Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester - direkt till din inkorg!

Praktisk Medicin 2021

Köp PM boken Praktisk Medicin på Bokus.

Beställ här

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt på Bokus.

Beställ här

Ärftlig transtyretinamyloidos. ATTRv-amyloidos. Skelleftesjukan.

ICD-10: E85.0 , E85.1 , E85.2

Definition

Genetiskt sjukdomstillstånd med vävnadsinlagring av proteinfibriller (amyloid) som bildats av transtyretin.

Orsak

Mutationer i genen som kodar för proteinet transtyretin (TTR). Över 140 olika mutationer finns beskrivna men i Sverige dominerar den så kallade Val30Met (p.Val50Met) -mutationen. De flesta TTR-mutationer ger en instabilitet i proteinet TTR som då lättare bildar amyloid.

Förekomst

Sjukdomen är ovanlig men förekommer över hela världen och är vanligare i klusterområden i bl.a. norra Sverige, Portugal, Mallorca, Brasilien och Japan. I Sverige finns omkring 400 patienter varav 75% bor i Norrbotten och Västerbotten. Sjukdomen är vanligast kring Skellefteå varför den ofta kallas för Skelleftesjukan. P.g.a. den ofullständiga sjukdomspenetransen beräknas runt 8000 anlagsbärare finnas i landet.

Symtom

Vanliga debutsymtom är domning, pirrning och smärta i fötterna p.g.a. perifer polyneuropati. Ofrivillig viktnedgång och mag-tarmsymtom är också tidiga sjukdomstecken. Erektil dysfunktion, torra slemhinnor och ortostatisk hypotoni kan vara tecken på autonom neuropati. Polyneuropatin fortskrider ofta under loppet av några år. Utöver detta kan synrubbning och njursvikt med proteinuri tillstöta. Omkring hälften av patienterna utvecklar även amyloid kardiomyopati med symtom på hjärtsvikt. Svimning och onormal trötthet kan vara symtom på hjärtarytmi som också är relativt vanligt. Drygt 10% av patienterna utvecklar behov av pacemaker.

Utredning

Basal utredning görs i primärvården, gärna i samråd med neurolog, kardiolog, gastroenterolog, hematolog eller Amyloidoscentrum i Umeå. Remiss till specialistenhet för hjälp med avancerad diagnostik och behandling.

 

Anamnes: Hereditet, släktursprung, känselnedsättning, perifer smärta, muskelsvaghet, mag-tarmsymtom, miktionsbesvär, erektil dysfunktion, yrsel, synkope, arytmi, dyspné, trötthet, svullnad, synrubbning, siccasyndrom.

Status: Perifer känsel (kyla, stick, beröring) och styrka. Hjärta, lungor, ortostatiskt blodtryck, perifera ödem, buk.

Lab: Blodstatus, Na, K, kreatinin, CRP, pro-BNP, troponin, HbA1c, B12, folat, Peth, urinsticka (proteinuri), serum- och urinelfores. DNA-analys av TTR-genen (blodprov, EDTA-rör till Klinisk genetik) vid tydlig misstanke om Skelleftesjukan.

EKG: Låga eller normala QRS trots förtjockad hjärtmuskelvägg, anteroseptala Q-vågor, dålig R-vågsprogression, STT-förändringar, förmaksflimmer, AV-block, sinusbradykardi, skänkelblock (främst LAH eller LBBB).

Ekokardiografi: Koncentrisk, ofta symmetrisk vänsterkammarhypertrofi, förtjockning av kammarväggar och AV-klaffar, förstorade förmak, diastolisk dysfunktion, global longitudinell strainanalys av vänsterkammare ofta patologisk med så kallad ”apical sparing”.

Neurografi/EMG: Symmetrisk, axonal, perifer, sensomotorisk neuropati med distal övervikt, ofta tydligare i ben än i armar. EMG-förändringar kan komma relativt sent efter symtomdebut. Även (bilaterala) karpaltunnelsyndrom är vanligt.

Histopatologi: Amyloid påvisas i vävnadsbiopsi efter färgning med Kongorött. Bukfettsbiopsi är att föredra då mängden vävnad möjliggör typning av amyloid med immunhistokemi och Western blot. Analyseras vid Klinisk patologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala.

Radiologi: DPD-scintigrafi av hjärtat kan tidigt påvisa kardiell inlagring av TTR-amyloid, även vid normal ekokardiografi.

