Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester - direkt till din inkorg!

Praktisk Medicin 2022

Köp PM boken Praktisk Medicin på Bokus.

Beställ här

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt på Bokus.

Beställ här

Läkemedelsbehandling av äldre.

Se även avsnittet Kreatininstegring i kapitlet Urinvägarnas sjukdomar.

Läkemedelskonsumtionen ökar med stigande ålder. Cirka hälften av alla läkemedel som förskrivs på recept konsumeras av patienter över 65 års ålder. Polyfarmaci med risk för interaktioner, nedsatt organfunktion med åtföljande ökad medicinkänslighet samt annorlunda symtom vid överdosering gör farmakologisk behandling av den äldre patienten till en ytterst grannlaga uppgift.

Få läkemedel är testade på personer > 75 år.

Farmakologisk bakgrund: Farmakokinetiska förändringar hos den geriatriske patienten kan omfatta absorption (förhöjt ventrikel-pH, minskad motilitet i gastrointestinalkanalen, förändringar i villi), distribution (minskat kroppsvatten och ökat kroppsfett, minskad muskelmassa och S-albumin), metabolisering (minskad hjärtminutvolym och minskad enzymatisk kapacitet i levern), samt elimination (minskad glomerulär filtration – vid 80 års ålder återstår ca 2/3 av njurarnas maximala filtrationsförmåga).

Praktiskt sett är det den nedsatta njurfunktionen som påverkar farmakokinetiken mest. Övriga förändringar har mindre betydelse. Förutsätt att njurfunktionen kan vara nedsatt hos den åldriga patienten när du använder ett läkemedel vars aktiva substans utsöndras via njurarna. Titrera upp till effekt. eGFR kan beräknas med hjälp av P-krea och S-cystatin (www.egfr.se/eGFRse.htm) – se avsnittet kreatininstegring i kapitlet Urinvägarnas sjukdomar. eGFR < 40 ml/min. medför klar påverkan på eliminationen av läkemedel som utsöndras renalt Vid eGFR < 30 ml/min. föreligger stora risker beträffande läkemedel med renal utsöndring.

Farmakodynamiska förändringar innebär att man oberoende av plasmakoncentrationen kan få en ökad känslighet för det aktuella läkemedlet. Detta på grund av förändrad receptorkänslighet eller minskad funktion i målorganet för läkemedlet.

Till detta kommer brister i compliance på grund av exempelvis polyfarmaci, sviktande minne, sväljningssvårigheter eller oönskade bieffekter.

Vägledning inför insättande av läkemedel till äldre patienter:

Före insättande: Dokumentera tydligt indikation och förväntat resultat av behandlingen. Finns det alternativ till läkemedel? Bedöm behandlingens förväntade nytta i förhållande till riskerna. Kan/bör något annat läkemedel sättas ut? Grundprincipen bör vara att insatta läkemedels nytta överstiger riskerna. Förutsättningar för compliance?

Insättning:

Insättning: Start low, go slow. Starta med låg dos och titrera upp vid behov. Aldrig mer än ett läkemedel åt gången. Anpassa läkemedlet till patienten – tablettstorlek, administrationssätt, förpackningens utformning. Ge noggrann helst skriftlig information till patient, anhörig och/eller vårdpersonal. Kom överens om när uppföljning och utvärdering i förhållande till uppsatta mål ska ske.

Uppföljning: Utvärdera effekten i förhållande till det uppsatta målet liksom eventuella biverkningar. Dosjustera vb. Beakta påverkan på vardagliga aktiviteter och kognitiva funktioner. Biverkningarna är ofta diffusa och svårvärderade. Äldre uppvisar ofta ett annorlunda biverkningsmönster, exempelvis paradoxal excitation vid behandling med bensodiazepiner. Utvärdera compliance. Sätt ut preparatet vid oacceptabla biverkningar samt vid utebliven verkan. Tidsbestämd fortsatt uppföljning och utvärdering.

Många äldre har en omfattande läkemedelslista med preparat förskrivna av olika läkare under en lång följd av år. Behandlingsindikationer, organfunktion och interaktionssituation kan ha förändrats under årens gång. Det är därför väsentligt att aktivt och regelbundet utvärdera varje enskilt läkemedel hos den äldre patienten, gärna vid varje återbesök.

