Akut leversvikt

Definition

PK-INR ≥ 1,5 och hepatisk encefalopati (HE) < 12 veckor från ikterusdebut hos tidigare leverfrisk patient. Utifrån tidsförloppet delas tillståndet in i hyperakut < 7 dagar, akut 1-4 veckor och subakut inom 5-12 veckor, där tidsperspektiv påverkar prognos och förväntade komplikationer. HE debut > 12 veckor från debut av ikterus, benämns akut-på-kronisk leversvikt (ACLF, Acute-on-chronic liver failure). Jämfört subakut leversvikt, har hyperakut leversvikt bättre prognos/större chans för spontan återhämtning.

Undantag förekommer: akut debuterande/de novo insjuknande av autoimmun hepatit (AIH) eller Wilsons sjukdom, ska betraktas som akut leversvikt även om det vid insjuknandet förelåg (okända) kroniska leverförändringar.

Orsak

Kryptogen leversvikt anges för de fall då bakomliggande genes ej kan fastställas. Dominerande etiologi i Europa och Nordamerika är:

• toxisk dos av paracetamol.
• idiosynkratiska läkemedelsinducerade leverskador (DILI, Drug-induced liver injury).
• virala hepatiter: hepatit A, B, C, D och E, Herpes simplexvirus/HSV, Epstein-Barr virus/EBV och Cytomelagolvirus/CMV.
• toxiner såsom vit- och lömsk flugsvamp, naturkostpreparat, organiska lösningsmedel och insekticider kan orsaka akut leversvikt men sker mer sällan.
• infektioner, sepsis, septisk chock, miliar TBC och leverabscess
• metabola tillstånd, Mb Wilsons, graviditetsinducerad leversvikt exempelvis HELLP syndrom/Hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets samt Acute fatty liver of pregnancy
• övriga tillstånd, malignitet, hypoxisk hepatit

Hepatisk encefalopati bedöms enligt West Haven-kriterier och delas in i fyra grupper: 1) oklarhet, förvirring och personlighetsförändring 2) uttalad slöhet men kontaktbar vid tilltal 3) somnolens, bisarrt beteende eller kontaktbar vid kraftig stimulering 4) koma

Symtom

Symtombilden avgörs av hur sjukdomsförloppets progression. Initialt ospecifika/svårfångade symtom såsom illamående, trötthet, matleda, härefter ikterus och slöhet. Patienter med akut leversvikt är allvarligt sjuka, uppvisar hemostas- och cirkulationsrubbning, hepatisk encefalopati, njursvikt, sepsis, multiorgansvikt, hjärnödem med ischemi och cerebral inklämning som följd. Hjärnödem är den vanligaste dödsorsaken för patienter med akut leversvikt.

Utredning

Utredningen syftar i första hand till att fastställa utlösande etiologi, avgöra huruvida det förelåg levercirrhos vid insjuknandet och bedöma organpåverkan. Diagnosen fastställs med hjälp av blodprover och klinisk bild. Förekomst av trombocytopeni, acidos, hypoglykemi och hypofosfatemi innebär sämre prognos. Ammoniumjonkoncentration har begränsat kliniskt värde.

Anamnes

Alkohol, läkemedel (kontrollera receptförskrivning!), naturkostpreparat, svampintag, tidigare leversjukdom eller hereditet för lever- och gallgångssjukdom. Hepatitvaccinationer, utomlandsvistelse, blodtransfusioner om äldre och/eller utomlandsfödd patient, intravenöst missbruk.

Blodprover

Blod-, lever- och elektrolytstatus, glukos, albumin, urea, fosfat, CRP, ferritin, järnmättnad, PK-INR, APTT, blodgas. Samtliga prover kontrolleras dagligen. Blod-, urinodling och lungröntgen för att leta eventuellt infektionsfokus. S-paracetamol tas oberoende av anamnes på paracetamolintag. Gällande utredningsprover (som ej behöver kontrolleras upprepat) tas hepatitserologi, proteinfraktioner/el-fores, autoantikroppar, ANA, AMA, SMA, ceruloplasmin, fosfatidyletanol.

Radiologi

Ultraljud buk alternativt DT-lever, lungröntgen/DT-thorax för infektionsfokus och DT-hjärna om medvetendepåverkan.

Övrigt

Leverbiopsi, oftast transjugulär, kan behöva genomföras.

Differentialdiagnoser

Cirkulationssvikt med sekundär leverpåverkan kan efterlikna akut leversvikt, likaså herpecencefalit med hjärnödem och sekundär leverpåverkan.

För HE gäller: Metabol encefalopati (hypoglykemi, acidos, uremi, sepsis, elektrolytstörning), toxisk alkoholencefalopati (etylintox, etylabstinens, tiaminbrist), toxisk läkemedelencefalopati (neuroleptika, opioider) samt CVL/cerebrovaskulär lesion.

Behandling

Syftar till att behandla bakomliggande orsak. Intensivvård behövs vanligen till följd av kritisk sjuk patient, för monitoreringsmöjligheter och organstöd. Närmast belägna nationellt högspecialiserade hepatologiska centrum, Karolinska universitetssjukhuset eller Sahlgrenska universitetssjukhuset, ska kontaktas i ett tidigt skede. Det är inte ovanligt att akut leversvikt leder till en akut levertransplantation.

Specifik behandling innefattar:

• Acetylcystein ges (steg 2), även vid annan genes än paracetamolintox.
• Cefotaxim 1g x 3 iv, ges frikostigt om tecken till HE eller minsta misstanke om infektion då feber och/eller CRP-stegring ofta saknas).
• Samtliga läkemedel frånsett insulin seponeras.
• Omeprazol, tabl/iv 20 mg, som ulcusprofylax.
• Laktulos, bör övervägas profylaktiskt för att förhindra debut av eller förvärrad HE.
• K-Vitamin, inj 10 mg/ml, 1 ml x 3 ges långsamt vid blödning. Färskfrusen plasma/FFP kan övervägas.
• Steroider, vid konstaterad svår alkoholhepatit (AH).
• Noradrenalin, aldrig dopamin om cirkulationspåverkan.
• Mannitol, vid tecken till förhöjt intrakraniellt tryck/ICP.
• Midazolam, om behov av tillfällig sedering.
• Diazepam eller Fenytoin, om föreliggande kramper.

Prognos

Hög mortalitet, och beroende av vilken typ av akut leversvikt som föreligger samt fastställande av bakomliggande etiologi.

Fördjupning

EASL (European association for the study of the liver) riktlinjer för ALF (Acute liver failure): https://www.journal-of-hepatology.eu/article/s0168-8278(16)30708-5/fulltext