Praktisk Medicin 2017

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Informationen på denna hemsida vänder sig till läkare och sjukvårdspersonal inom öppenvården. Patienter hänvisas till Doktorn.com

Läkemedelsbehandling av äldre.

Se även avsnittet Kreatininstegring i kapitlet Urinvägarnas sjukdomar.

Läkemedelskonsumtionen ökar med stigande ålder. Cirka hälften av alla läkemedel som förskrivs på recept konsumeras av patienter över 65 års ålder. Polyfarmaci med risk för interaktioner, nedsatt organfunktion med åtföljande ökad medicinkänslighet samt annorlunda symtom vid överdosering gör farmakologisk behandling av den äldre patienten till en ytterst grannlaga uppgift.

Få läkemedel är testade på personer> 75 år.

Farmakologisk bakgrund: Farmakokinetiska förändringar hos den geriatriske patienten kan omfatta absorption (förhöjt ventrikel-pH, minskad motilitet i gastrointestinalkanalen, förändringar i villi), distribution (minskat kroppsvatten och ökat kroppsfett, minskad muskelmassa och S-albumin), metabolisering (minskad hjärtminutvolym och minskad enzymatisk kapacitet i levern), samt elimination (minskad glomerulär filtration- vid 80 års ålder återstår ca 2/3 av njurarnas maximala filtrationsförmåga).

Praktiskt sett är det den nedsatta njurfunktionen som påverkar farmakokinetiken mest. Övriga förändringar har mindre betydelse. Förutsätt att njurfunktionen kan vara nedsatt hos den åldriga patienten när du använder ett läkemedel vars aktiva substans utsöndras via njurarna. Titrera upp till effekt. Cockcroft-Gaults kreatininbaserade formel för eGFR ger vägledning. Men eGFR kan med hjälp av P-krea och S-cystatin beräknas noggrannnare (www.egfr.se/eGFRse.htm) – se avsnittet kreatininstegring i kapitlet Urinvägarnas sjukdomar. GFR< 40 ml/min medför klar påverkan på eliminationen av läkemedel som utsöndras renalt Vid GFR < 25 ml/min föreligger stora risker betr läkemedel med renal utsöndring.

Farmakodynamiska förändringar innebär att man oberoende av plasmakoncentrationen kan få en ökad känslighet för det aktuella läkemedlet. Detta på grund av förändrad receptorkänslighet eller minskad funktion i målorganet för läkemedlet.

Till detta kommer brister i compliance på grund av exempelvis polyfarmaci, sviktande minne, sväljningssvårigheter eller oönskade bieffekter.

Vägledning inför insättande av läkemedel till äldre patienter:

Före insättande: Dokumentera tydligt indikation och förväntat resultat av behandlingen. Finns det alternativ till läkemedel? Bedöm behandlingens förväntade nytta i förhållande till riskerna. Kan/bör något annat läkemedel sättas ut? Grundprincipen bör vara att insatta läkemedels nytta överstiger riskerna. Förutsättningar för compliance?

Insättning: Starta med låg dos och titrera upp vid behov. Aldrig mer än ett läkemedel åt gången. Anpassa läkemedlet till patienten – tablettstorlek, administrationssätt, förpackningens utformning. Ge noggrann helst skriftlig information till patient, anhörig och/eller vårdpersonal. Kom överens om när uppföljning och utvärdering i förhållande till uppsatta mål ska ske.

Uppföljning: Utvärdera effekten i förhållande till det uppsatta målet liksom eventuella biverkningar. Dosjustera vb. Beakta påverkan på vardagliga aktiviteter och kognitiva funktioner. Biverkningarna är ofta diffusa och svårvärderade. Äldre uppvisar ofta ett annorlunda biverkningsmönster, exempelvis paradoxal excitation vid behandling med bensodiazepiner. Utvärdera compliance. Sätt ut preparatet vid oacceptabla biverkningar samt vid utebliven verkan. Tidsbestämd fortsatt uppföljning och utvärdering.

Många äldre har en omfattande läkemedelslista med preparat förskrivna av olika läkare under en lång följd av år. Behandlingsindikationer, organfunktion och interaktionssituation kan ha förändrats under årens gång. Det är därför väsentligt att aktivt utvärdera varje enskilt läkemedel hos den äldre patienten, gärna vid varje återbesök.

Upprätta en läkemedelshistorik där tidpunkt för insättande, indikation, effekter, eventuella biverkningar samt kvarstående indikation utvärderas. Många äldre patienter har kontakt med olika specialister och generalister. För många patienter är det svårt att korrekt sköta och förstå sina olika ordinationer. För att undvika problem med behandlingen är det viktigt att en läkare har det övergripande samordnade ansvaret för patientens ordinationer- även kännedom om de ordinerade läkemedel där man i grunden inte har behandlingsansvaret.

