Nyhetsbrev



Praktisk Medicin 2021

Köp PM boken Praktisk Medicin på Bokus.

Klicka här för att beställa!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt på Bokus.

Klicka här för att beställa!

Klimakteriebesvär. Menopausal behandling. Östrogenbehandling

ICD-10: N95

Se även avsnittet Urogenital atrofi

Orsak

Östrogenbrist, ovariell svikt. I regel menopaus mellan 40–60 års ålder, medelålder för sista menstruation 51,5 år.

Symtom

75 % av kvinnorna drabbas av vasomotoriska symtom. Blodvallningar, hjärtklappning, svettning, nattliga svettningar, ev. med sömnrubbning som följd. Huvudvärk, yrsel, muskel- och ledvärk, myrkrypningar, koncentrationssvårigheter, depression, minskad libido, torra slemhinnor i underliv, ögon och näsa. Besvären kan börja flera år före menopaus och fortsätta flera år efter. De vasomotoriska symtomen är övergående efter i genomsnitt 5 år, cirka 20% har besvär upp till 10 år efter menopaus eller längre. Ökad risk för osteopeni/osteoporos vid östrogenbrist.

Lokala symtom på slemhinneatrofi i slidan (torra slemhinnor) och urinröret uppstår efter menopaus (sveda vid vattenkastning, ömhet vid samlag, ökat antal urinvägsinfektioner) och drabbar drygt hälften. Sammantaget kan livskvalitén minska avsevärt. Symtomen av den urogenitala atrofin är bestående om inte behandling sätts in, och fortgår.

Utredning

Diagnos klimakteriebesvär sätts i regel direkt vid anamnes. Före start av hormonbehandling görs blodtrycksmätning, gynekologisk undersökning, mammografi (om undersökningen ej gjorts de senaste 2 åren). Ev. S-TSH/T4, då symtom vid hypertyreos kan vara förvillande lika dem vid klimakteriebesvär. FSH och östradiol tas endast om klimakteriesymtom och amenorré före 40 års ålder. För övriga svänger dessa värden kraftigt från vecka till vecka och är ingen hjälp i diagnostik eller för att styra behandlingsregim.

Behandling

Systemisk behandling: Indikationer för menopausal hormonbehandling MHT (Menopausal Hormon Terapi): 1: Vasomotorsymtom (svettning, vallning) hos kvinnor under 60 år eller kortare än 10 år efter menopaus. 2: Tidig menopaus/hypoöstrogenism – tidig spontan eller kirurgisk menopaus före 45 års ålder eller prematur ovariell svikt före 40 åå. Behandling upp till åtminstone normal menopausålder (ca 52åå). 3: Förebyggande av benförlust hos kvinnor med ökad risk, under 60årsålder eller inom 10 år efter menopaus.

Sömnproblem (om de inte beror på blodvallningarna) eller depression är inte indikation för MHT.

Rekommendationen är att vid kvarvarande livmoder kombinera behandling med östrogen och gestagen/progesteron, om ingen livmoder kvar ges bara östrogen. Vid första besök kontroll BT, samtal kring livsstil, vikt, rökning, fysisk aktivitet.

Kontraindikationer för systemisk MHT: odiagnosticerad vaginal blödning/misstänkt endometriecancer, anamnes på bröstcancer, aktuell djup ventrombos eller lungemboli,aktuell eller tidigare arteriell hjärt-kärlsjukdom (angina, stroke, hjärtinfarkt) allvarlig pågående gall- eller leversjukdom.

Försiktighet vid: Diabetes m trolig kärlpåverkan, tidigare djup ventrombos eller lungemboli eller kända riskfaktorer för detta, gallblåsesjukdom (gäller per oral behandl), tidigare endometriecancer. Östrogenbehandling kan förvärra astma, EP, migrån, akut intermittent porfyri, SLE, leverhemangiom och demens.