Upprätta en läkemedelshistorik där tidpunkt för insättande, indikation, effekter, eventuella biverkningar samt kvarstående indikation utvärderas. Många äldre patienter har kontakt med olika specialister och generalister. För många patienter är det svårt att korrekt sköta och förstå sina olika ordinationer. För att undvika problem med behandlingen är det viktigt att en läkare har det övergripande samordnade ansvaret för patientens ordinationer – även kännedom om de ordinerade läkemedel där man i grunden inte har behandlingsansvaret.

Exempel på vanliga läkemedel där särskilda överväganden bör göras inför insättande hos äldre:

ACE-hämmare/ARB: Hos äldre ofta bekymmer med hypotension, särskilt vid samtidig diuretikabehandling. Stor risk för kraftig hypotension vid aortastenos. Risk för hyponatremi, hyperkalemi, särskilt tillsammans med spironolakton. Även stor risk för njurpåverkan. Farligt om patienten blir dehydrerad. Sätt ut tillfälligt vid feber, diarré, kräkningar, värmebölja.

Amilorid: Förutom hyperkalemi finns hos äldre risk för grav hyponatremi med cerebrala symtom.

Antiepileptika: Flera används som smärtstillande. Observans på interaktioner liksom glomerulära filtrationen. Risk för hyponatremi och konfusion.Tänk på att dosjustera utifrån patientens åldrande.

Antikolinerga läkemedel: Kan förstärka demenssymtom samt utlösa akut konfusion. Risk för urinstämma. (Akineton, Atarax, Detrusitol/Tolterodin, Ditropan/Oxybutynin, Egazil, Emselex, Lergigan, Nozinan, Papaverin, Pargitan, Propavan, Robinul, Theralen, Vesicare, Tricykliska läkemedel som amitriptylin och anafranil m.fl.).

Antiparkinsonmedel: Stor försiktighet vid demenssjukdom och konfusionsbenägenhet. Risk för kardiella arytmier och ortostatisk hypotension. Även risk för konfusion/psykos liksom extrapyramidala symtom.

 

Bensodiazepiner: Äldre är allmänt biverkningskänsliga. Hjärnfriska äldre tolererar läkemedlet i åldersanpassad dos. Äldre med organisk hjärnsjukdom eller hjärnskada kan reagera paradoxalt med konfusoriska symtom. Många fallolyckor på äldreboende förklaras av sömnmedel innehållande bensodiazepiner p.g.a. tendens till muskelsvaghet och balansstörning. När bensodiazepiner används undvik diazepam (liksom andra långverkande farmaka) p.g.a. risk för ackumulation. Välj oxazepam.

Kalciumantagonister: Icke-kärlselektiva kan förvärra hjärtsvikt med åtföljande bl.a. ortostatisk hypotension.

Digoxin: Minska dosen vid sjunkande kreatininclearance. Terapeutiskt intervall 0,6–1,2 nmol/l. Sänks eller sätts ut tillfälligt vid diarré. Överväg annat preparat.

Diuretika: Sänks eller sätts ut tillfälligt vid diarré. Sätts ut vid eGFR < 40 ml/min. Kaliumsparande diuretika medför risk hyperkalemi.

Glibenklamid: Sätt ut vid eGFR < 30 ml/min.

Hypertoniläkemedel: Risk för ortostatism. Glöm inte mäta BT i stående! Behandling av höjt systoliskt tryck (> 160 mm Hg) ger högre preventiv effekt än behandling av mild hypertoni med diastoliskt tryck > 90. Risk för njursvikt med stigande S-Krea vid alltför kraftig behandling/lågt blodtryck.

Tiazider har i stort förlorat sin antihypertensiva effekt vid eGFR < 30 ml/min.

Insulin: För diabetes typ 2 där insulin erfordras – i första hand mix – eller basinsulin i en eller tvådos. Undvik direktverkande måltidsinsulin p.g.a. risk för känningar. Minskad dos vid sjunkande njurfunktion.

Kinolon: Kan ge njurpåverkan och även bl a cerebrala effekter.

