Endometrios, adenomyos

Sammanfattning

Endometrios innebär ektopisk endometrielik vävnad som ger inflammatoriska bäckensmärtor, dysmenorré, djup dyspareuni och infertilitet. Vid endometrios ofta även tarmsymtom likande de vid IBS, samt miktionsbesvär med trängningar, uretritsymtom eller smärta vid fylld blåsa. Diagnos ställs via anamnes, gynekologisk undersökning samt bedömning med ultraljud. Vid svåra behandlingsrefraktära fall utredning med MR och/eller laparoskopi

Adenomyos är inväxt av endometrieöar i myometriet med menorragi och smärta. Tillståndet ser typiskt ut och är lätt att diagnosticera med ultraljud.

Behandling vid endometrios/adenomyos är stegvis med NSAID/paracetamol, hormonell terapi för amenorré, vid behov GnRH-behandling och multiprofessionellt omhändertagande. Kirurgi övervägs vid terapiresistens eller uttalad symtombild.

Definition

Förekomst av vävnad som histologiskt liknar livmoderslemhinna (endometrium) utanför livmoderhålan.

Oftast spridning i bäcken (tarmvägg, blåsa, peritoneum), ibland till ovariet (då kallad chokladcysta eller endometriom). Endometrioshärdar kan dock finnas även på andra lokalisationer (lunga, thyreoidea, ärr i huden m fl).

Endometrios drabbar ca var tionde kvinna i Sverige och debuterar i tonåren. Ca 100 000 kvinnor i Sveriges lider av allvarliga symtom och sjukdomen orsakar förutom lidande för patienten också stora samhällskostnader genom vårdkostnader och sjukskrivning.

Adenomyos:

Speciell form av endometrios med inväxt av endometrieslemhinna i livmodermuskeln.

Orsak

Öar av endometrieliknande celler utanför livmodern. Orsaken inte helt klarlagd men kan bero på felvandring av celler i samband med embryonalutveckling eller retrograd menstruation (med mera)  i kombination med ett suboptimalt immunförsvar som inte förmår bryta ned och resorbera dessa endometriehärdar. Leder till inflammatorisk process och sammanväxningar.

Symtom

Bäckensmärtor, cykliska eller acykliska. Svår mensvärk är det mest framträdande symtomet. Samlagssmärtor (djup dyspareuni). Tarmsymtom liknande de vid IBS samt defekationssmärta. Miktionsbesvär med trängningar, uretritsymtom, smärta vid miktion eller fylld blåsa. Buksmärtan kan vara kontinuerlig. Infertilitet. Vanligt med uttalad trötthet.

Adenomyos ger dysmenorré,  djup dyspareuni och menorragi.

Endometriosbesvären försvinner vid menopaus, men kan återkomma vid hormonell klimakteriebehandling.

Gynstatus:

Palpationsömhet över uterus, adnexae, bäcken,eventuellt palpabel bäckenresistens. Uterus och/eller ovarier inte fritt rörliga. Palpabla små endometrioshärdar, särskilt på baksidan av uterus i istmushöjd eller vid sacrouterinaligamentet. Adenomyos: uterus är lätt asymmetriskt förstorad, palpationsöm.

Utredning

Remiss till gynekolog vid misstanke om endometrios. Vaginal ultraljudsundersökning, eventuellt MR, laparoskopi. Numera finns även salivtest för att diagnosticera endometrios (mikroRNA) med hög specificitet och sensitivitet. Testet är mkt kostsamt, och används idag inte regelmässigt, men kan vara av värde för vissa patientgrupper.

Behandling

Handläggs av gynekolog, gärna i multiprofessionellt team med fysioterapeut, barnmorska, smärtläkare, kurator, uroterapeut m fl. .

Alt. 1: Hormonterapi med monofasiska kombinerade preventivmedel. Dessa bör patienten ta kontinuerligt eller med få avbrott (långcykelbehandling), för att uppnå amenorré och anovulation. T Qlaira har flera faser, men kan användas som endometriosbehandling genom att patienten hoppar över första två och sista 4 tabletterna i kartan.

Alt 2: Hormonell behandling med gestagena läkemedel för att uppnå blödningsfrihet och smärtfrihet. Ofta kan kombination av flera gestagener behövas, eller att man går upp i högre doser. Observans på gestagena biverkningar.

Alt 3: Hormonell kombinationsbehandling med samtidig behandling med hormonspiral och antingen gestagena läkemedel eller kombinerade monofasiska preventivmedel.

Alt 4: GnRH-antagonist med tillägg av estradiol och noretisteronacetat i fast, per oral kombination, T Ryeqo –specialistbehandling.

Alt 5: Nässpray GnRH – analog – specialistbehandling

Icke-medikamentell behandling inkluderar fysioterapi, fysisk aktivitet, TENS, akupunktur mm. Multiprofessionellt stöd och uppföljning.

Vid smärta som stör nattsömnen erbjuds KBT, antidepressiva med sedativ effekt eller melatonin.

Vid smärtsensitisering och utveckling av kroniskt smärttillstånd kan behandling med tricykliska antidepressiva, antiepileptika eller svaga opioider bli aktuell.

Ytterligare rekommendationer inkluderar diagnostik, uppföljning och hantering av akuta smärtskov, psykiatrisk samsjuklighet mm.

Vid utebliven effekt av ovanstående erbjuds patienten kontakt med erfaren endometrioskirurg för ev kirurgisk åtgärd.

Adenomyos: Vid lindriga besvär symptomatisk behandling som vid endometrios. Vid svåra besvär ev hysterektomi.

Fördjupning

https://lakemedelsboken.se/kapitel/gynekologi/allman_gynekologi.html#i3_66

Svensk förening för gynekologi och obstetrik

Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av endometrios

Patientinformation: www.doktorn.com

Aktuella Mediciner

Analgetika

Paracetamol: T Alvedon.

Fibrinolyshämmare:

Transexamsyra: T Cyklo-f. Brustabl/Inj. /T Cyklokapron. Granulat Nexag

GnRH-analog:

Nafarelin: Nässpray Synarela.

GnRH-antagonist:

Relugolix + Estradiol + noretisteronacetat: T Ryeqo

Hormoner
Kombinations p-piller:

Etinylestradiol + levonogestrel: T Anastrella 28.
T Neovletta. T Neovletta 28. T Prionelle. T Prionelle 28.

Etinylestradiol + norgestimat: T Amorest 28.

Etinylestradiol+ drospirenon: T Daylette, T Estrelen, T Yaz, T Yasmin

Estradiol + dienogest: T Qlaira

Etinylestradiol + dienogest: T Dienorette

Estetrol +drosperinon: T Drovelis

Estradiol + nomegestrolacetat: T Zoely

Gestagen

Medroxiprogesteron: T Provera.

Noretisteron: T Primolut-Nor.

Desogestrel: T Cerazette, T Gestrina

Drosperinon: T Slinda

Etonogestrel: Implantat Nexplanon.

Levonorgestrel: Livmoderinlägg Mirena. Livmoderinlägg Levosertone. Livmoderinlägg Kyleena. Livmoderinlägg Jaydess.

Dienogest: T Endovelle, T Visanne

NSAID

Dexibuprofen: T Tradil.

Ibuprofen: T Ibumetin.

Naproxen: T Naproxen.