Fibromyalgi, generell allodyni, utbredd muskuloskelettal smärta

Se även avsnittet Myofasciellt smärtsyndrom i kapitlet Ortopedi. 

Kort Sammanfattning:

* Okänd orsak. Psykosociala faktorer har betydelse.

* Muskelvärk generellt i kroppen. Muskulär uttröttbarhet. Generell trötthet.

* Tryckömma punkter på specifika ställen.

* Uteslut andra orsaker till muskelvärk, ex.v. inflammatorisk systemsjkd, endokrin orsak, medicinbiverkan, psykisk sjkd, paramalignitet.

* Prover initialt kan vara Hb, SR, CRP, thyroideastatus, CK, Ca, Homocystein, ALAT, ALP.

* Specifika prover eller specifik behandling finns inte.

* Viktiga inslag i behandlingen är information, avlastning, regelbunden fysisk aktivitet, ev. psykologkontakt.

* Farmaka har ingen avgörande betydelse. 

Definition

Syndrom med kronisk generell muskelvärk med stelhet och snabb uttröttbarhet av muskulaturen. Trötthet. Ökad smärtkänslighet.

Diagnostiken enligt American Collegue of Rheumathology 1990: Smärtan skall ha varat under mer än tre månader och inkludera alla fyra kroppskvadranterna. 11 av 18 definierade punkter (enligt Status nedan) skall vid måttligt tryck framkalla smärta. Värk i rygg och nacke skall finnas för diagnos. Diagnostiken bygger på anamnes, positiva s.k. ”tender points” enl. nedan. Andra samtidiga sjukdomar kan förekomma parallellt och utesluter inte klassificering. 2010 publicerade ACR ett förslag till revidering av kriterierna, men dessa anses kontroversiella och har inte slagit igenom. Patientgruppen med fibromyalgi olika beroende på vilka kriterier som används. Detta innebär att om kriteriena från 2010 antas är det svårt att dra slutsatser på de behandlingsstudier som gjorts ACR 1990.

Fibromyalgi räknas till de reumatiska sjukdomarna.

Orsak

Okänd. Viss genetisk disposition. Fibromyalgi kan betraktas som ett syndrom där orsaken till dess uppkomst hos den enskilda individen kan ha olika (och troligen flera) orsaker. Allt vi upplever får ett fysiskt/fysiologiskt motsvarande korrelat.

Såväl centrala som perifera komponenter inblandade vid uppkomsten av besvären: Initialt ofta lokal smärta som utvecklas till ett myofasciellt smärtsyndrom med triggerpunkter och successiv smärtspridning via neurogena mekanismer och sänkt smärttröskel i CNS. Flera uppkomstteorier finns, t ex psykiska orsaker; på gruppnivå har påvisats alexityma drag där smärtan anses vara uttryck för outtalade känslor (ofta rädsla/ångest) som inte tolkas in i ”det själsliga systemet” utan i det somatiska. Många fibromyalgipatienter hänvisar till traumatiska livshändelser. Emotionernas aktivering av sympatikus kan ge multifokala symtom. Ökad smärtkänslighet för yttre stimuli och bristande funktion av kroppens smärthämmande system. Neuroendokrina förändringar ses (t.ex. störd kortisolinsöndring tolkas som resultatet av långvarig stress. Sänkta nivåer i likvor av serotonin, dopamin, noradrenalin ökad koncentration av substans P och interleukin). Störd funktion av endogena opioider. Förändringar i muskelfibrer med sänkt mikrocirkulation och ökad mjölksyrabildning pga kronisk muskelspänning även i vila. Hos en del tecken på perifer neuropati. Ovisst om förändringarna är primära eller sekundära. En annan teori är att den kroniska värken uppstår till följd av långvariga sömnrubbningar där pat aldrig känner sig utsövd. Sömnproblemen oftast sekundära till kronisk stress.

Riskfaktorer är kvinnligt kön (4 gånger vanligare hos kvinnor än hos män), heriditet för fibromyalgi, social miljö, sömnstörning, långvarig stress, psykiskt/fysiskt trauma. Rökning är en klar riskfaktor för att inte tillfriskna från generell smärta.

Symtom

Generell och migrerande värk som från dag till dag kan växla i intensitet. Värken är ofta molande men kan vara huggande. Smärtan förläggs ofta till muskulaturen. Värk i rygg och nacke. Uttalad såväl allmän- som rent muskulär trötthet, stelhet (ffa morgonstelhet, från minuter till flera timmar) och kraftlöshet. Muskelömhet skall föreligga. Svullnadskänsla, parestesier och domningskänsla. Ibland fumlighet och försämrad koordination. Dålig sömn (ytlig med frekventa uppvaknanden), yrsel, koncentrations- och minnesstörningar (”fibro fog”).

