Läkemedelsbehandling av äldre.

Läkemedelskonsumtionen ökar med stigande ålder. Cirka hälften av alla läkemedel som förskrivs på recept intas av patienter över 65 års ålder. Polyfarmaci med risk för interaktioner, nedsatt organfunktion med åtföljande ökad medicinkänslighet samt annorlunda symtom vid överdosering gör farmakologisk behandling av den äldre patienten till en ytterst grannlaga uppgift.

Få läkemedel är testade på personer > 75 år.

Farmakologisk bakgrund: Farmakokinetiska förändringar hos den geriatriske patienten kan omfatta absorption (förhöjt ventrikel-pH, minskad motilitet i gastrointestinalkanalen, förändringar i villi), distribution (minskat kroppsvatten och ökat kroppsfett, minskad muskelmassa och S-albumin), metabolisering (minskad hjärtminutvolym och minskad enzymatisk kapacitet i levern), samt elimination (minskad glomerulär filtration – vid 80 års ålder återstår ca 2/3 av njurarnas maximala filtrationsförmåga).

I praktiken är det den nedsatta njurfunktionen som påverkar farmakokinetiken mest. Förutsätt att njurfunktionen kan vara nedsatt hos den äldre patienten när du använder ett läkemedel vars aktiva substans utsöndras via njurarna. Titrera upp till effekt. eGFR kan beräknas med hjälp av P-krea och S-cystatin – se avsnittet kreatininstegring i kapitlet Urinvägarnas sjukdomar. eGFR < 40 ml/min. medför klar påverkan på eliminationen av läkemedel som utsöndras renalt. Vid eGFR < 30 ml/min. föreligger stora risker beträffande läkemedel med renal utsöndring. Vissa läkemedel är kontraindicerade vid låg njurfunktion.

Farmakodynamiska förändringar innebär att man oberoende av plasmakoncentrationen kan få en ökad känslighet för det aktuella läkemedlet. Detta på grund av förändrad receptorkänslighet eller minskad funktion i målorganet för läkemedlet.

Till detta kommer brister i compliance på grund av exempelvis polyfarmaci, sviktande minne, sväljningssvårigheter eller oönskade bieffekter.

Vägledning inför insättande av läkemedel till äldre patienter:

Före insättande: Dokumentera tydligt indikation och förväntat resultat av behandlingen. Finns det alternativ till läkemedel? Bedöm behandlingens förväntade nytta i förhållande till riskerna. Kan/bör något annat läkemedel sättas ut? Grundprincipen bör vara att insatta läkemedels nytta överstiger riskerna. Förutsättningar för compliance? Kontrollera att det inte uppstår någon interaktion med patientens tidigare läkemedel.

Insättning:

Insättning: Start low, go slow. Starta med låg dos och titrera upp vid behov. Aldrig mer än ett läkemedel åt gången då det blir omöjligt att utvärdera korrekt. Anpassa läkemedlet till patienten – tablettstorlek, administrationssätt, förpackningens utformning. Ge noggrann helst skriftlig information till patient, anhörig och/eller vårdpersonal. Kom överens om när uppföljning och utvärdering i förhållande till uppsatta mål ska ske.

Uppföljning: Utvärdera effekten i förhållande till det uppsatta målet liksom eventuella biverkningar. Dosjustera vb. Beakta påverkan på vardagliga aktiviteter och kognitiva funktioner. Biverkningarna är ofta diffusa och svårvärderade. Äldre uppvisar ofta ett annorlunda biverkningsmönster, exempelvis paradoxal excitation vid behandling med bensodiazepiner. Utvärdera compliance. Sätt ut preparatet vid oacceptabla biverkningar samt vid utebliven verkan. Tidsbestämd fortsatt uppföljning och utvärdering.

