Nyhetsbrev

Titel

Praktisk Medicin 2018

Köp böckerna PM Praktisk Medicin del 1 & 2 direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

Klimakteriebesvär. Övergångsbesvär.

ICD-10: N95

Se även avsnitten Urogenital atrofi och Östrogensubstitution sist i detta kapitel.

Orsak

Östrogenbrist, ovariell svikt. I regel menopaus mellan 45–55 års ålder.

Symtom

75 % av kvinnorna drabbas av systemiska besvär. Blodvallningar, hjärtklappning, svettning, nattliga svettningar ev. med sömnrubbning som följd. Huvudvärk, yrsel, muskel- och ledvärk, myrkrypningar, koncentrationssvårigheter, depression, minskad libido. Besvären kan börja flera år före menopaus och fortsätta flera år efter. De vasomotoriska symtomen är övergående efter ett par år även utan behandling. Majoriteten är besvärsfria efter 5 år. Ökad risk för osteopeni/osteoporos vid östrogenbrist.

Lokala symtom på slemhinneatrofi i slidan(torra slemhinnor) och urinröret uppstår efter menopausen (sveda vid vattenkastning, ömhet vid samlag, ökat antal urinvägsinfektioner) och drabbar nära hälften. Sammantaget minskar livskvalitén avsevärt. Symtomen av den urogenitala atrofin är bestående om inte behandling sätts in, och fortgår.

Se vilka fyra frågor du bör ställa för diagnos av vaginal atrofi » Sponsrad länk

Utredning

Diagnos klimakteriebesvär sätts i regel direkt vid anamnes. Före start av hormonbehandling görs blodtrycksmätning, gynekologisk undersökning, mammografi om undersökningen ej gjorts de senaste 2 åren. Ev. S-TSH/T4,symtom vid hypertyreos kan vara förvillande lika dem vid övergångsbesvär.

Provet S-AMH (anti-mylleriskt hormon) mäter ovariella reserven och kan med god säkerhet förutsäga när i kvinnans liv menopaus kommer att inträffa.

Behandling

Systemisk behandling: Indikationer för per oral hormonsubstitutionsbehandling HRT (Hormone Replacement Therapy) är besvärande systemiska östrogenbristsymtom = blodvallningar. Sömnproblem (om de inte beror på blodvallningarna), depression och osteoporos är inte indikation för HRT.

Rekommendationen är att vid kvarvarande livmoder kombinerad behandling med östrogen och gestagen, om ingen livmoder kvar ges bara östrogen. Behandlingen omprövas kontinuerligt och lägsta effektiva dos eftersträvas. Vartannat år gyn. kontroll och mammografi.

Kontraindikationer för substitutionsbehandling med medelpotenta östrogener är: tidigare bröst- eller livmodercancer, tidigare DVT, tromboembolisk sjkd samt pågående leversjukdom. Kontroller vartannat år (inkl. blodtryck) räcker vid välinställd behandling. Ompröva behandlingsbehovet vid kontrollerna, prova lägre dos för att så småningom kunna seponera på försök. Olaga blödning kontrolleras med vaginal ultraljudsundersökning, cytologprov och eventuellt endometriumbiopsi.

Lokal behandling: Om kvinnan lider enbart av lokala östrogenbristsymtom från vagina/uretra behandla med östrogen lokalt. Denna verkar lokalt och har försumbar systemeffekt. Lokal östrogenbehandling förbättrar tillståndet på några veckor. Den fortsätter sedan så länge kvinnan upplever nytta med sin behandling – i regel livslångt. Ingen ökad risk för bröstcancer eller trombos/emboli vid lokal östrogenbehandling.

Förslag på behandlingsregimer i förhållande till menopaus:

(Fördel att tillföra östrogen transdermalt genom plåster eller gel).

Premenopausalt: Kontinuerligt östrogen + cykliskt gestagen 10–14 dgr/månad.

Perimenopausalt: Kontinuerligt östrogen + cykliskt gestagen 10–14 dgr/månad.