Diagnos

Typiska symtom/fynd tillsammans med påvisad TTR-mutation och fynd av TTR-amyloid i vävnadsbiopsi (företrädesvis bukfett). Vid amyloid kardiomyopati kan DPD-scintigrafi ersätta vävnadsbiopsi så länge AL-amyloidos har uteslutits.

Prognos

Medelöverlevnad utan behandling cirka 10 år efter symtomdebut. Enstaka patienter kan leva upp till 25 år efter debut. Ännu oklar långtidsöverlevnad för patienter med sjukdomsmodifierande behandling.

Differentialdiagnoser 

AL-amyloidos – Hjärtamyloidos. Diabetespolyneuropati –Polyneuropati. Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP). Malignitet. Hypertrofisk kardiomyopati. Alkoholism.

Behandling

Levertransplantation minimerar produktionen av muterat TTR och var tidigare den enda tillgängliga sjukdomsmodifierande behandlingen. Transplantation kan fortsatt övervägas i valda fall men har idag till stor del ersatts av medicinsk behandling.

Tafamidis (Vyndaqel) 20 mg är indicerat till patienter med polyneuropati utan behov av gånghjälpmedel (stadium I) och motverkar sjukdomsprogress genom att stabilisera TTR.

Tafamidis (Vyndaqel) 61 mg är indicerat till patienter med dominerande kardiomyopati i NYHA-klass I-II och minskar mortalitet och sjukhusinläggning genom att stabilisera TTR.

Patisiran (Onpattro) är indicerat till patienter med polyneuropati utan eller med behov av gånghjälpmedel (stadium I-II) och motverkar sjukdomsprogress genom att minska leverns produktion av TTR via RNA-interferens (genterapi).

Inotersen (Tegsedi) är indicerat till patienter med polyneuropati utan eller med behov av gånghjälpmedel (stadium I-II) och motverkar sjukdomsprogress genom att minska leverns produktion av TTR via antisens-teknik (genterapi).

Diflunisal 500 mg är ett licenspreparat som kan förskrivas till patienter som ej har indikation för ovanstående godkända preparat och motverkar sjukdomsprogress genom att stabilisera TTR.

Utöver bromsmediciner kan symtomlindrande behandling erbjudas utifrån sjukdomsbild. Pacemakerimplantation på frikostig basis vid AV-block, oklar synkope eller sjuk sinusknuta. Vid perifer polyneuropati kan ortopedtekniska hjälpmedel och neurologisk rehabilitering vara värdefullt.

Uppföljning

Handläggs på specialistenhet med uppföljning var 6–12 mån med klinisk bedömning, blodprover, urinprov, EKG och Holter-EKG. Ekokardiografi åtminstone vartannat år vid amyloid kardiomyopati. Uppföljning på ögonklinik vid tecken till amyloid oftalmopati.

Fördjupning

www.socialstyrelsen.se Ärftlig transtyretinamyloidos

www.lakartidningen.se, Hjärtamyloidos

Aktuella mediciner

tafamidis: K Vyndaqel 20 mg eller 61 mg

patisiran: Inf.vätska Onpattro

inotersen: Inj.vätska Tegsedi

diflunisal: T diflunisal 500 mg (licenspreparat)

 

 

Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester
- direkt till din inkorg!

Antibiotika

Lär dig mer om infektioner & antibiotika?

6 frågor som testar dina kunskaper kring infektioner och antibiotikaval. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Antibiotika

Duchennes

Vad kan du om Duchennes muskeldystrofi?

7 frågor som testar dina kunskaper om Duchennes muskeldystrofi. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Duchennes

PAH

Koll på pulmonell arteriell hypertension (PAH)?

7 frågor som testar dina kunskaper om Pulmonell arteriell hypertension (PAH). Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

PAH

vuxna

Vad kan du om okontrollerad astma hos vuxna?

7 frågor som testar dina kunskaper om okontrollerad astma hos vuxna. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

vuxna

Tillämpas

När kan diabeteskirurgi tillämpas?

9 frågor som testar dina kunskaper om diabeteskirurgi. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Tillämpas

allergi

Vad kan du om
allergi och astma?

7 frågor som testar dina kunskaper om allergi och astma. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

allergi

Celiaki

Vad kan du om celiaki?

7 frågor som testar dina kunskaper om celiaki. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Celiaki

Pneumokockvaccin

Lär dig mer om pneumokockvaccin

6 frågor som testar dina kunskaper om pneumokockvaccin. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Pneumokockvaccin

Psoriasis

Vad kan du om psoriasis?

7 frågor som testar dina kunskaper om mild till måttlig psoriasis. Se hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Psoriasis
Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester - direkt till din inkorg!

Nyhetsbrev