Många äldre har en omfattande läkemedelslista med preparat förskrivna av olika läkare under en lång följd av år. Behandlingsindikationer, organfunktion och interaktionssituation kan ha förändrats under årens gång. Det är därför väsentligt att aktivt och regelbundet utvärdera varje enskilt läkemedel hos den äldre patienten, gärna vid varje återbesök.

Upprätta en läkemedelshistorik där tidpunkt för insättande, indikation, effekter, eventuella biverkningar samt kvarstående indikation utvärderas. Många äldre patienter har kontakt med olika specialister och generalister. För många patienter är det svårt att korrekt sköta och förstå sina olika ordinationer. För att undvika problem med behandlingen är det viktigt att en läkare har det övergripande samordnade ansvaret för patientens ordinationer – även kännedom om de ordinerade läkemedel där man i grunden inte har behandlingsansvaret.

Läkemedel som bör undvikas till äldre är läkemedel med antikolinerga effekter (tex Atarax, Tavegyl), långverkande bensodiazepiner (tex Stesolid, Nitrazepam), Tramadol (tex Tradolan), Propiomazin (Propavan) Kodein (tex Citodon) samt Glibenklamid (diabetesläkemedel)

Exempel på vanliga läkemedel där särskilda överväganden bör göras inför insättande hos äldre:

ACE-hämmare/ARB: Hos äldre ofta bekymmer med hypotension, särskilt vid samtidig diuretikabehandling. Stor risk för kraftig hypotension vid aortastenos. Risk för hyponatremi, hyperkalemi, särskilt tillsammans med spironolakton. Även stor risk för njurpåverkan. Farligt om patienten blir dehydrerad. Sätt ut tillfälligt vid feber, diarré, kräkningar, värmebölja.

Amilorid: Förutom hyperkalemi finns hos äldre risk för grav hyponatremi med cerebrala symtom.

Antiepileptika: Flera används som smärtstillande. Observans på interaktioner liksom glomerulära filtrationen. Risk för hyponatremi och konfusion. Tänk på att dosjustera utifrån patientens ökade ålder. Ta läkemedelskoncentration vid behov.

Antikolinerga läkemedel: Kan förstärka demenssymtom samt utlösa akut konfusion. Risk för urinstämma. (Akineton, Atarax, Detrusitol/Tolterodin, Ditropan/Oxybutynin, Egazil, Emselex, Lergigan, Nozinan, Papaverin, Pargitan, Propavan, Robinul, Theralen, Vesicare, Tricykliska läkemedel som amitriptylin och anafranil m.fl.)

Antiparkinsonmedel: Stor försiktighet vid demenssjukdom och konfusionsbenägenhet. Risk för kardiella arytmier och ortostatisk hypotension. Även risk för konfusion/psykos liksom extrapyramidala symtom.

Bensodiazepiner: Äldre är allmänt biverkningskänsliga. Hjärnfriska äldre tolererar läkemedlet i åldersanpassad dos. Äldre med organisk hjärnsjukdom eller hjärnskada kan reagera paradoxalt med konfusoriska symtom. Många fallolyckor på äldreboende förklaras av sömnmedel innehållande bensodiazepiner p.g.a. tendens till muskelsvaghet och balansstörning. När bensodiazepiner används undvik diazepam (liksom andra långverkande farmaka) p.g.a. risk för ackumulation. Välj oxazepam istället.

Digoxin: Smalt terapeutiskt intervall. Minska dosen vid sjunkande kreatininclearance. Terapeutiskt intervall 0,6–1,2 nmol/l. Sänks eller sätts ut tillfälligt vid diarré. Överväg annat preparat. Ta läkemedelskoncentration.

Hypertoniläkemedel: Risk för ortostatism. Glöm inte mäta BT i stående! Behandling av höjt systoliskt tryck (> 160 mm Hg) ger högre preventiv effekt än behandling av mild hypertoni med diastoliskt tryck > 90. Risk för prerenal njursvikt med stigande S-Krea vid alltför kraftig behandling/lågt blodtryck.