Tidig postmenopausalt: Som ovan eller utglesning med cykliskt gestagen (om kvinnan vill slippa månatliga blödningar) till 14 dagar var 3:e månad.

> 1 år postmenopausalt: Kontinuerligt östrogen + cykliskt gestagen under 14 dagar var annan till var 3:e månad.

> 2 år postmenopausalt: Möjligt med kontinuerlig fast daglig östrogen/gestagenkombination (ger oftast inga blödningar). Alt. preparat med såväl östrogen – som gestagen effekt som tibolol (kräver ej gestagentillägg).

Omprova årligen om dosen kan minskas, och om behovet av HRT varstår. Utsättning kan ske abrupt eller med nedtrappning.

Kvinnor med bortopererad uterus Ges östrogen men inte gestagen.

Urogenitala besvär postmenopausalt: I första hand rekommenderas lokal östrogenbehandling, se nedan under ”Lokal behandling”

Östrogener: Östradiol 1–2 mg per dag i tablettform kontinuerligt. Östradiol finns också för transdermal administrering som plåster eller gel. Viss risk för hudirritation eller kontaktallergi. Man inleder oftast med doser som motsvarar 2 mg östradiol (ekvipotent med 50 mikrograms plåster/1 mg gel).

Gestagentillägg: Ges om uterus finns kvar för att motverka den endometriehyperplasi som östrogenet kan åstadkomma. Ges inte gestagen finns ökad risk för endometriecancer. Perimenopausalt ges gestagen 10–14 dagar varje månad som tillägg till den dagliga östrogentillförseln, t.ex. i form av medroxiprogesteronacetat (Provera) 10 mg. Man använder östrogen varje dag och lägger till gestagen 10–14 dagar varje månad. När man slutar med gestagenet kommer en bortfallsblödning. Flera ”färdiga” preparat finns med kombinationer av östrogen och gestagen i sekventiell dosering, varvid man framkallar en bortfallsblödning regelbundet varje månad. Det finns också transdermal behandling med sekventiell tillförsel av gestagenet i plåsterform som ger månatlig blödning. Kombinationspreparat med gestagentillägg var tredje månad finns också (tabletter). De ger kvinnan en bortfallsblödning var tredje månad och lämpar sig bäst till kvinnor med menopaus för något år sedan. Preparaten kan ge mellanblödningar speciellt i början av behandlingen. Man kan också låta kvinnan bestämma själv hur ofta hon vill ha sin bortfallsblödning genom att förskriva östrogenet för sig och gestagenet för sig. Viktigt att tänka på då är att kvinnan måste framkalla MINST en blödning var tredje månad. Framkallar man blödning var månad räcker det med gestagen 10 mg i 10–14 dagar, vid glesare blödning än så måste man använda gestagenet i 14 dagar varje gång. Preparat med en fast daglig kombination av östrogen/gestagen syftar till att ge blödningsfrihet och passar bäst 2 år efter menopaus. OBS! Alla former av ”olaga blödning” innebär remiss till gynekolog för att utesluta att blödningen inte orsakas av endometriepatologi.

Östrogen- och gestagen-/androgen-preparat: Tibolon regelbundet 1 tabl dagl. Gestagentillägg krävs ej. Kommer inte i fråga förrän 2 år efter menopaus.

Det finns annars få bra alternativ till östrogenbehandling vid vegetativa postmenopausala besvär:

* Motion motverkar de flesta klimakteriella besvär utom sköra slemhinnor.

* Flertal naturläkemedel som innehåller östrogenlika substanser från växtriket. Rekommenderas högst 6 månader med tanke på ev påverkan av endometriet utan samtidig gestagenbehandling.

* Serotonin-noradrenalinupptagshämmare SSRI men ffa SNRI-preparat har effekt, men innebär samtidigt biverkningar

* Beteendeterapi med tillämpad avslappning minskar likaså antalet vallningar med kvarstående effekt oftast över halvåret.

* Akupunktur kan minska antalet vallningar med effekt något halvår.

