Myastenia Gravis, MG

Definition

Autoimmun neuromuskulär heterogen sjukdom. Myastenia gravis (MG)-patienter delas vanligtvis in i undergrupper baserat på 1) insjuknandeålder, 2) förekomst av cancer i tymus (tymom), 3) antikroppar och 4) klinisk fenotyp.

Orsak

Etiologin är okänd men antikroppar blockerar muskelreceptorer – acetylkolinreceptorn (AChR) hos ca 85% och muskelspecifikt tyrosinkinas (MuSK) hos ca 8%. Ca 10 procent av MG är tymom-associerad och denna tumör är vanligtvis godartad.

Symtom

Pga störd nerv-muskelsignalering är huvudsymtomet onormal uttröttbarhet av skelettmusklerna. Drabbar framför allt de muskler som styr ögonrörelser, överarmar, nacke, lår och höfter samt ansikte och svalg. Muskelsvagheten är värst efter fysisk aktivitet eller på eftermiddag och kväll jämfört med morgonen. Vanliga symtom är dubbelseende, hängande ögonlock, svårt att svälja dryck eller tugga kött eller hårt bröd, sluddrigt tal, svårighet att gå i trappor eller att hålla armarna ovanför huvudet. I allvarliga fall kan andningsmusklerna påverkas, vilket leder till andfåddhet.

Av de patienter som startar med ögonsymtom i form av dubbelseende eller hängande ögonlock, så kallad ”okulär MG”, utvecklar upp till hälften symtom även i andra muskler i kroppen (”generaliserad MG”). Barn som får MG med ögonsymtom utvecklar inte lika ofta symtom från andra muskler.

Viktigt att nämna är dock att MG-patienter kan ha olika kliniska symtom, som också kan förändras över tid. De kan även presentera mer ovanliga symtom, såsom fokal svaghet kring svalg och nacke.

Utredning

I tillägg till den kliniska bilden av MG ovan inkluderar den diagnostiska proceduren antikroppsanalys, neurofysiologiska mätmetoder och röntgen av tymus för att upptäcka tymom.

Antikroppar mot AChR och MuSK analyseras i serumprov där radioimmunologisk analys (RIA) är den känsligaste och mest använda metoden för att mäta dessa antikroppar. Neurofysiologiska tester används för att påvisa störd signalering mellan nerv och muskel, vilket är det fenomen som leder till ökad muskeluttröttbarhet. Neurografi och EMG görs ofta först för att utesluta annan neuromuskulär sjukdom, såsom neuropati och myopati. Repetitiv nervstimulering (RNS), där en motorisk nerv stimuleras med 3 Hz är förstahandsmetoden. Vid MG går muskelsvaret successivt ner vid stimulering och de vanligaste musklerna som undersöks är arm/skuldermuskler (deltoideus, trapezius) och ansiktsmuskler (nasalis och frontalis).

Behandling

Målet med behandling vid MG är att uppnå så kallad remission, det vill säga att symtomen går i regress, så långt det är möjligt, minska symtom som begränsar patienterna i sina dagliga aktiviteter samt att undvika så kallas myasthen kris, med andningssvårigheter. MG-behandling kan delas in i symtomatisk och immunhämmande behandling. På senare tid har även vikten av fysisk aktivitet framkommit som möjlig tilläggsbehandling hos MG-patienter som är välbehandlade medicinskt.

Symtomatisk behandling

Pyridostigmin (Mestinon®) är ofta den medicin som sätts in vid MG-diagnosen och kan hos patienter med lindriga symtom eller enbart ögonsymtom vara tillräcklig. En annan symtomatisk medicin som ofta används vid MG med bulbära symtom är beta-2-receptoragonister, framför allt salbutamol (Ventolin®). Fysisk aktivitet kan hjälpa till att minska muskelförtvining som uppstår av inaktivitet och eventuellt förbättra muskeltrötthet över tid. Konditionsträning av måttlig till hög intensitet samt progressiv styrketräning är säker och av nytta för de flesta MG-patienter med välbehandlad och mild MG, då muskelstyrka och -funktion har visat sig förbättras.

Immunhämmande behandling

Mer akut immunhämmande behandling består av immunoglobuliner och plasmaferes. Kan användas intravenöst framför allt vid akut försämring av MG eller vid myasthen kris eftersom man oftast ser en snabb förbättring. Effekten av dessa båda behandlingar är jämförbar.

Kronisk immunoglobulinbehandling används i vissa fall där det är svårt att få symtomkontroll och kan ges antingen subkutant eller intravenöst. Immunhämmande medicinering behöver ofta insättas som behandling vid MG. Kortikosteroider är den vanligaste medicinen att påbörja behandlingen med, oftast i dosen 20– 60 mg för att sedan trappa ner till lägsta möjliga dos. Utöver kortikosteroider är azathioprin den vanligaste ”kortisonsparande” medicinen. Användandet av mycophenolate mofetil, cyclosporin (Sandimmun®) och tacrolimus som kortisonsparande läkemedel stödjs framför allt hos patienter med AChR-antikroppar.

Nyare immunhämmande läkemedel

Studier har visat goda resultat för behandling med rituximab, varför det skulle kunna övervägas tidigt efter sjukdomsdebut för att minska risken för försämring och/eller behov av ytterligare behandlingar.

Fördjupning

Neurologi i Sverige nr 1 2023: Nyheter avseende diagnostik och behandling vid MG

Patientinformation: Doktorn.com

Aktuella mediciner

pyridostigmin (Mestinon®)

salbutamol (Ventolin®)

mycophenolate mofetil

cyclosporin (Sandimmun®)

tacrolimus

prednisolone

rituximab