Risken för bröstcancer: Skiljer sig åt mellan olika regimer och preparat. Enbart östrogenbeh utan gestagentillägg sannolikt ingen ökad risk. Något ökad risk vid kombinerad MHT, risken är korrelerad till behandlingstidens längd (ökning efter ca 5 år) , dos och val av ingående östrogener och gestagener. Kombination östradiol och mikroniserat progesteron/dydrogesteron har något lägre bröstcancerrisk än vid gestagener, i alla fall under första 5 åren. Menopausal hormonbehandling ges ej till kvinnor som haft bröstcancer. Lokal östrogenbehandling ökar inte risken.

Risken för endometriecancer: Behandling med kontinuerlig kombinerad regim av MHT innehållande gestagen minskar risken jämfört med ingen behandling. Kombination östrogen och mikroniserat progesteron har något ökad risk endometricancer enligt observationsstudier. Kvinnor med tidigare endometriecancer kan ev behandlas med MHT om lågrisk cancer i tidigt stadium, östrogen- och progesteronreceptornegativa och kirurgiskt behandlad – behandling då via gynekologspecialist.

Risken för trombos/emboli: Oralt östrogen ger en något risk för DVT, lungemboli och stroke.Framförallt förhöjd risk första 2 åren av beh. Behandlingen sätts ut 4–6 v före planerat kirurgiskt ingrepp eller vid immobilisering. Ingen påvisad riskökning med trandermal östrogenbehandling.  Lokalt östradiol eller östriol för vaginal behandling är ej associerat med ökad risk.

Kardiovaskulära risker/ metabolt syndrom: Kvinnor med hög risk för hjärt-kärlsjukdom bör inte använda MHT. För de med måttlig risk rekommenderas transdermalt östrogen i kombination med gestagen eller mikroniserat progesteron. MHT förbättrar lipidprofilen(hos kvinnor utan diabetes)

Diabetes:  Ingen kontraindik för MHT, men beh bör individualiseras. Använd helst transdermalt östrogen. MHT till kvinnor m diabetes kan förbättra fasteblodsocker och insulinresistens.

Uppföljning: En första uppföljning för kontroll av symtomlindring bör ske efter 3 månader, helst med kontroll av blodtryck. Därefter om välinställd behandling kontroller med 1–2 års intervall (inkl. blodtryck) med förnyad risk-nytta värdering. Dos, regim och administrationssätt justeras vid behov och vid stigande ålder (överväg byte till transdermal beh med stigande ålder och/el tillkomst av hjärt-kärl risker och metabola risker). Eftersträva lägsta effektiva dos. Mammografi vartannat år. Olaga blödning kontrolleras med vaginal ultraljudsundersökning, cytologprov och eventuellt endometriumbiopsi.

Lokal behandling: Om kvinnan lider enbart av lokala östrogenbristsymtom från vagina/uretra behandla med östrogen eller DHEA vaginalt. Dessa verkar lokalt och har försumbar systemeffekt. Lokal hormonbehandling förbättrar tillståndet på några veckor. Den fortsätter sedan så länge kvinnan upplever nytta med sin behandling – i regel livslångt. Ingen ökad risk för bröstcancer eller trombos/emboli vid lokal östrogenbehandling.

Förslag på behandlingsregimer i förhållande till menopaus:

(Fördel att tillföra östrogen transdermalt genom plåster eller gel – lägre trombosrisk).

Perimenopausalt: Sekventiell behandling med kontinuerligt östrogen + cykliskt gestagen/progesteron 10–14 dgr/månad

Tidig postmenopausalt: Som ovan eller utglesning med cykliskt gestagen/progesteron (om kvinnan vill slippa månatliga blödningar) till 14 dagar var 3:e månad.För många kvinnor humörmässig fördel att minimera gestagen/progesteron-tillägget.

> 1 år postmenopausalt: Kontinuerligt östrogen + gestagen/progesteron alt. utglesad sekventiell beh enligt ovan. Också möjligt behandla med tibolon 2 år efter menopaus, då behövs ej tillägg med gestagen/progesteron.

Överväg dossänkning vid kontroll årligen/vartannat år . Alltför tidigt utsättningsförsök riskerar att misslyckas. Utsättning kan ske abrupt eller med nedtrappning – det finns dock ingen evidens för att klimakteriebesvären skulle återkomma mer sällan vid nedtrappning jämfört med att sluta tvärt. Kan dock finnas psykologiska fördelar med att trappa ned lite långsamt. Tidigare rekommendation om att seponera MHT efter 5 års behandling är nu borttagen – i stället individuell bedömning av risk-nytta och eventuella fördelar samt risker.

