Hjärtamyloidos, amyloid kardiomyopati

Definition

Extracellulär deponering i hjärtat av amyloida fibriller.

Orsak

Över 95% förklaras av lätta immunglobinkedjor (AL-amyloidos) och transtyretin (ATTR-amyloidos). Inlagringsprocessen leder till dysfunktion av hjärtmuskel och även hjärtats konduktionssystem påverkas vilket kan leda till olika typer av arytmier.

AL-amyloidos : Deponering av lätta immunglobuliner p.g.a. plasmacellsdyskrasi t.ex. multipelt myelom, Waldenströms makroglobulinemi eller monoklonal gammopati av oklar signifikans (MGUS). 70-80% utvecklar hjärtamyloidos.

ATTR-amyloidos: Instabilitet, felveckning och inlagring av transtyretin som syntetiseras i levern och normalt transporterar tyreoideahormon och retinolbindande protein (vitamin A). Delas in i ärftlig och förvärvad.

Ärftlig ATTR-amyloidos (ATTRv = ATTR-variant) orsakas av mutation i transtyretingenen. Vanligaste mutat i Sverige är V50M-mutation även kallad Skelleftesjukan eller familjär amyloidos med polyneuropati. Se särskild behandlingsöversikt : Ärftlig transyretinamyloidos. ATTRv-amyloidos. Skelleftesjukan.

Förvärvad ATTR-amyloidos (ATTRwt = ATTR-vildtyp) har oklar etiologi och symtombilden domineras av hjärtamyloidos. Vanligaste formen av hjärtamyloidos. Mutationsanalys visar normalfynd.

Symtom

Oftast ospecifika och successivt tilltagande symtom över flera år. Trötthet, muskeltrötthet. Träningsintolerans. Kliniska symtom talande för högerkammarsvikt dvs. halsvenstas, leverstatus, ascites och underbensödem. Andra vanliga symtom är autonom dysfunktion, ortostatism, bilateralt karpaltunnelsyndrom, perifer neuropati, gastrointestinala symtom.

AL-amyloidos: Snabbare insjuknande med engagemang av flera organsystem framför allt njurengagemang med förhöjt kreatinin och/eller proteinuri. Periorbital purpura. Makroglossi. Hypotyreos.

ATTR-amyloidos: Spontan bicepsruptur, lumbal spinal stenos, ”ocular floaters” dvs. prickar eller fläckar som flyter iväg när personen försöker titta direkt på dem. Karpaltunnelsyndrom. ATTRwt ses främst hos >65 år.

Utredning

Anamnes: Ärftlighet för polyneuropati/Skelleftesjukan. Karpaltunnelsyndrom. Spontan bicepsruptur. Ögonsymtom. Yrsel vid uppresning. Presynkopé/synkopé. NYHA klass. Spinal stenos. Hjärtklappningar (arytmier). Underbenssvullnad.

Status: Hjärta, bi- eller blåsljud, oregelbundenhet. Ortostatiskt blodtryck. Leverstas, ökad venös täckning över buk, halsvenstas, underbensödem. Styrka, sensibilitet och vibrationssinne nedre extremiteter och händer– polyneuropati?

EKG: Låga QRS eller normala trots förtjockad hjärtmuskelvägg (diskordant med LV-hypertrofi), patologiska Q-vågor, pseudoinfarktmönster med QS-komplex anteriort, dålig R-vågsprogression, förmaksflimmer, AV-block, skänkelblock ffa LAH eller LBBB, QT-förlängning.

Lab: Blodstatus, natrium, kalium, kreatinin, leverstatus, förhöjt BNP, förhöjt troponin, urinsticka (proteinuri?), albuminkrea-kvot (proteinuri?)

Ekokardiografi: Koncentrisk, ofta symmetrisk vänsterkammarhypertrofi, biatrial dilatation, förtjockning av kammarväggar och AV-klaffar, låg flödes/låg gradient aortastenos, diastolisk dysfunktion,  högerkammarpåverkan, global longitudinell strainanalys av vänsterkammare ofta patologi, ofta sk ”apical sparing”.

Diagnos

Om kliniska fynd talar för hjärtamyloidos är nästa steg att utesluta AL-amyloidos eftersom den har ett snabbare förlopp.

1. AL-amyloidos: Serum- och urinelektrofores med immunofixation samt serum kappa/lambda-kvot av fria lätta kedjor. Om M-komponent ses, skickas skyndsamt remiss till hematolog och kardiolog för vidare utredning. Biopsi görs för att säkerställa diagnosen. Biopsi från icke-kardiell vävnad (vanligen benmärgsbiopsi och bukfettsbiopsi, ev njure) i kombination med typiska MR-hjärta fynd är ofta tillräcklig för diagnossättning. Hjärtbiopsi i utvalda fall.
2. ATTR-amyloidos: DPD-skintigrafi har hög sensitivitet och specificitet för ATTR-amyloidos om AL-amyloidos har uteslutits. Biopsiverifiering från hjärtmuskel eller icke-kardiell vävnad bör göras i oklara fall.
3. ATTRv vs. ATTRwt: Enda sättet att skilja dessa åt är via gensekvensering. Vid påvisad TTR-mutation skickas remiss till neurolog, genetisk vägledning och görs ställningstagande till gentestning av förstagradsläktingar på individuell basis.