Exempel på vanliga läkemedel där särskilda överväganden bör göras inför insättande hos äldre:

ACE-hämmare/ ARB: Hos äldre ofta bekymmer med hypotension, särskilt vid samtidig diuretikabehandling. Stor risk för kraftig hypotension vid aortastenos. Risk för hyperkalemi, särskilt tillsammans med spironolakton. Även stor risk för njurpåverkan. Farligt om pat blir dehydrerad. Sätt ut tillfälligt vid feber, diarré, kräkningar, värmebölja.

Amilorid: Förutom hyperkalemi finns hos äldre risk för grav hyponatremi med cerebrala symtom.

Antiepileptika: Flera används som smärtstillande. Observans på interaktioner liksom glomerulära filtrationen; eventuellt S-koncentrationsmätningar.

Antikolinerga läkemedel: Kan förstärka demenssymtom samt utlösa akut konfusion. Risk för urinstämma. (Akineton, Atarax, Detrusitol/Tolterodin, Ditropan/Oxybutynin, Egazil, Emselex, Lergigan, Nozinan, Papaverin, Pargitan, Propavan, Robinul, Skopolamin, Theralen, Vesicare, Tricykliska läkemedel som amitriptylin och anafranil m fl).

Antiparkinsonmedel: Stor försiktighet vid demenssjukdom och konfusionsbenägenhet. Risk för kardiella arytmier och ortostatisk hypotension. Även risk för konfusion/psykos liksom extrapyramidala symtom.

Antipsykosmedel: Skall i princip bara användas vid psykossjukdom. Stor risk för konfusion och dyskinesier.

Bensodiazepiner: Äldre är allmänt biverkningskänsliga. Hjärnfriska äldre tolererar läkemedlet i åldersanpassad dos. Äldre med organisk hjärnsjukdom eller hjärnskada kan reagera paradoxalt med konfusoriska symtom. Många fallolyckor på äldreboende förklaras av sömnmedel innehållande bensodiazepiner pga tendens till muskelsvaghet och balansstörning. När bensodiazepiner används undvik diazepam (liksom andra långverkande farmaka) pga risk för ackumulation. Välj oxazepam.

Kalciumantagonister: Icke-kärlselektiva kan förvärra hjärtsvikt med åtföljande bl a ortostatisk hypotension.

Digoxin: Minska dosen vid sjunkande kreatininclearance. Terapeutiskt intervall 0,6-1,2 nmol/l. Sänks eller sätts ut tillfälligt vid diarré.

Diuretika: Sänks eller sätts ut tillfälligt vid diarré. Sätts ut vid GFR< 40 ml/min. Kaliumsparande diuretika medför risk hyperkalemi.

Glibenklamid: Sätt ut vid GFR <30 ml/min.

Hypertoniläkemedel: Risk för ortostatism. Glöm inte mäta BT i stående! Behandling av höjt systoliskt tryck (> 160 mm Hg) ger högre preventiv effekt än behandling av mild hypertoni med diastoliskt tryck> 90. Risk för njursvikt med stigande S- Krea vid alltför kraftig behandling/lågt blodtryck.

Tiazider har i stort förlorat sin antihypertensiva effekt vid GFR <30 ml/min. Ersätt vb med loop- diuretika.

Insulin: För diabetes typ 2 där insulin erfordras- i första hand mix- eller basinsulin i en eller tvådos. Undvik direktverkande måltidsinsulin pga risk för känningar.

Kinolon: Kan ge njurpåverkan.

Loopdiuretika: Risk för urvätskning hos äldre- framför allt vid infektioner/diarré. Fallrisk. Preparatet riskerar ”hänga med” alltför länge; ompröva regelbundet.

Metformin: Ofta olämpligt till äldre- sätt ut vid eGFR< 30 ml/min, vid malnutrition eller katabola tillstånd. Ackumuleras vid njursvikt. Risk för B12- brist. Sätts ut vid gastroenterit/ dehydrering- ökad risk för laktoacidos.

Morfin: Opioid kan ge konfusion. eGFR <30 ml/min, byt till oxikodon.

Neuroleptika: Äldre är ofta ytterligt biverkningskänsliga (ortostatism, sedation, extrapyramidala symtom, kognitiva störningar, elektrolytpåverkan) och tolererar endast mycket små doser. Stor risk för ortostatisk hypotension framför allt vid risperidonbehandling. Neuroleptika kan förvärra demenssymtom. Preparaten innebär för äldre demenssjuka högre risk att dö. Om indikation korta behandlingar och lägsta effektiva dos.

Nitrater: Kan förvärra diastolisk hjärtsvikt med åtföljande bl a ortostatisk hypotension.

