Inflammatoriska tarmsjukdomar, IBD

Definition

Delas upp i Ulcerös kolit (UC, Ulcerative colitis), Mb Crohn (CD, Crohns disease), mikroskopisk kolit (MC, lymfocytär- och kollagen kolit) och obestämbar/indeterminant kolit (IBD-U, IBD-undefined) och är en kronisk progressiv inflammation i magtarmkanalen.

UC och mikroskopisk kolit affekterar colon/rektum medan CD kan affektera hela magtarmkanalen. IBD-U innebär symtom och utbredd inflammation i magtarmkanalen men utan (tillräckligt) säker histopatologisk diagnos.

UC startar distalt i rektum, där inflammationen löper i proximal riktning och engagerar slemhinnan. CD uppträder i inflammerade segment, vanligen kring ileocekal-övergång, och engagerar (mer djupgående jämfört UC) hela tarmväggen. Klassificeras enligt Montreal-klassifikation. Den här behandlingsöversikten kommer i första hand inrikta sig på UC och CD.

Orsak

Ej fastställt men en kombination av genetisk predisposition, defekt tarmepitel (”barriär”), mikrobiota och immunförsvar. Kausal faktor är ej fastställd. Insjuknandeålder vanligen 15-35 års ålder där könsskillnad saknas. Vanligare i Nord- jämfört Sydeuropa. Ökad levnadsstandard och därmed förändrade levnadsvanor ökar risken för insjuknande. Aktiv rökning korrelerar till CD, medan icke-rökare och ex-rökare har en högre risk för UC.

Symtom

Diarré, blod- eller slemtillblandad, trängningar/urgency och buksmärta. Så till vida sjukdomen är begränsad till rektum, kan paradoxal obstipation uppstå till följd av inflammationspåverkande tömningsfunktion. CD med engagemang i högerkolon behöver inte ge blod/slem/avföringspåverkan utan mer ofta buksmärta eller ospecifika som fatigue eller matleda. Feber, allmänpåverkan och viktnedgång ses mer ofta hos CD och uttalade UC-fall. Uveit, atralgi, artrit eller erytema nodosum är exempel på extraintestinal manifestation – ovanligt med förekomst vid sjukdomsdebut.

För att bedöma allvarlighetsgrad hos patient med UC används modifierad Truelove & Witt index och för patient med CD används Harvey Bradshaw index. Det är mycket vanligt förekommande att IBD-patienter utvecklar funktionella besvär såsom IBS. Patienter med IBD ska undvika NSAID, vilka kan trigga till utveckling av skov.

Snabbt insjuknande < 1-2 dygn, med > 8-10 diarrer och feber, talar emot IBD och för infektiös gastroenterit.

OBS! Patienter med svårt IBD-skov, kan för triagestöd (RETTS, TEWS m fl) klassificeras helt opåverkade, vilket kan försena vital insättning av behandling. Patienter med svårt IBD-skov måste därför alltid bedömas kliniskt.

Diagnos

Kräver histopatologisk verifiering vilket förutsätter endoskopisk undersökning. Misstanke om IBD föreligger om minst 1/3 följande uppfylls:

• diarré, buksmärta, blod i avföringen (minst ett uppfyllt kriterie) samt
• rektuminflammation vid rektroskopi, f-kalprotektin > 150 mg/kg, förtjockad tarmvägg med kontrastuppladdning via radiologisk undersökning (minst ett uppfyllt kriterie)

Om ovanstående uppfylls utfärdas remiss för koloskopi/till gastroenterolog, alternativt till akutmottagning om allmäntillståndet inte tillåter annat. Lokala förutsättningar kan variera.

OBS! Sätt inte in oral/topikal kortison, 5-ASA eller motsvarande innan koloskopi har genomförts!

Differentialdiagnos

IBD är en sjukdom med stor variation avseende symtompresentation, vilket medför potentiellt många differentialdiagnoser. De mest vanliga är analfissur, hemorrojder, celiaki, divertikulos/divertikulit, IBS, laktosintolerans, födoämnesöverkänslighet/födoämnesallergi, gallsaltsmedierad diarré, infektiös gastroenterit, ischemisk kolit och malignitet.

Utredning

Anamnes

Aktuella symtom med debut, duration och förlopp, tidigare sjukdomar, aktuella och avslutade läkemedel (särskilt NSAID, upprepade antibioitikakurer)., levnadsvanor, tobak, alarmsymtom. Hereditet för IBD eller annan autoimmun sjukdom, kolorektalcancer.