Utmärkande för fibromyalgi, jämfört med andra tillstånd med muskelsmärta är att det vid fibromyalgi föreligger en generell allodyni, dvs. smärta utlöst av normalt icke smärtsamma retningar. Symtomen förvärras av fysisk aktivitet, stress, väderväxlingar, ängslan och oro.

Vanligt med samtidig bild av IBS (Irritable Bowel Syndrome), irritabel blåsa, dysmenorré, depression, yrsel, ångest. Andra samtidiga muskeloskelettala diagnoser som karpaltunnelsyndrom, epikondyliter supraspinatustendinit m.fl. är vanligt. Ibland symtom som vid Sjögrens syndrom. Sensorisk överkänslighet för ljud och ljus. Ökad smärtkänslighet i inre organ. Ev. kalla händer o. fötter, hjärtklappning (sänkt mikrocirkulation och autonom dysfunktion). Ev. nattsvett, feber- och influensakänsla (insuff i immunsystemet).
Patienter med reumatiska sjukdomar (ex.v. RA, SLE) har ofta även fibromyalgi. Fibromyalgipatienter uppfyller ofta även kriterier för kroniskt trötthetssyndrom (numera ofta benämnt ME-syndrom; Myalgic Encephalomyelitis = CFS Kroniskt trötthetssyndrom.).

Sjukdomsförloppet är ofta kroniskt och spontan utläkning ses sällan.

Status

Kronisk muskelvärk med stelhet i extremiteterna, nacke och rygg. Tryckömma punkter, s.k. tenderpoints, enligt nedan:

1. Generell värk (dvs. i alla fyra kroppskvadranterna) i minst 3 månader: Värk någonstans i cervikal-, torakal-, eller lumbal ryggraden samt värk i såväl höger som vänster kroppshalva, samt ovanför och nedom naveln. Värk i rygg och nacke skall finnas för diagnos.
2. Palpationssmärta i minst 11 av 18 definierade punkter enl nedan: Palpation utförs med fast tryck (4 kg) med tummen, i praktiken så hårt att 1/3 av distala tummen vitnar (som när man trycker fast ett frimärke). Antal ömmande punkter växlar över tiden med hänsyn till bl.a. menscykel, temperatur, stressnivå, fysisk aktivitet och tid på dygnet.

Occiput: Bilateralt vid insertionen av de suboccipitala musklerna. Lågt cervikalt: Bilateralt vid främre omfånget av de intertransversella mellanrummen C5–C7. Trapezius: Bilateralt vid mittpunkten av övre kanten. Supraspinatus: Bilateralt vid ursprunget, ovanför spina scapulae nära den mediala kanten. Andra revbenet: Bilateralt över brosk-ben övergången. Laterala epikondylen: Bilateralt, 2 cm distalt om epikondylen. Glutealt: Bilateralt, i övre yttre kvadranten av skinkan i främre kanten på muskeln. Trochanter major: Bilateralt, på baksidan av trokantern. Knä: Bilateralt, 2 cm proximalt om mediala ledspringan.

Differentialdiagnoser

Myofasciellt smärtsyndrom, polymyosit, inflammatoriska systemsjukdomar (RA, SLE, Sjögrens syndrom, Polymyalgia reumatica eumatica), myalgi p.g.a. medicinering med statin eller SSRI-preparat, ledsjukdomar, hyper- eller hypotyreos, hypokalcemi, malignitet (paramaligna fenomen), neuroborrelios, vitamin B12-brist, vitamin D-brist, kroniskt trötthetssyndrom (60 % av de med fibromyalgi uppfyller också kriterierna för ett kroniskt trötthetssyndrom; ME-syndrom), postinfektiös asteni (ffa efter virusinfektion av influensatyp), hyperparatyreoidism, hypokalemi. Överkonsumtion av lakrits (ger muskelvärk, muskeltrötthet, hypokalemi). Ehlers-Danlos syndrom (ärftligt tillstånd med förändrad bindvävsstruktur, överrörlighet i leder, trötthet, kronisk värk m.m.). Depression, ångest. Överkonsumtion av analgetika. Alkoholöverkonsumtion.

Fibromyalgi är inte en uteslutningsdiagnos utan patienterna kan ha annan parallell, sjukdom.

Utredning

Utförlig anamnes (social, psykiatrisk, medicinsk). Fokus på långvarig stress, traumatiska livshändelser, otrivsel i arbetssituation. Psykiatriskt och somatiskt status. Efterforska möjlig ”smärtgenerator”; ex.v. artros, whiplash, axelsmärta. Lab: Man kan inte påvisa ökad inflammation eller specifika fynd. För att utesluta annan orsak tas Hb, Blodstatus, SR, CRP, LPK, fritt-T4, TSH, S-CK (kreatininfosfokinas; ett muskelenzym), ANA, RF, anti-CCP (antikroppar mot cykliskt citrullinerade peptider – specificiteten högre än reumafaktorn vid RA), vitamin B12, folsyra, homocystein, S-Ca, ALP, ALAT, GT, S-elfores. Ev. CDT el Peth (fosfatidyletanol är en säkrare markör om man misstänker alkoholöverförbruk), Borreliaserologi. Somatiskt: Genomgång av de 18 punkterna enligt ovan (där patienten skall vara oförberedd att man trycker på punkterna). Led- och neurologstatus. Även palpera lymfkörtelstationer och tyreoidea.