Tiazider har i stort förlorat sin antihypertensiva effekt vid eGFR < 30 ml/min samt risk hyperkalemi m.m. Icke-kärlselektiva kalciumantagonister kan förvärra hjärtsvikt med åtföljande bl.a. ortostatisk hypotension. Insulin: För diabetes typ 2 där insulin erfordras – i första hand basinsulin i en eller tvådos, i andra hand mixinsulin. Undvik direktverkande måltidsinsulin p.g.a. risk för känningar. Minskad dos vid sjunkande njurfunktion.

Kinolon: Kan ge njurpåverkan och även bl.a. cerebrala effekter. Gå efter Kloka listan vid okomplicerad nedre UVI.

Loopdiuretika: Risk för överdriven urvätskning hos äldre- framför allt vid infektioner/diarré samt vid värmeböljor. Fallrisk. Preparatet riskerar ”hänga med” alltför länge; ompröva regelbundet.

Metformin: Ofta olämpligt till äldre- sätt ut vid eGFR < 30 ml/min, vid malnutrition eller katabola tillstånd. Ackumuleras vid njursvikt. Risk för B12-brist. Sätts ut vid gastroenterit/dehydrering – ökad risk för laktoacidos. Nya p.o. diabetesläkemedel som inte är beroende av njurfunktion kan vara alternativ. Morfin: Opioid kan ge konfusion, risken ökar särskilt vid eGFR < 30 ml/min. Neuroleptika: Äldre är ofta biverkningskänsliga (ortostatism, sedation, extrapyramidala symtom, kognitiva störningar, elektrolytpåverkan) och tolererar endast mycket små doser. Risk föreligger bl.a. för ortostatisk hypotension. Neuroleptika kan förvärra demenssymtom. Preparaten innebär för äldre demenssjuka högre risk att avlida. Om preparatet inte kan undvikas så strävas efter korta behandlingar och lägsta effektiva dos.

Nitrater: Kan förvärra diastolisk hjärtsvikt med åtföljande bl.a. ortostatisk hypotension.

Nitrofurantoin: Ej vid eGFR < 40 ml/min. använd pivmecillinam istället. Eftersträva urinodling före behandling. NOAK: Ökad blödningsrisk. Kombineras som regel inte med ASA, NSAID. Behandlingsindikation måste övervägas individuellt, men en ålder på 85 år eller däröver kan användas som grovt riktmärke för särskilt övervägande. Kan sättas ut utan nedtrappning. Apixaban/Eliquis halva dosen vid måttlig njursvikt, ej indicerat vid uttalad njursvikt.

NSAID: Ökad risk för mag-/tarmblödning, njurpåverkan och vätskeretention. En vanlig orsak till magsår/magblödning hos äldre. Kan minska effekten av hypertonimedel och hjärtsviktsbehandling. Kan förlänga och fördjupa hypoglykemier vid diabetesbehandling. Begränsa behandlingstiden till 2–3 veckor. S-Krea + eGFR inför insättande av NSAID/coxib. Sätt ut vid gastroenterit. Överväg magskyddande behandling med PPI under behandlingstiden.

Opioider: S.k. svaga opioider (ex.v. tramadol) fungerar sällan bra till äldre – ger mest biverkningar som yrsel m.m. Dessa nyinsätts i princip aldrig längre. S.k. starka opioider kan fungera väl om de sättes in i lägsta möjliga dos med försiktig start och regelbunden omprövning

Protonpumpshämmare: Ett av de vanligaste läkemedlen hos äldre; ofta i långtidsbehandling. Kan användas som ulcusprofylax vid ASA eller NSAID behandling, ibland även vid kortisonbehandling. Dyspepsi (epigastralgi) är inte indikation. Syrarelaterade problem ovanligt hos pat. > 85 år. Ompröva indikation. Oftast vältolererade preparat men kan innebära risk för vitamin B12-brist samt att där finns koppling till pneumoni, tarminfektion, hypomagnesemi och frakturer. Reboundfenomen vanligt vid utsättning som därför bör ske successivt.

