Personlighetssyndrom hos vuxna

Se även avsnittet neuropsykiatriska funktionsnedsättningar hos vuxna i detta kapitel.

Definition

Personlighet kan definieras som det väsentligen stabila mönster av tankar, känslor och beteenden som utmärker en persons unika sätt att möta, hantera och anpassa sig till sina livsomständigheter. Begreppet personlighetspatologi eller mer specifikt personlighetssyndrom används då detta mönster är så pass dysfunktionellt och maladaptivt att det medför ett »kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden«.

Personlighetssyndrom är förvånansvärt vanligt förekommande. Bakgrundsfrekvensen anges ofta till kring 10 procent i hela befolkningen, men ca 25 procent av primärvårdens patienter och hälften av öppenvårdspsykiatrins patienter fyller kriterierna för diagnos. Ännu högre siffror ser man inom kriminalvården.

Orsak

Hereditet och psykosociala faktorer.

Symtom

Personlighetssyndrom debuterar under tonårstiden. Ofta ”mognar” symtomen bort och individen fyller kanske inte lägre kriterierna för diagnos om man kontrollerar efter tio år. Å andra sidan kan de oändamålsenliga personlighetsdragen förstärkas om någon stabiliserande faktor försvinner (skilsmässa, dödsfall) och symtomen kan då återkomma senare i livet.

Syndrom ur kluster A tenderar att vara mer stabila över tid. De flesta individer med personlighetssyndrom uppfyller kriterierna för flera typer av personlighetssyndrom, varför ICD-11 och DSM-5:s alternativa modell tagit bort kategorierna nedan och istället indelat efter allvarlighetsgrad. Man specificerar inom vilka domäner man har problem utifrån normalpsykologins femfaktormodell. Borderlinemönstret har fortsatt en särställning eftersom det finns effektiv behandling vid detta tillstånd.

I DSM-5 definieras tio olika typer som grupperas i tre kluster med liknande symtomatologi.

Kluster A

Paranoid (misstänksamhet, blir lätt kränkta, kan älta oförrätter), schizoid (socialt tillbakadragna, saknar nära vänner, ofta ensamaktiviteter, ger brist på känslomässigt gensvar) samt schizotyp (excentriskt beteende med udda/vagt/metaforiskt uttryckssätt och besynnerliga idéer) form. Personer med dessa syndrom har ofta begränsade sociala förmågor, vilket gör att de har svårt att passa in i arbetslivet. Paranoid- och schizotyp personlighetsstörning kan föregå paranoid- respektive schizofren psykossjukdom. Schizoida personer delar en del symtom med autister.

Kluster B

Antisocial, borderline (emotionell instabil), histrionisk respektive narcissistisk form. Personer med dessa syndrom präglas av emotionellt, dramatiskt, utagerande, oberäkneligt, ”stökigt”, egocentriskt beteende (svag empati). De kan ha problematiska relationer till närstående liksom även svårigheter i arbetslivet på grund av impulsivitet, bristande empatisk förmåga eller emotionell instabilitet. Antisociala personer (psykopater) står för en stor del av kriminaliteten i samhället. Ofta män. De med borderline konsumerar stora mängder psykiatrisk och annan vård med självskadebeteende och hot om suicid som framträdande symtom. Ofta kvinnor. Deras känslor är större än andra människors. De blir inte glada, de blir euforiska, de blir inte lite sura, de blir rasande och kastar saker, de blir inte lite modstulna, de blir helt förtvivlade och överväger självmord. Kan ofta charma vem som helst, men relationerna blir stormiga och håller sällan pga deras extrema beteende.

Kluster C

Ängslig (ängsliga och socialt osäkra, präglas av en bakomliggande ångest med social hämning), osjälvständig (känsla av otillräcklighet, konflikträdsla, svårighet att fatta beslut) samt tvångsmässig (”anankastisk” – överdrivet ordningssinne, detaljfokusering, småsnålhet, rutinbundenhet) form. Jämfört med övriga former av personlighetssyndrom är förmågan att fungera i arbetslivet vanligen bättre.

Somatisk samsjuklighet är vanligt och man har funnit ökad dödlighet hos personer som vårdats i öppen- eller slutenvård pga personlighetssyndrom.

Psykiatrisk samsjuklighet är vanligt tex depression, ångestsyndrom, bipolär sjukdom, schizofreni, ätstörning, neuropsykiatriska diagnoser som ADHD.

Missbruk.

Differentialdiagnos

Depression, ångestsyndrom, posttraumatisk stress, bipolär sjukdom, schizofreni, ätstörning, neuropsykiatriska diagnoser som ADHD. Missbruk.

Noterbart är att andelen patienter i psykiatrisk öppenvård som har en personlighetssyndromdiagnos idag ligger på några enstaka procent. Alltså föreligger en tydlig underdiagnostik och man får anta att många med svårbehandlad (oftast atypisk) depression, bipolär sjukdom typ 2, ångest, utmattning, psykosomatiska besvär, ADHD som inte svarar på läkemedel, autism som inte märks, komplex PTSD, etc i botten har ett personlighetssyndrom som gör att livet inte fungerar.

Trots oro för stigmatisering är en korrekt grunddiagnos extra angelägen för dessa patienter för att bryta deras ofta iatrogena funktionsbortfall och kunna komma vidare med en rimlig förklaring på de problem de haft större delen av livet.

Utredning

Bör utredas av psykiater/psykolog/teambedömning.

Anamnes. Kompletteras med strukturerade diagnostiska intervjuer via MINI o/e SCID-5 CV. Psykiatrisk och somatisk historia, hereditet. Relationer. Svåra livshändelser. Intressen.

Suicidriskbedömning bör göras med en klinisk bedömning kompletterad med en strukturerad intervju. Vanligast är C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale), men tolkningen påverkas om det finns ett mönster med tiotals tidigare parasuicidala handlingar.

Frågeförmulär – PID-5, SCID-5 PD.

Somatiskt status för att finna somatisk sjukdom. Riktade labprover tex blodstatus, elektrolyter, kreatinin, T4, TSH. Leverprover, EKG. Bilddiagnostik om anamnes och status talar för nytta med detta.

Missbruksanamnes, PEth och drogtest.

Behandling

Bör behandlas inom psykiatrin. Inga läkemedel har indikationen personlighetssyndrom. Man tänker sig att lindrigare fall kan hanteras med psykoedukation och struktur inom t.ex. Good Psychiatric Management (GPM). Vid större problem med exempelvis självskadebeteende finns gruppbehandling i form av Emotion Regulation Group Therapy (ERGT). Många har också hjälp av KBT och IPT, men de svåraste fallen behöver specifikt riktad Dialektisk beteendeterapi (DBT) eller Mentaliseringsbaserad terapi (MBT). Dessa terapiformer är utvecklade för Borderline.

Behandla somatisk och psykiatrisk samsjuklighet.

I tillspetsade lägen då ångestnivån och det inre kaoset hos patienten är påtagligt kan det bli nödvändigt med kortare inläggningar på psykiatrisk klinik för skydd, men i längden är slutenvård och tvångsvård kontraproduktiv. Ett alternativ på frammarsch är Brukarstyrda inläggningar (BI) där patienten själv kan styra korta avlastande inläggningar på avdelning utan läkare.

Fördjupning

Svenskpsykiatri kliniska-riktlinjer-Personlighetssyndrom

https://bpded.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40479-022-00182-0

Hjälplinje:
https://hjalplinjen.se/ Eller ring 90390.