagliflozin: T Forxiga.

Empagliflozin: T Jardiance.

Ertugliflozin: T. Steglatro.

Kanagliflozin: T Invokana.

SGLT2-hämning + metformin

Dapagliflozin + metformin: T Xigduo.

Empagliflozin + metformin: T Synjardy.

SGLT2-hämning + DDP4-hämmare:

Dapagliflozin+ saxagliptin: T Qtern.

Empaglozin+ linagliptin: T Glyxambi.

Ertugliflozin+ sitagliptin: T. Steglujan.

SU-preparat

Glibenklamid: T Daonil. T Glibenklamid.

Glimepirid: T Amaryl. T Glimepirid.

Glipizid: T Mindiab, (ej nyinsättning).

 

* ASA: Endast till patienter med kliniskt manifest ischemisk hjärtsjukdom, stroke/TIA och eller perifer kärlsjukdom. ASA vid ”endast” diabetes har inte visats ha någon fördelaktig effekt.

* Hypertonibehandling: Behandlingsmål: ≤ 140/85 mm Hg (vid samtidig njurpåverkan ≤ 130/80). Pat. med typ-2 diabetes har mycket stor nytta av blodtryckssänkning, mer än en icke-diabetiker. Dock risk för ortostatism – konttrollera BT i stående. Vanligt med ”dold hypertoni” – förhöjt nattligt blodtryck (särskilt vid fetma och/eller sömnapé). Linjärt samband mellan blodtryck och risk för hjärt- kärlsjkd, nefropati, retinopati. ACE-hämmare till pat. med mikro- eller makroalbuminuri (även om normalt blodtryck). Skyddar mot progredierande nefropatiutveckling). Angiotensinreceptorblockerare vid biverkningar av ACE-hämmare. Vb komplettera med Ca-antagonist, β-blockerare och/eller tiazid. Äldre och sköra patienter med samsjuklighet, ffa koronarsjukdom, tolererar ofta ej så lågt systoliskt tryck som 130 mmHg.

* Lipidsänkare: Om fS-Kol > 4,5 mmol/l eller fS-LDL > 2,5 mmol/l (europeiska riktlinjer anger > 1,8 mmol/l vid samtidig hjärt-/kärlsjukdom/njurpåverkan) övervägs statinbehandling samtidigt med livsstilsförändringar. Om fS-LDL 2,6–3 mmol/l kan man avvakta effekten av livsstilsförändringar 3–6 månader. Lipidreglering mkt viktig parameter för att minska sjuklighet/död i hjärt-kärlsjukdom hos diabetiker. Vid ”enbart” diabetes utan andra riskfaktorer anger svenska riktlinjer målvärde för fS-LDL < 2,5 mmol/l och föreslår statinbehandling till i princip alla diabetiker. Statiner är påvisat effektivt att förebygga hjärt-kärlsjukdom. Atorvastatin övervägs primärt. Om ytterligare kolesterolsänkning behövs överväg rosuvastatin. Om otillräcklig effekt av statiner kan man prova kombination med fibrat (speciellt vid höga TG och låga HDL) eller tillägg av ezetimib 10 mg. Man känner ej till ev. behandlingsvinster med lipidsänkande behandling för individer > 75 år.

* Rökstopp: Nikotinersättningsmedel primärt. I andra hand vareniklin alt bupropion.

Diabeteskirurgi (bariatrisk kirurgi)

Bariatrisk kirurgi (obesitaskirurgi) ger en glukossänkande effekt och hälsovinster genom såväl minskat kaloriintag, minskad fettmängd som metabol förändring. Patienter med kort duration av diabetes har ökad möjlighet till remission.

Diabeteskirurgi kan övervägas till patienter mellan 18-65 år med BMI > 30 och dålig glukoskontroll eller BMI >35/40 oavsett glukoskontroll. Specifika krav och riktlinjer kan skilja sig åt något mellan regioner.

Riskberäkning: NDR’s riskkalkylator https://www.ndr.nu/IFrameRisk/

www.dtu.ox.ac.uk/riskengine

Fördjupning

Användning av långverkande insulinanaloger www.lakemedelsverket.se

Dagens diabetes www.dagensdiabetes.se

Mat vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport nr 201.

ISBN 978-91-85413-37-9. 2010

Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid Typ2 diabetes, 2017

Läkemedelsverket www.lakemedelsverket.se

Nationella riktlinjer för diabetesvård Socialstyrelsen, 2017 www.socialstyrelsen.se

Nationella diabetesregistret: www.ndr.nu

Novo För vårdpersonal www.novonordisk.se

www.fyss.se

www.diabeteskirurgi.se (Johnson&Johnson)

Patientinformation:

doktorn.com

Svenska diabetesförbundet: www.diabetes.se

 

Aktuella Mediciner

Fibrater

Bezafibrat: T Bezalip/T Bezalip Retard.

Gemfibozil: T Gemfibozil. T Lopid.

Fenofibrat: Kapsel Lipanthyl.

Kolesterolabsorptionshämmare

Ezetimib: T Ezetrol. T Inegy (kombinationspreparat med Simvastatin).

Statiner

Atorvastatin: T Atorvastatin. T Lipitor, T Atorbir, T Lipistad.

Pravastatin: T Pravastatin.

Rosuvastatin: T Crestor, T. Rosuvastatin.

Simvastatin: T Simvastatin, T Simidon, T Zocord.

För dig som patient
Läs mer om Diabetes typ-2 behandlingsprinciper. på doktorn.com (öppnas i nytt fönster)
Författare:  
Se redaktion

Nyhetsbrev






Vad kan du om insulinbehandlad typ 2-diabetes?

8 frågor som testar dina kunskaper om insulinbehandlad typ 2-diabetes. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Läs mer om NET (Endokrina tumörer) på MedHub

Kronisk migrän är en diagnos som ofta missas!

Vill din mottagning kunna behandla / ta emot återbesök/påfyllnad för botulinumtoxin-injektioner?

Vi hjälper er att komma i gång. Gäller även primärvården.

Läs mer