Status

Hjärta- och lungor, mun- och svalg, bukstatus inklusve per rektum. Mun och svalg, ögon-, led- och hudstatus för bedömning av extraintestinal manifestation. Fistlar eller abscesser kan identifieras vid perianal undersökning.

Labprover

CRP, Hb, elektrolytstatus, transglutaminasantikroppar, f-kalprotektin och på riktad misstanke clostridier, f-odling och ev parasit-DNA (PCR). Eventuellt leverstatus och albumin.

Övrigt

Inom primärvård utförs rektoskopi, koloskopi ombesörjd av primärvård eller via gastroenterolog. Vid förekomst av långa väntetider, kan sigmodeoskopi ge en snabbare visualisering av distal (rektum, sigmoideum) kolonslemhinna inklusive möjlighet för PX/PAD.

Radiologi

DT-buk om misstanke om abscess, sub-/ileus eller perforation. Om CD, genomförs MR tunntarm/ultraljud/kapselendoskopi för att kartlägga tunntarm och gastroskopi för esofagus, ventrikel och duodenum. MR bäcken vid konstaterad CD och misstanke om bäckenbottenpatologi (perianal, enterovaginal/vesikal fistel). DT-buk utifrån abscessmisstanke.

Kommentar: Vid svårt skov, ska patienten bedömas på plats av kirurg utifrån eventuell operationsplanering.

F-kalprotektin upp till 150 mg/kg är ospecifikt, över 150 mg/kg kan tala för IBD. Ju högre värde, desto mer sannolikt för bakomliggande IBD. Även NSAID, ASA, PPI, kolonpolyper eller divertiklar kan ge förhöjda nivåer.

Vårdprogram IBD, är ett standardiserat nationellt vårdförlopp för personcentrerad och sammanhållen IBD-vård. Vårdprogrammet syftar till att förkorta tiden från diagnos till behandlingsstart, att öka antalet symtomfria patienter och öka/underlätta informationsöverföring för patient/närstående. IBD-screening bedöms ej motiverad då årlig incidensen är låg (30/100 000 personer i Sverige).

Behandling

Behandlingen syftar till att uppnå remission, det vill säga frånvaro av symtom från magtarmkanalen och som i sin tur delas upp i klinisk, biokemisk och endoskopisk remission. Tidigare initierades IBD-behandling med första linjens behandling, sen andra, tredje och så vidare. Idag skräddarsys ofta behandlingen och det är inte ovanligt att patienter insätts omgående på biologisk behandling. Biokemiska prognostiska markörer saknas över vilka patienter som kommer utvecklas mer allvarlig sjukdomsfenotyp. Kirurgi kan vara ett behandlingsalternativ för långdragen/terapiresistent IBD.

För ulcerös colit och Chrons sjukdom gäller

För svårt skov: alltid inneliggande patient, intravenös vätska för att korrigera vätskeförluster, högdos intravenöst kortison ex betametason (Betapred) 4 mg 1×2. Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin ges, antibiotika endast om misstanke om bakteriell translokation/bukinfektion (då Piperacillin/Tazobactam) vilket avspeglas i högre CRP och feber. Per oral nutrition i första hand, enteral i andra hand. Tarmvila saknar vetenskaplig grund frånsett patient med hög risk för kirurgi. Intravenöst kortison utvärderas dag 4 efter insatt behandling m h a Sverige-index, om ≥ 8 behövs ställningstagande till s k rescue-behandling och/eller kolektomi (om tillståndet ej tillåter annat). Rescue-behandling utgörs av infliximab 5 mg/kg kroppsvikt, om partiellt svar kan inledningsvis tätare behandlingsintervall bli aktuellt likaså högre dos.

Förbättring av insatt behandling utgörs av färre tarmtömningar, minskad blodtillblandning, fastare konsistens/lägre Bristol-skala, regress av feber eller endoskopiskt veriferad slemhinneinflammation samt sjunkande CRP. Vid förbättring sätts per oral betametason in 40-60 mg/dygn som trappas med 5 mg per vecka.

Så till vida patienten fortsätter att försämras trots insatt intravenöst kortison och/eller rescue-behandling, återstår kirurgi/kolektomi. Även toxisk kolondilatation, hotande tarmperforation, okontrollerad rektal blödning eller 4-5 dagar med rescue-behandling utan effekt – leder direkt till kirurgi. I första hand görs då kolektomi och ileostomi, med nedläggning av stomi och rekonstruktiv kirurgi med ileorektal anastomos 6 månader (efter första operationen). Bäckenreservoar eller permanent ileostomi är alternativ rekonstruktiv kirurgi.