MR hjärta kan hjälpa till i diagnostiken men även i differentialdiagnostiskt syfte.

Vanligen är det kardiologer eller internmedicinare som utreder ATTR-amyloidos varför remiss rekommenderas dit vid hjärtamyloidosmisstanke, vid misstanke om AL-amyloidos även remiss till hematolog.

Differentialdiagnoser

Hypertrofisk kardiomyopati. Sarkoidos. Hemokromatos. Vänsterkammarhypertrofi associerat med hypertension. Hjärtsvikt med bevarad EF av annan genes (HFpEF). Fabrys sjukdom (kromosom X-kopplad inlagringssjukdom).

Behandling

AL-amyloidos. Handläggs av specialist, vanligen hematolog. Kemoterapi (olika kombinationer bortezomib, melfalan, dexametason, cyklofosfamid) och/eller autolog stamcellstransplantation. Daratumumab (human monoklonal anti-CD38 antikropp) fick nyligen indikationen AL-amyloidos i kombination med cyklofosfoamid, bortezomib och dexametason hos vuxna.

ATTR-amyloidos. Kardiolog, helst universitetssjukhus. Tafamidis (selektiv stabiliserare av transtyretin) har visat effektivitet vid NYHA I-II och minskar både mortalitet och sjukhusinläggningar. Oklart vid NYHA III. Patisiran (siRNA) och inotersen (antisens oligoneukloetid) är läkemedel som kan bli aktuella i framtiden. Diflunisal är en annan transtyretinstabiliserare som tidigare använts off-label på licens och kan godkännas när det saknas godkända läkemedel dvs. i sent stadium av ärftlig ATTRv. Specifika randomiserade hjärtstudier saknas.

Vid ärftligt ATTRv-amyloidos kan levertransplantation övervägas i utvalda fall eftersom man då eliminerar syntesen av muterad transtyretin.

Hjärtsviktsbehandlingen sköts av kardiolog och baseras på loopdiuretikabehandling och MRA. Betablockerare, ACE-hämmare, ARB och ARNI tolereras generellt dåligt pga låga slagvolymer, restriktiv fysiologi och/eller autonom dysfunktion. Kalciumblockerare eller digoxin bör i regel undvikas.

Pacemakerimplantation på frikostig basis vid AV-block, oklar synkope eller sjuk sinusknuta. ICD används som sekundärprofylax. CRT kan övervägas på sedvanlig indikation.

Antikoagulantia vid förmaksflimmer rekommenderas oavsett CHA₂DS₂-VASc då tromboembolirisken är förhöjd.

Uppföljning

Handläggs på specialistenhet. Hematolog om AL-amyloidos i samarbete med kardiolog. ATTR-amyloidos följs via kardiologen var 6–12:e mån med njurfunktion, BNP, troponin och långtids-EKG-registrering.

Viktigt att handlägga AL-amyloidos skyndsamt då prognosen är väldigt dålig utan hematologisk behandling.

Fördjupning

Garcia-Pavia P, Rapezzi C, Adler Y, Arad M, Basso C, Brucato A et al., Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis. A position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur J Heart Fail. 2021 Apr;23(4):512-526. 

Linnér E, Pilebro B, Eldhagen P, Hansson M, Andersson B, Wikström G, Gustav Smith J. Hjärtamyloidos – nya möjligheter vid sjukdom med dålig prognos. Lakartidningen. 2021 Apr 22;118:20138. Swedish. PMID: 33884589.

Martinez-Naharro A, Hawkins PN, Fontana M. Cardiac amyloidosis. Clin Med (Lond). 2018 Apr 1;18(Suppl 2):s30-s35. 

Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, Elliott PM, Merlini G, Waddington-Cruz M, et al., Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018 Sep 13;379(11):1007-1016. 

Aktuella mediciner

Bortezomib: Inj Velcade

Cyklofosfamid: Inf. Sendoxan

Dexametason: T. Dexametason, Inj/Inf Dexametason 4mg/ml

Loopdiuretika: T. Furix, T. Furosemid,

Melfalan: Inf. Melfalan, Inf. Alkeran

Mineralokortikoidreceptorblockerare: T. Spironolakton, T. Eplerenon.

Transtyretinstabiliserare: K. Vyndaqel (tafamidis)