Behandling

Framför allt är det viktigt att få diagnosen ställd. Information, insikt om sjukdomen och dess ofarlighet trots obehag.

Tidig intervention via smärtteam och multimodal/multiprofessionell behandling. Olika typer av riktade åtgärder vb, detta kan vara smärtskola, ev sociala åtgärder inkl arbetsförhållanden (remiss FHV?). Psykolog bör ingå i behandlingen. Halv sjukskrivning kan vara lämplig i vissa fall liksom motion. Det är väsentligt att öka/bibehålla den fysiska aktiviteten. Träning i varmvattenbassäng ofta av värde. Lågintensiv träning 2–3 gånger i veckan, individuellt anpassat. Träna trots visst obehag. Kroppsmedvetandeövningar bör ingå. Kognitiv terapi för att kunna härbärgera smärtan och för att kunna se sina friska sidor och allt man faktiskt klarar. Passiva terapier via sjukgymnast hjälper sällan. Sjukdomsförloppet är ofta kroniskt, men förbättring kan ske ffa om behandling sätts in tidigt. Farmakologisk behandling: Specifik farmakologisk behandling finns inte. Behandling riktas mot symtomen och mot samsjuklighet. Om inte god effekt av ett läkemedel, avsluta behandlingen.

Enkla analgetika som paracetamol används ofta men ger endast måttlig effekt. NSAID kan användas men har ingen fördel framför paracetamol. Försöka hålla analgetika-medicinering på en låg nivå eftersom den sällan har någon större effekt. I en del fall behövs Tramadol, men starkare opioider undviks.

Antidepressiva, ffa tricyklika har påvisad effekt mot den kroniska värken. Primärt prövas amitryptilin i lågdos (5–10 mg initialt) med successiv upptrappning (mål 30–70 mg) beroende på hur medlet tolereras. Tabletterna ges till natten för att förbättra sömnkvaliteten och minska smärtupplevandet. SNRI-preparat som Duloxetin har likaså påvisad smärtstillande effekt vid fibromyalgi, men har inte indikationen fibromyalgi. SSRI har inte smärtstillande effekt och rekommenderas inte.

Epilepsiläkemedel i form av gabapentin liksom pregabalin minskar centralnervös retbarhet och minskar neurogena smärtor. Pregabalin är godkänt i USA för behandling av fibromyalgismärta men inte i Sverige, har även ångestlindrande effekt (doser ca 450 mg/dygn vid smärtbehandling). Gabapentin ges i upptrappning till 1200–2400 mg/dygn.

Sömngivande läkemedelbehövs ofta eftersom sömnen dels är rubbad och att en god sömn är avgörande för patientens funktion. Nödfallstabletter zopiklon eller zolpidem tn vb. kan behövas. Det antidepressiva medlet Mirtazapin kan förutom sin antidepressiva effekt verka positivt för sömnen hos många patienter.

Egenvård: Eliminera i görligaste mån symtomutlösande faktorer, t.ex. stress, fysisk belastning. Måttlig, men regelbunden fysisk aktivitet (promenader, cykling). Avspänning via stresshanteringskurser, meditation eller avslappningsband. Ev. anpassat arbete.

Fördjupning

Läkartidningen nr 38, 2000, nr 18 2003, nr 35 2008.

Patientföreningar: Fibromyalgiförbundet, tfn: 031-41 44 11, www.fibromyalgi.se

Reumatikerförbundet, tfn: 08-505 805 00, www.reumatikerforbundet.org

Patientinformation: www.1177.se.

Aktuella Mediciner

Amitryptilin: T Saroten.

Gabapentin: K/T Gabapentin.

NSAID T Ibuprofen. T Naproxen. K Orudis retard.

Mirtazapin: T Mirtazapin.

Paracetamol: T Alvedon. T Panodil.

Pregabalin: K Lyrica. K Pregabalin.

SNRI Duloxetin: K Cymbalta. Tramadol: K Tramadol.

Venlafaxin: K Efexor Depot. K/T Venlafaxin.

Zolpidem: T Stilnoct.

Zopiklon: T Imovane. T Zopiklon.

Enligt egen erfarenhet: Adalat i tablett, 10–20 mg x 2 fungerar i en del fall utmärkt som smärtstillande. I den bästa av världar skulle patienten erbjudas några veckors behandling vid reumatikersjukhus eller motsvarande, för att själv hantera och förstå sin sjukdom. (Dr Medin, Göteborg.)