Loopdiuretika: Risk för urvätskning hos äldre- framför allt vid infektioner/diarré. Fallrisk. Preparatet riskerar ”hänga med” alltför länge; ompröva regelbundet.

Metformin: Ofta olämpligt till äldre- sätt ut vid eGFR < 30 ml/min, vid malnutrition eller katabola tillstånd. Ackumuleras vid njursvikt. Risk för B12-brist. Sätts ut vid gastroenterit/dehydrering – ökad risk för laktoacidos.

Morfin: Opioid kan ge konfusion, risken ökar särskilt vid eGFR < 30 ml/min.

Neuroleptika: Äldre är ofta biverkningskänsliga (ortostatism, sedation, extrapyramidala symtom, kognitiva störningar, elektrolytpåverkan) och tolererar endast mycket små doser. Risk föreligger bl a för ortostatisk hypotension. Neuroleptika kan förvärra demenssymtom. Preparaten innebär för äldre demenssjuka högre risk att dö. Om preparatet inte kan undvikas så strävas efter korta behandlingar och lägsta effektiva dos.

Nitrater: Kan förvärra diastolisk hjärtsvikt med åtföljande bl.a. ortostatisk hypotension.

Nitrofurantoin: Ej vid eGFR < 40 ml/min. använd pivmecillinam istället.

NOAK: Ökad blödningsrisk. Kombineras som regel inte med ASA, NSAID. Behandlingsindikation måste övervägas individuellt, men en ålder på 85 år eller däröver kan användas som grovt riktmärke för särskilt övervägande. Kan sättas ut utan nedtrappning. Apixaban/Eliquis halva dosen vid måttlig njursvikt, ej indicerat vid uttalad njursvikt.

NSAID: Ökad risk för mag-/tarmblödning, njurpåverkan och vätskeretention. Kan minska effekten av hypertonimedel och hjärtsviktsbehandling. Kan förlänga och fördjupa hypoglykemier vid diabetesbehandling. Orsakar frekvent magsår/magblödningar hos äldre. Begränsa behandlingstiden till 2–3 veckor. S-Krea + eGFR inför insättande av NSAID/coxib. Sätt ut vid gastroenterit.

Opioider: S.k. svaga opioider (ex.v. tramadol) fungerar sällan bra till äldre – ger mest biverkningar som yrsel m.m. S.k. starka opioider kan fungera och används i lägsta möjliga dos med försiktig start.

Protonpumpshämmare: Ett av de vanligaste läkemedlen hos äldre; ofta i långtidsbehandling. Kan användas som ulcusprofylax vis ASA eller NSAID behandling. Dyspepsi (epigastralgi) är inte indikation. Syrarelaterade problem ovanligt hos pat. > 85 år. Ompröva indikation. Kan innebära risk för vitamin B12-brist. Oftast vältolererade preparat men där finns koppling till pneumoni, tarminfektion, hypomagnesemi och frakturer. Reboundfenomen vanligt vid utsättning som därför bör ske successivt.

Propavan: dåligt alternativ för äldre. Risk för biverkningar p.g.a. antikolinerga effekten, extrapyramidala symtom ex.v. restless legs. Även risk för dagtrötthet till följd av lång halveringstid.

Statiner: Associerat med trötthet, obehagskänslor, muskelvärk och risk för muskelskador. Även förvirring, glömska, konfusion.

Steroider: Risk för depression. Även förvirring/psykos.

Spironolakton: Hämmad utsöndring av digoxin. Risk för hyperkalemi; särskilt tillsammans med ACE-hämmare och/eller angiotensinreceptorblockerare (ARB).

SSRI: Risk för hyponatremi. Kombination med trombocythämmare ökar blödningsrisken. Ompröva regelbundet om det finns kvarstående indikation.

Sulfonylurea: Överväg i första hand andra preparat med tanke påhypoglykemirisken, ofta långvariga och svårbehandlade. Följ njurfunktion och sätt ut vid njursvikt

Sömnmedel: Zopiklon (Imovane) i låg dos föredras framför Zolpidem (Stilnoct) som ger högre risk för konfusion. Propavan undviks.

Tiazider: har i stort förlorat sin antihypertensiva effekt vid eGFR < 30 ml/min.