* Klonidin – licenspreparat (T Catapresan) i dos 25–50 µg x 2–3 kan reducera antalet värmevallningar i upp till 30 %.

Lokal behandling: För behandling av atrofiska slemhinnor (torra slemhinnor), urinvägsbesvär och inkontinens ffa av typen överaktiv blåsa/trängningsinkontinens ge i första hand lokal östrogenbehandling. Oestradiolalternativ är 1 vaginaltablett Vagifem dagligen i 2 veckor sedan  underhållsdos 1 vaginaltablett 2 gånger i veckan, alternativt Oestring som vaginalring som byts var 3:e månad (av kvinnan). Östriolalternativ är Ovesterin, vagitorie eller kräm, eller med lägre östriolhalt, Vaginalgel Blissel eller vagitorie Estrokad. Applicering 3 veckor dagligen sedan 2 gånger per vecka.

RFSU Klick Remoist vaginalgel och Replens vaginalgel är slidfuktande hormonfria preparat som receptfritt kan köpas på apotek. Hjälper för stunden.

Egenvård: Regelbunden motion.

Patientfall – snabbcheck på 10 sekunder! »

Fördjupning

Läkemedelsboken. https://lakemedelsboken.se/kapitel/gynekologi/allman_gynekologi.html#i3_47

www.sbu.se ”Behandling med östrogen”.

Behandling med HRT, 2004 www.lakemedelsverket.se

Hormonersättning för kvinnor i klimakteriet. 2017 www.lakemedelsverket.se

Få alternativ till östrogenbehandling vid vegetativa besvär efter menopaus.
Läkartidningen Nr 18, 2004 sid. 1612–1616.

Patientinformation: www.doktorn.com

 

Aktuella Mediciner

Gestagener 

Levonorgestrel: Intrauterint inlägg Mirena.

Medroxiprogesteronacetat: T Provera.

Noretisteron: Primolut-Nor.

Östrogen

Estradiol: Gel Divigel. Depotplåster Estradot. Transdermal spray Lenzetto T Femanest. T Progynon.

Östrogen + gestagen, sekventiell behandling:

Blödning var månad: Estradiol + Noretisteron: T Femasekvens. T Novofem.

Blödning var 3:e månad: Estradiol + Medroxiprogesteronacetat: T Trivina.

Blödningsfri kombinerad kontinuerlig behandling:

Estradiol + noretisteron: T Activelle. T Cliovelle. Depotplåster Estalis. T Eviana.
T Femanor. T Noresmea.

Estradiol + Medroxiprogesteronacetat: T Indivina (i olika styrkor).

Östrogen- och gestagen-/androgen-preparat

Tibolon: T Livial.

Östrogentillskott lokalt för behandling av slemhinnebesvär

Estradiol: Vaginaltabl Vagifelm*. Vaginalinlägg Oestring.

Estriol: Vaginalgel Blissel. Vag Estrokad*. Vaginalkräm/Vag Ovesterin*.

*= receptfria

Östrogentillskott systemiskt för slemhinnebesvär

Estriol: T Oestriol.

SNRI / SSRI.

SSRI: T Citalopram. T Fluoxetin. T Paroxetin. T Premalex. T Sertraline.

SNRI: K Efexor Depot. K/T Venlafaxin.

Övrigt

Vaginalgel RFSU Klick Remoist

Vaginalgel Replens.

För dig som patient
Läs mer om Klimakteriebesvär. Övergångsbesvär. på doktorn.com (öppnas i nytt fönster)
Uppdaterad: oktober 2018
Författare:
Se redaktion

Läs mer om NET (Endokrina tumörer) på MedHub

Kronisk migrän är en diagnos som ofta missas!

Vill din mottagning kunna behandla / ta emot återbesök/påfyllnad för botulinumtoxin-injektioner?

Vi hjälper er att komma i gång. Gäller även primärvården.

Läs mer

Vill du ha PMs nyhetsbrev?

En till två gånger i månaden får du information om nya och uppdaterade behandlingsöversikter samt kunskapstester.

E-postadress
Titel








NEJ TACK