Kvinnor med bortopererad uterus Ges östrogen men inte gestagen. Undantaget är kvinnor med tidigare endometrios som ska ha gestagentillägg även efter en hysterektomi.

Urogenitala besvär postmenopausalt: I första hand rekommenderas lokal östrogenbehandling, se nedan under ”Lokal behandling”

Östrogener: Östradiol 1–2 mg per dag i tablettform kontinuerligt. Östradiol finns också för transdermal administrering som plåster, transdermal spray eller gel. Viss risk för hudirritation eller kontaktallergi med plåster. Man inleder oftast med doser som motsvarar 2 mg östradiol (ekvipotent med 50 mikrograms plåster/1 mg gel/ 2 sprayningar).

Gestagentillägg: Ges om uterus finns kvar för att motverka den endometriehyperplasi som östrogenet kan åstadkomma. Ges inte gestagen finns ökad risk för endometriecancer. Se ovan för olika behandlingsregimer. Flera p.o preparat finns med fasta kombinationer av östrogen och gestagen i sekventiell dosering, varvid man framkallar en bortfallsblödning regelbundet varje månad. Det finns också transdermal behandling med sekventiell tillförsel av gestagenet i plåsterform som ger månatlig blödning. Postmenopausalt finns även fasta tablettkombinationer med östrogen + gestagen dagligen vilket ger blödningsfrihet. Man kan också förskriva östrogenet för sig (tablett, gel, plåster, spray) och gestagenet/progesteronet för sig (tablett eller hormonspiral Mirena/Levosert).

Bioidentiskt progesteron resp dydrogesteron: Stort intresse hos patienter och gynekologer för detta på senare år. Särskilt fördelarna avseende humörpåverkan och kognition driver detta. Saknas jämförande studier mellan dessa prep och gestagen avs humör och kognition, men god effekt jmft med placebo. Ingen ökad risk för bröstcancer med mikroniserat progesteron eller dydrogesteron jämför med gestagener under 5 års behandling. Säkert även för endometriet upp till 5 års behandling. I Sverige finns inget registrerat preparat med mikroniserat progesteron med indikation MHT. För kontinuerlig behandling används 100 mg och förskrivs på licens. För sekventiell regim 12 dagar /månad kan användas 200 mg (”off-label”-förskrivning). Transdermalt progesteron skall ej användas vid MHT.

 OBS! Alla former av ”olaga blödning” innebär remiss till gynekolog för att utesluta endometriepatologi.

Östrogen- och gestagen-/androgen-preparat: TTibolon regelbundet 1 tabl dagl. Gestagentillägg krävs ej. Rek först 2 år efter menopaus.

Icke -hormonella behandlingar:

* Fysisk aktivitet: Kan i princip alltid rekommenderas, eftersom det har positiv inverkan på andra risker relaterade till östrogenbrist (benskörhet, åderförkalkning osv). Dock ingen tydlig evidens för att fysisk aktivitet förebygger eller minskar klimakteriesymtom.

* Naturläkemedel som innehåller östrogenlika substanser från växtriket – fytoöstrogener. Ger förbättring av vasomotorsymtom och vaginala symtom. Rekommenderas högst 6 månader med tanke på ev påverkan av endometriet utan samtidig gestagenbehandling. Saknas data för långtidseffekter avs hjärt-kärlsjukdom, bröstcancer, trombos och stroke.

*SSRI och SNRI kan vara alternativ mot svettningar och vallningar för kvinnor som inte kan eller vill använda hormonpreparat.  OBS att paroxetin och fluoxetin interagerar med tamoxifen och sådan kombination bör undvikas.

* Akupunktur kan minska svettningar och vallningar

* Klonidin – licenspreparat (T Catapresan) i dos 25–50 µg x 2–3 kan reducera antalet värmevallningar i upp till 30 %.