För ulcerös kolit gäller

För medelsvårt skov: inläggning vid förstagångsinsjuknande eller om allmäntillståndet inte tillåter annat. Följs tätt polikliniskt via gastroenterologisk mottagning. Insätts på betametason (Betapred) per oral 40-60 mg i nedtrappning, ställningstagande till intravenöst dito om utebliven effekt inom 7 dagar. Öka underhållsbehandling 5-ASA till fulldos (Asacol, Colazid, Mezavant, Pentasa, sulfasalzin m fl), ofta med tillägg av lokalverkande/topikal behandling 5-ASA alternativt kortison supp/klysma. Maximal dygnsdos 4,8g 5-ASA per oral och 1-2g 5-ASA lokalverkande.

För lätt skov: Öka underhållsbehandling 5-ASA, ofta tillägg av lokalverkande/topikal behandling 5-ASA och överväg lokalverkande kortison supp/klysma. Vid terapisvikt, ställningstagande till tillägg per oralt budesonid (Cortiment) 9 mg under 8 veckor, alternativt per oral betametason (Betapred) 20-40 mg/dygn.

För Chrons sjukdom gäller

För medelsvårt skov: inläggning vid förstagångsinsjuknande eller om allmäntillståndet inte tillåter annat. Följs tätt polikliniskt via gastroenterologisk mottagning. Budesonid (Entocort) 3 mg 3×1 med total behandlingstid 8 veckor inkl nedtrappning. Om terapisvikt, insättning av per oral betametason (Betapred) 40-60 mg/dygn och sedvanlig nedtrappning.

För lätt skov: för patienter inflammationsengagemang ileum/rektum, tabl. Budesonid (Entocort) 3 mg 3×1 med total behandlingstid 8 veckor inkl. nedtrappning. Vid utebliven terapieffekt, per oral betametason (Betapred) 20-40 mg/dygn och sedvanlig nedtrappning.

Underhållsbehandling för ulcerös kolit

I första hand 5-ASA upp till fulldos, härefter immunmodulerare såsom tiopuriner (azathioprin, puri-nethol) eller metotrexat, sedan TNF-hämmare och sist någon annan biologisk behandling, JAK-hämmare eller S1P-receptormodulerare. 5-ASA behålls, även efter insättning av immunmodulerare eller biologisk behandling. 5-ASA ska ej dossänkas < 2g/dygn för inflammationsförebyggande effekt. Kombinationsbehandling med tiopurin och TNF-hämmare, är den mest potenta inflammationsreducerande behandling utifrån vetenskapligt underlag.

Underhållsbehandling för Chrons sjukdom

5-ASA saknas i svenska behandlingsriktlinjer för CD men återfinns internationellt. Ofta är första steget immunmodulerare (tiopurin, metotrexat) och sedan biologisk behandling.

Biologisk behandling

Insätts av gastroenterolog, idag vanligt förekommande som underhållsbehandling. Till de verksamma substanser som används mer frekvent är: TNF-hämmare (infliximab, adalimumab, golilumab), integrinhämmare (vedolizumab), IL-23 hämmare (mirikizumab, risakizumab, guselkumab) och IL-12/23 hämmare (ustekinumab). Utöver det används JAK-hämmare (tofacitinib, filgotinib, upadacitinib) och S1P-receptor modulerare (ozanimod, etrasimod).

Vårdnivå

Initial utredning initieras ofta från primärvård, utifrån symtom kan utredning inom slutenvård bli aktuell och förutsätter då akutmottagningsremiss. Svårt IBD-skov och ofta medelsvårt, ska behandlas inneliggande. IBD-patienter följs regelbundet via gastroenterolog.

Prognos

Varierar men generellt men god vid välfungerande och tidigt insatt behandling. En mindre andel av IBD-patienter får ökad inflammatorisk aktivitet över tid. En liten andel av alla IBD-patienter drabbas av svåra komplikationer eller utvecklar mer allvarlig behandlingsbiverkan.

Patienter med inflammation som begränsas till vänster flexur, d v s vänstersidiga koliter eller där inflammationen upptar <1/3 av kolon, har jämfört med normalpopulation ingen förhöjd risk för kolorektalcancer.

Fördjupning

Nationellt vårdprogram för vuxna med inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), 2023: https://svenskgastroenterologi.se/wp-content/uploads/2023/04/nationellt-vardprogram-for-vuxna-med-inflammatorisk-tarmsjukdom-ibd_2023.pdf