Propavan: dåligt alternativ för äldre. Risk för biverkningar p.g.a. antikolinerga effekten, extrapyramidala symtom ex.v. restless legs. Även risk för dagtrötthet till följd av lång halveringstid.

Statiner: Associerat med trötthet, obehagskänslor, muskelvärk och risk för muskelskador. Även förvirring, glömska, konfusion.

Steroider: Risk för depression. Även förvirring/psykos särskilt vid högre doser.

Spironolakton: Hämmad utsöndring av digoxin. Risk för hyperkalemi; särskilt tillsammans med ACE-hämmare och/eller angiotensinreceptorblockerare (ARB).

SSRI: Risk för hyponatremi. Kombination med trombocythämmare ökar blödningsrisken. Ompröva regelbundet om det finns kvarstående indikation. Överväg magskyddande behandling.

Sulfonylurea: Överväg i första hand andra preparat med tanke på risk för hypoglykemi vilka ofta kan vara långvariga och svårbehandlad. Följ njurfunktion och sätt ut vid njursvikt.

Sömnmedel: Zopiklon (Imovane) i låg dos föredras framför Zolpidem (Stilnoct) som ger högre risk för konfusion. Propavan undviks. Heminevrin kan fungera som rogivande medel till kvällen liksom melatonin.

Tramadol: Undvik! Kan utlösa akut konfusion hos patienter med organisk hjärnsjukdom eller hjärnskada. Ger ofta mer illamående och yrsel än smärtlindring. Vid utsättning av en långvarig befintlig medicinering krävs ofta lång tids nedtrappning.

Warfarin: Multipla interaktionsrisker; bl.a. för paracetamol, ASA, NSAID, tramadol m.m. Behandlingsindikation måste övervägas individuellt, men en ålder på 85 år eller däröver kan användas som grovt riktmärke för särskilt övervägande. Kan sättas ut utan nedtrappning.

Kontraindicerat vid bl.a. bristande compliance, vid frekvent (= daglig) falltendens. NOAK kan vara ett alternantiv.

Ögondroppar: mot grön starr kan ge förvirring, mardrömmar, hallucinationer och ökad falltendens.

Exempel på vanliga och viktiga interaktioner:

ACE-hämmare/Angiotensinreceptorblockerare + Spironolakton: Följ S-Krea och S-K.

NSAID + Diuretika eller β-blockerare eller ACE-hämmare: Sänkt effekt av de sistnämnda.

Spironolakton + Digitalis: Hämmad utsöndring av digoxin.

Warfarin + ASA, NSAID, paracetamol: Ökad blödningsrisk. NOAK+ ASA, NSAID: Ökad blödningsrisk.

Fördjupning

Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. 2017, www.socialstyrelsen.se

Socialstyrelsen, Kunskapsguiden. Läkemedelsbehandling av äldre. https://kunskapsguiden.se/omraden-och-teman/aldre/lakemedel-for-aldre-personer/  Socialstyrelsen. Webutbildning i Läkemedelsgenomgångar för Äldre. https://utbildning.socialstyrelsen.se/learn  Socialstyrelsen  Olämpliga läkemedel för äldre https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/dokument-webb/ovrigt/aldre-olampliga-lakemedel-for-aldre-lista.pdf

FASS. Interaktion mellan läkemedel.

Janusinfo. Föreläsning av Johan Fastbom om Äldre och läkemedel. https://janusinfo.se/fortbildning/fortbildningfilmer/filmer/aldreochlakemedel.5.151739f161e6faa2064117b.html

Inrapportering av biverkningar

Läkemedelsverket. Rapportera biverkningar. https://www.lakemedelsverket.se/sv/rapportera-biverkningar