Lokal behandling: För behandling av atrofiska slemhinnor (torra slemhinnor), urinvägsbesvär och inkontinens ffa av typen överaktiv blåsa/trängningsinkontinens ge i första hand lokal östrogenbehandling. Oestradiolalternativ är 1 vaginaltablett Vagifem alt Vagidonna dagligen i 2 veckor, sedan underhållsdos 1 vaginaltablett 2 gånger i veckan, alternativt Oestring som vaginalring som byts var 3:e månad (av kvinnan eller av barnmorska). Östriolalternativ är Ovesterin, vagitorie eller kräm, eller med lägre östriolhalt, Vaginalgel Blissel eller vagitorie Estrokad. Applicering 2 veckor dagligen sedan 2 gånger per vecka.

Prasteron (Intrarosa), lokal vaginal behandling 6,5 mg dagligen med DHEA som metaboliseras lokalt till både östrogen (östradiol och östron) och testosteron. Studier visar bl a. på förbättrad lust, upphetsning, lubrikation och orgasm,  vilket troligen beror på den androgena komponenten.

Vagivital vaginalgel, RFSU Klick Remoist vaginalgel och Replens vaginalgel är slidfuktande hormonfria preparat som receptfritt kan köpas på apotek. Hjälper för stunden.

Fördjupning

Läkemedelsboken.

www.sbu.se ”Behandling med östrogen”.

Hormonersättning för kvinnor i klimakteriet. 2017 www.lakemedelsverket.se

SFOG-råd för menopausal Hormonbehandling 2019

Patientinformation: www.doktorn.com

 

Aktuella Mediciner

Gestagener /progesteron

Levonorgestrel: Intrauterint inlägg Mirena.

Medroxiprogesteronacetat: T Provera.

Noretisteron: Primolut-Nor.

Dydrogesteron: T Duphaston (licenspreparat)

Mikroniserat progesteron: Utrogestan (licensprep i dosen 100 mg, ”off label”-förskrivning i dosen 200 mg)

Östrogen

Estradiol: Gel Divigel.Gel Estrogel. Depotplåster Estradot. Transdermal spray Lenzetto. T Femanest. T Progynon.

Östrogen + gestagen, sekventiell behandling:

Blödning var månad:

Estradiol + Noretisteron: T Femasekvens. T Novofem.

Estradiol + Medroxiprogesteronacetat:  T Divina Plus.

Estradiol+ dydrogesteron: T Femoston

Blödning var 3:e månad:

Estradiol + Medroxiprogesteronacetat: T Trivina.

Blödningsfri kombinerad kontinuerlig behandling:

Estradiol + noretisteron: T Activelle. T Cliovelle. Depotplåster Estalis. T Eviana. T Femanor. T Noresmea

Estradiol + Medroxiprogesteronacetat: T Indivina (i olika styrkor).

Estradiol + dydrogesteron: T Femostonconti

Östrogen- och gestagen-/androgen-preparat

Tibolon: T Livial.

Könshormoner lokalt för behandling av slemhinnebesvär

Estradiol: Vaginaltabl Vagifem*. Vaginaltablett Vagidonna. Vaginalinlägg Oestring.

Estriol: Vaginalgel Blissel. Vag Estrokad*. Vaginalkräm/Vag Ovesterin*.

Prasteron (DHEA): Vagitorium Intrarosa.

*= receptfria

SNRI / SSRI.

SSRI: T Citalopram. T Fluoxetin. T Paroxetin. T Premalex. T Sertraline.

SNRI: K Efexor Depot. K/T Venlafaxin.

Övrigt

Vaginalgel Vagivital

Vaginalgel RFSU Klick Remoist

Vaginalgel Replens.

Författare:  
Se redaktion

Nyhetsbrev






Vad kan du om insulinbehandlad typ 2-diabetes?

8 frågor som testar dina kunskaper om insulinbehandlad typ 2-diabetes. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Läs mer om NET (Endokrina tumörer) på MedHub

Kronisk migrän är en diagnos som ofta missas!

Vill din mottagning kunna behandla / ta emot återbesök/påfyllnad för botulinumtoxin-injektioner?

Vi hjälper er att komma i gång. Gäller även primärvården.

Läs mer