Impingementsyndrom i skulderled. Rotatorkuffsyndrom.

Definition

Smärttillstånd engagerande rotatorkuffen (mellan caput humeri och akromion respektive lig. coracoacromiale). Detta på grund av partiella/totala rupturer av de fyra subakromiala senorna eller minskat subakromiellt utrymme på grund av bursit eller degeneration/svullnad av senorna med inklämning av rotatorkuffen som följd. 

Orsak

* Åldersrelaterade degenerativa förändringar med fettinlagring (fatty degeneration) och partiella rupturer i ledkapseln leder till tendinos, ev. med kalkinlagring i rotatorkuffen (bestående av m. teres minor, subscapularis, infraspinatus och supraspinatus). Ses ofta hos medelålders och äldre. Framför allt är m supraspinatus engagerad. Atrofi ökar risken för impingement.

* Trånga anatomiska förhållanden under akromion orsakar friktion mellan rotatorkuffens senor och undre delen av akromion. Ibland trånga förhållanden pga bursit och/eller osteofyter kring AC-leden eller vid akromions spets.

* Överansträngning och muskelsvaghet i rotatorkuffen efter långvarigt och repetitivt arbete med armen utåt, lyft från kroppen eller idrottsaktivitet som golf, simning, tennis. Överansträngningen kan ge upphov till en kronisk bursit, som kan vara orsaken till symtombilden. Symtom anses uppstå efter repetitiva rörelse i skuldra/arm mer än 2 tim/dag eller arbete med händerna ovan axelhöjd mer än 1 tim/dag.

* Instabilitet i skuldrans ledkapsel kan orsaka sekundär impingement. Vanligt hos yngre; särskilt kvinnor samt idrottare som simmare, tennisspelare med flera. För övrigt vanligt hos individer med överrörlighet i leder och uttänjda ligament-ledlaxitet. Ledkapseln är uttänjd och förmår inte att hålla caput stabilt i cavitas.

* Direkttrauma mot skuldran.

Symtom

Vanligaste orsaken till axelsmärtor hos äldre. Vanligt även hos yngre kvinnor. Vilovärk på lateral- och framsidan axeln. Ofta nattlig smärta. Smärta på framsidan axeln vid aktivitet med lyft arm. Typiskt är smärta då patienten häller vatten ur kanna.

Status

”Painful arc”, dvs. smärta och svaghet vid abduktion av armen vid cirka 60–120 grader (handflatan nedåt/inåtroterad arm vid abduktionsrörelsen- smärtan kan minska eller försvinna om samma procedur görs med handflatan uppåt). Muskelsvaghet i rotatorkuffens muskler. Ev. atrofi av rotatorkuffsmuskulatur. Palpationsömhet på axelns utsida, oftast lateralt under akromion och frontalt över axeln. Ibland rörelseinskränkning, framför allt vid rotation och abduktion.

Knäppanden eller ”krasningar” i axeln hos yngre kan tyda på instabil led.

Impingement-/inklämningsymtom påvisas genom att:

– hålla patientens arm upplyft framåt med armbågen i 90 graders flektion; horisontellt. Undersökaren inåtroterar passivt armen. Smärta/nedsatt rörlighet indikerar impingement (Hawkin-Kennedy’s test).

– hålla patientens arm utsträckt rakt fram i pronerat läge. Undersökaren lyfter armen rätt upp i 180 graders flektion och håller samtidigt skulderbladet fixerat (Neers test). Smärta vid positivt test.

Glenohumeral instabilitet kan påvisas genom att patientens arm hänger utefter sidan och undersökaren drar i armen axialt i riktning mot golvet. En grop kan då ses nedanför akromion lateralt på armen (Sulcus sign test).

Annat test är att hålla patientens arm abducerad till 90 grader med armbågen i 90 graders flektion samt att från detta läge utåt/bakåtrotera armen med samtidigt ett lätt tryck framåt över humerus (Apprehension test).

Affektion av m. supraspinatus testas genom att patienten håller armarna framåtförda och inåtroterade samt att patienten från ca 40 graders abduktion av armen från kroppen aktivt försöker ytterligare abducera mot motstånd.

Affektion av m. infraspinatus och m. teres minor testas genom att patienten har överarmen intill kroppen med 90 grader flektion i armbågen och aktivt utåtroterar armen mot motstånd.

Affektion av m. subscapularis testas genom att patienten placerar sin hand bakom ryggen med handflatan bakåt och därefter försöker att lyfta handen från ryggen mot motstånd (Gerber’s lift-off test).

AC-leden testas genom direktpalpation och genom abduktion av armen 160–180 grader. Leden komprimeras då och ger smärta vid artros.

Nervrotssmärta från cervikala ryggraden provoceras genom att patientens nacke extenderas och roteras mot symtomsidan. Undersökaren pressar sedan på patientens huvud i axial riktning så att cervikalen komprimeras (Spurlings test).

Eventuell generell överrörlighet i leder (yngre individer – ofta kvinnor) noteras genom att se om patienten passivt kan abducera tummen så mycket att den i stort sett ligger parallellt med underarmen resp. kan översträcka knän, vid framåtböjning kan nå med handflatorna i golvet, kan extendera dig V> 45º.

Differentialdiagnos

Kapselruptur. Halsryggsbesvär. Artros i humeroskapularleden eller i akromioklavikularleden (osteofyter i AC-leden kan påverka supraspinatussenan). Kalkaxel. Frozen shoulder. Bicepstendinit. Cervikal rizopati. Cervikobrakialgi. Entesopati. Myofasciellt smärtsyndrom. Generell ledöverrörlighet. Kardiell ischemi. Malignitet i lungor (kan ge smärta i axel).

Utredning

Klinisk diagnos. Injektion av 5–10 ml Xylocain subakromialt (lättast att injicera subakromialt från dorsalsidan). Detta ger vid impingement klar symtomlindring och är ett sätt att testa om diagnosen är korrekt.

Röntgen av axeln med frågeställningen: ”Trånga förhållanden?”. Man kan se ett högtstående caput tydande på en atrofiskt förtunnad eller skadad/rupturerad rotatorkuff. Slätröntgen kan påvisa artros, osteofyter på akromion liksom ev kalkinlagringar – men kan också vara helt normal.

Ultraljud kan påvisa inflammation med förtjockad sena eller degeneration/ruptur i denna, och påvisa ev. relation till akromion vid armlyft.

Behandling

Undvik statiskt arbete med armen abducerad (exempelvis snabbköpskassörska, bära tungt, rörelser med armen ovan horisontalplanet). Alltid fysioterapi. Ev. NSAID/Coxib. Sjukskrivning vid behov i 2–3 veckor.

Ev. kortison, särskilt om försök med injektion av bedövning ger god symtomlindring. Injektionsbehandling skall alltid efterföljas av fysioterapeutisk behandling. Inte mer än tre kortisoninjektioner under 1 år.

Vid instabilitet behövs övningar hos fysioterapeut under 1–1½ år. Besvären avklingar med åren.

I resistenta fall remiss till ortoped för ställningstagande till kirurgisk åtgärd. Resultaten av kirurgi är dock inte speciellt bra, framför allt i fall med degenerativa rupturer. Hos yngre individer med färsk skada skall man remittera tidigt till ortoped för ställningstagande till operation.

Fördjupning

Läkartidningen nr 19 2007. Tema Ortopediska operationer.
Läkartidningen nr 6 2013; ABC om axelsmärta.

Patientinformation: www.1177.se

Aktuella Mediciner

NSAID: T Diklofenak. T Ibuprofen. T Naproxen. K Orudis retard.

Coxib: T Celecoxib, T Etoricoxib