Nitrofurantoin: Ej vid GFR <40 ml/min använd pivmecillinam istället

NOAK: Ökad blödningsrisk vid samtidig behandling med ASA, NSAID. Behandlingsindikation måste övervägas individuellt, men en ålder på 85 år eller däröver kan användas som grovt riktmärke för särskilt övervägande. Kan sättas ut utan nedtrappning.

NSAID: Ökad risk för mag-/tarmblödning, njurpåverkan och vätskeretention. Kan minska effekten av hypertonimedel och hjärtsviktsbehandling. Kan förlänga och fördjupa hypoglykemier vid diabetesbehandling. Orsakar frekvent magsår/magblödningar hos äldre. Begränsa behandlingstiden till 2-3 veckor. S- Krea + eGFR inför insättande av NSAID/coxib. Sätt ut vid gastroenterit.

Opioider: Svaga opioider (ex v tramadol) fungerar sällan bra till äldre- ger mest biverkningar somyrsel mm. Starka opioider kan fungera och används i lägsta möjliga dos med försiktig start.

Protonpumpshämmare: Ett av de vanligaste läkemedlen hos äldre; ofta i långtidsbehandling. Kan användas som ulcusprofylax vis ASA eller NSAID behandling. Dyspepsi (epigastralgi) är inte indikation. Syrarelaterade problem ovanligt hos pat> 85 år. Ompröva indikation. Kan innebära risk för vitamin B12- brist. Oftast vältolererade preparat men där finns koppling till pneumoni, tarminfektion, hypomagnesemi och frakturer. Reboundfenomen vanligt vid utsättning som bör ske successivt.

Propavan dåligt alternativ för äldre. Risk för biverkningar pga antikolinerga effekten, extrapyramidala symtom ex v restless legs. Även risk för dagtrötthet.

Statiner: Associerat med muskelvärk och trötthet. Även förvirring, glömska, konfusion.

Steroider: Risk för depression. Även förvirring/psykos.

Spironolakton: Hämmad utsöndring av digoxin. Risk för hyperkalemi; särskilt tillsammans med ACE- hämmare och/eller angiotensinreceptorblockerare (ARB).

SSRI: Risk för hyponatremi. Kombination med trombocythämmare ökar blödningsrisken. Preparaten riskerar att ”hänga kvar” alltför länge. Omprova regelbundet om där finns kvarstående indikation.

Sömnmedel: Zopiklon (Imovane) i låg dos föredras framför Zolpidem (Stilnoct) som ger högre risk för konfusion. Propavan undviks.

Tiazider: har i stort förlorat sin antihypertensiva effekt vid GFR <30 ml/min. Ersätt vb med loop- diuretika.

Tramadol: Undviks! Kan utlösa akut konfusion hos patienter med organisk hjärnsjukdom eller hjärnskada. Ger ofta mer illamående och yrsel än smärtlindring.

Warfarin: Multipla interaktionsrisker; bl a för paracetamol, ASA, NSAID resp tramadol. Behandlingsindikation måste övervägas individuellt, men en ålder på 85 år eller däröver kan användas som grovt riktmärke för särskilt övervägande. Kan sättas ut utan nedtrappning.

Kontraindicerat vid bl a bristande compliance, vid frekvent (= daglig) falltendens, vid bristande födointag.

Ögondroppar mot grön starr kan ge förvirring, mardrömmar, hallucinationer och ökad falltendens.

Exempel på vanliga och viktiga interaktioner:

ACE-hämmare/Angiotensinreceptorblockerare + Spironolakton: Följ S- Krea och S-K.

NSAID + Diuretika eller β- blockerare eller ACE- hämmare: Sänkt effekt av de sistnämnda.

Spironolakton + Digitalis: Hämmad utsöndring av digoxin.

Warfarin + ASA, NSAID, paracetamol: Ökad blödningsrisk. NOAK+ ASA, NSAID: Ökad blödningsrisk.

Fördjupning

Socialstyrelsens förslag till indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi: www.sos.se

Läkemedelsgenomgångar för äldre, webbutbildning utgår från Socialstyrelsens föreskrift, www.kunskapsguiden.se

Interaktionsguide, www.sfinx.sll.se

Boken FAS UT av allmänläkaren Claes Lundgren – rekommenderas.

Enligt egen erfarenhet: Grav hyponatremi i samband med SSRI-behandling har uppmärksammats. Ta för vana att kontrollera elektrolytstatus på patienter som sätts in på sådan behandling. (Dr Lydia Holmdahl, Lund)

Nutrition. Malnutrition. Undernäring.

För dig som patient
Läs mer om Läkemedelsbehandling av äldre. på doktorn.com (öppnas i nytt fönster)
Uppdaterad: 2017

Nyhetsbrev

Tack för din anmälan!