Tramadol: Undvik! Kan utlösa akut konfusion hos patienter med organisk hjärnsjukdom eller hjärnskada. Ger ofta mer illamående och yrsel än smärtlindring.

Warfarin: Multipla interaktionsrisker; bl.a. för paracetamol, ASA, NSAID resp. tramadol. Behandlingsindikation måste övervägas individuellt, men en ålder på 85 år eller däröver kan användas som grovt riktmärke för särskilt övervägande. Kan sättas ut utan nedtrappning.

Kontraindicerat vid bl.a. bristande compliance, vid frekvent (= daglig) falltendens, vid bristande födointag.

Ögondroppar: mot grön starr kan ge förvirring, mardrömmar, hallucinationer och ökad falltendens.

Exempel på vanliga och viktiga interaktioner:

ACE-hämmare/Angiotensinreceptorblockerare + Spironolakton: Följ S-Krea och S-K.

NSAID + Diuretika eller β-blockerare eller ACE-hämmare: Sänkt effekt av de sistnämnda.

Spironolakton + Digitalis: Hämmad utsöndring av digoxin.

Warfarin + ASA, NSAID, paracetamol: Ökad blödningsrisk. NOAK+ ASA, NSAID: Ökad blödningsrisk.

Fördjupning

Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. 2017, www.socialstyrelsen.se

Socialstyrelsen, Kunskapsguiden. Läkemedelsbehandling av äldre. https://kunskapsguiden.se/omraden-och-teman/aldre/lakemedel-for-aldre-personer/ Socialstyrelsen. Webutbildning i Läkemedelsgenomgångar för Äldre. https://utbildning.socialstyrelsen.se/learn Socialstyrelsen. Olämpliga läkemedel för äldre. https://www.socialstyrelsen.se/stod-i-arbetet/aldre/aldres-halsa/aldre-och-lakemedel/

FASS. Interaktion mellan läkemedel.

Janusinfo. Föreläsning av Johan Fastbom om Äldre och läkemedel. https://janusinfo.se/fortbildning/fortbildningfilmer/filmer/aldreochlakemedel.5.151739f161e6faa2064117b.html

Inrapportering av biverkningar

Läkemedelsverket. Rapportera biverkningar. https://www.lakemedelsverket.se/sv/rapportera-biverkningar

För dig som patient
Läs mer om Läkemedelsbehandling av äldre. på doktorn.com (öppnas i nytt fönster)
Författare:  
Se redaktion
Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester
- direkt till din inkorg!

Cystic fibrosis

Hur fastställer du diagnosen cystisk fibros?

6 frågor som testar dina kunskaper om cystisk fibros.

Till utbildningen

Cystic fibrosis

Diabeteskirurgi

Hur bra koll har du
på diabeteskirurgi?

5 frågor som testar dina kunskaper om diabeteskirurgi.

Till utbildningen

Diabeteskirurgi

Axial Spondylartrit

Testa dina
kunskaper kring
axial spondylartrit

4 frågor som testar dina kunskaper om axial spondylartrit. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Axial Spondylartrit

Eosinofil astma

Hur bra koll har du
på eosinofil astma?

7 frågor som testar dina kunskaper om eosinofil astma. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Eosinofil astma

Antibiotika

Lär dig mer om infektioner & antibiotika?

6 frågor som testar dina kunskaper kring infektioner och antibiotikaval. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Antibiotika

PAH

Koll på pulmonell arteriell hypertension (PAH)?

7 frågor som testar dina kunskaper om Pulmonell arteriell hypertension (PAH). Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

PAH

vuxna

Vad kan du om okontrollerad astma hos vuxna?

7 frågor som testar dina kunskaper om okontrollerad astma hos vuxna. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

vuxna

Tillämpas

När kan diabeteskirurgi tillämpas?

9 frågor som testar dina kunskaper om diabeteskirurgi. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Tillämpas

allergi

Vad kan du om
allergi och astma?

7 frågor som testar dina kunskaper om allergi och astma. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

allergi

Celiaki

Vad kan du om celiaki?

7 frågor som testar dina kunskaper om celiaki. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Celiaki

Psoriasis

Vad kan du om psoriasis?

7 frågor som testar dina kunskaper om mild till måttlig psoriasis. Se hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Psoriasis