Funktionell dyspepsi

Definition

Funktionell dyspepsi är den mest vanligt förekommande diagnosen för magtarmrelaterade besvär, ofarlig men orsakar stora besvär och lidande för enskild patient. Diagnosen ställs enligt Rome IV-kriterier och delas in i:

• postprandial distress syndrome (PDS), motsvarande 60%
• epigastric pain syndrome (EPS), motsvarande 20%
• blandform av PDS och EPS, motsvarande 20%

Funktionell dyspepsi uppträder ofta i perioder under livet, triggas av stress och kostslarv. Tillståndet kan vara svårdiagnostiserat till följd av överlappning till andra tillstånd.

Orsak

Finns flertalet inverkande faktorer/mekanismer men det är inte fastställt varför en del patienter utvecklar funktionell dyspepsi och andra inte. Till dessa faktorer räknas förlångsammad ventrikeltömning, nedsatt gastrisk ackomodation (gastric accomodation), förändrad mikrobiota, visceral hypersensitivitet och helicobacter pylori (HP) orsakad inflammation.

Vanligare bland yngre och kvinnor, där riskfaktorer är psykosociala faktorer, alkoholintag och annan psykiatrisk samsjuklighet.

Symtom

Ofta stor dag-till-dag variabilitet, enligt följande symtombild:

• PDS, ger tidig mättnadskänsla, postprandiell fyllnadskänsla och försämras av födointag. Försämras av födointag
• EPS, brännande/smärtande epigastriellt lokaliserad smärta (mer ”klassiskt” dyspeptisk bild). Försämras ej av födointag

Utöver ovanstående förekommer vanligen illamående, uppblåsthet och rapningar. Kräkningar förekommer ytterst sällan. Vid lätta till måttliga besvär, rekommenderas livsstilsåtgärder i syfte att inta mindre portioner, minska mängden fett, äta långsamt och äta mer ofta. Grad av symtom och besvär brukar avta med stigande ålder.

Utredning

Anamnes

Aktuella symtom med debut, duration, förlopp och dominerande symtom, psykiatrisk samsjuklighet, psykosocial historik, aktuella läkemedel, antibiotika-kurer, levnadsvanor, alarmsymtom. Utredningsalgoritm för outredd dyspepsi enligt följande:

• Om alarmsymtom saknas och patientålder < 50 år: i första hand seponering av ASA/NSAID (om möjligt), f-HP-ag och eradikera vid positivt svar, utvärdering och gastroskopi om otillräckligt terapisvar
• Om patientålder > 50 år: beställs gastroskopi direkt
• Om förekomst av alarmsymtom, beställs gastroskopi direkt

Till alarmsymtom räknas sväljningssvårigheter, kräkningar, aptitlöshet, järnbristanemi, hematemes/melena, f-Hb-positiv, resistens i buken och oförklarlig viktnedgång. Gastroskopi kan verka ”terapeutiskt” på kort sikt men aldrig på längre sikt.

Differentialdiagnos

GERD/Gastroesofageal refluxsjukdom, ulcus, IBS, laktosintolerans, celiaki, gallsaltsmalabsorption,, gallstensbesvär, kronisk pancreatit, ventrikel-, esofageal- eller duodenalcancer.

Behandling

Vikten av ett genomtänkt, pedagogiskt och lugnande patientbemötande kan inte nog understrykas! Vid behov av längre utredningsgång, informera i ett tidigt skede om funktionell dyspepsi-misstanke för ökad patientacceptans vid diagnossättning.

I första hand egenvård och kostomställning. Stresshantering och fysisk aktivitet är centralt, likaså livsstilsjusteringar beträffande rökning, kaffe och alkohol. Dietist, samtalsterapi, psykoterapi eller KBT kan användas som stöd. Protonpumpshämmare med NNT 10 och HP-eradikering NNT 14, har ofta blygsam effekt men finns som rekommendation. Farmakologiska alternativ finns tillgängliga:

• Amitryptilin (Saroten) kan utvärderas och har visat sig ha särskilt gynnsam effekt vid EPS. Ska upptitreras långsamt: börja med 10 mg och dosöka med 10 mg var 7e dag, måldos vanligen kring 40-50 mg/dag och högre dos än 50 mg är sällan indicerad. Vid adekvat effekt fortsätter behandlingen upp till 6-12 månader, för att härefter trappas ut enligt tidigare upptrappningsschema. OBS! Beakta antikolinerga biverkningar och i synnerhet till äldre patienter.
• Mirtazapin, 15-30 mg till natten för patienter med PDS, om patienten ej tål amitryptilin.
• Duloxetin (Cymbalta), 30 mg 1 x 1 som får utvärderas under 4 veckor, om patienten ej tål amitryptilin.
• Citalopram, 5-10 mg 1 x 1 som får utvärderas under 4 veckor, om patienten ej tål amitryptilin.
• Omeprazol, 20 mg 1 x 1-2 under 2 veckors tid. Vid utebliven effekt seponeras Omeprazol, om effekt – övergång till Omeprazol 20 mg 1 tabl vid behov.
• Buspirone, 10 mg 1 x 3 ges preprandiellt och utvärderas under 4 veckors tid. Bäst effekt vid PDS.
• Iberogast, 20 droppar 3 ggr dagligen kan provas under 2 veckor. Begränsad evidens.
• Colpermin, 1-2 droppar 3 gånger dagligen kan provas under 2 veckor. Begränsad evidens.

Prognos

Förhållandevis god, hälften av patienter som följts upp till 12 år blir besvärsfria.

Fördjupning

Nationell riktlinje för funktionell tarmsjukdom 2023: https://svenskgastroenterologi.se/wp-content/uploads/2024/02/riktlinje_funktionell_tarmsjukdom_2023.pdf