Alkoholhepatit

Definition

Alkoholhepatit är en klinisk diagnos, nytillkommen ikterus med eller utan tecken till leverdekompensation: leverencefalopati, ascites, varixblödning hos patient med pågående alkoholmissbruk. Kan vara svårdiagnostiserat då specifika laboratorietester eller kriterier saknas.

Orsak

Kräver ihållande högt alkoholintag (oftast) under flera års tid, men det är okänt varför en del patienter med alkoholmissbruk utvecklar alkoholhepatit och andra inte. Ett alkoholintag > 20g/d för kvinnor, > 30g/d för män anses öka risken för alkoholrelaterad leversjukdom (standardglas enligt WHO motsvarar 10g/d). Det förekommer att alkoholhepatit kan utvecklas dagar till veckor efter att patienten upphört med sitt alkoholintag.

Symtom

Tilltagande snabb utveckling av ikterus, samt feber, men även mer ospecifikt såsom trötthet, matleda, viktnedgång och malnutrition. Den kliniska bilden varierar från patient till patient.

Utredning

Ovanstående symtom, i synnerhet i kombination med typiska labprover, ska föranleda akutremiss till närmast belägna akutmottagning med gastroenterologisk/hepatologisk kompetens.

Anamnes

Alkohol, läkemedel, infektionsfokus, nutrition, tidigare leversjukdom för patient (även anhöriga), miktion, defekation, b-symtom samt övriga tecken på dekompenserad leversjukdom såsom förvirring/leverencefalopati, ascites, varicerblödning och ikterus.

Den kliniska undersökningen ska i första hand inrikta sig på buk- samt leverstigmata: spider naevi, caput medusae, ascites, ikterus, gynekomasti, palmarerytem. Även basal status innefattande hjärta, lungor, underben, medvetande- och orienteringsgrad.

Labprover

Förhöjt bilirubin, förhöjt ASAT med ASAT > ALAT, måttligt stegrat-stegrat CRP och LPK. ALP, PK, albumin tas men brukar ofta inte vara påverkade, GT kan vara förhöjt men speglar då alkoholkonsumtionen. Biokemisk försämring upp till 3 veckor är vanligt förekommande även efter alkoholstopp.

För patienter som inte tidigare har haft känd leversjukdom eller alkoholanamnes, tas sedvanligt leverutredningspaket med hepatitserologi, autoantikroppar ANA, AMA, SMA, el-fores, ferritin. Fosfatidyletanol/Peth tas men svar kommer efter några dagar. Leverbiopsi, då transjugulär eftersom perkutan är förenat med blödningsrisk, kan genomföras men görs sällan i akut skede. Ultraljud/DT-buk görs ofta utifrån differentialdiagnostik.

För den misstänkta patienten med alkoholhepatit, ska negativa odlingar säkerställas från urin, blod och ascites inklusive avsaknad av lungröntgen fynd (talandes för pneumoni/infektionsfokus). Bred odling ska ske rutinmässigt eftersom infektiös komplikation är mycket vanligt och därtill skör patientgrupp.

Diagnos

Specifika diagnoskriterier saknas, men symtom enligt ovan i kombination med typisk alkoholanamnes talar för alkoholhepatit.

Differentialdiagnoser

Eftersom tillståndet är överlappande med många övriga (dekompenserade) leversjukdomar kan diagnostiken initialt vara svår. Avancerad/nydebuterad autoimmunhepatit, akut-på-kronisk etyllevercirrhos, läkemedelsorsakad leverskada/DILI (drug induced liver injury), akut-på-kronisk/nydebuterand fullminant Hepatit B är tillstånd som behöver uteslutas. Primär hemokromatos och även koledokuskonkrement kan ge likartad klinisk bild.

Behandling

Inremitteras alltid akut för inläggning inom slutenvård!

Alkoholstopp, abstinensbehandling behövs nästan alltid. B-vitaminsubstitution för att förhindra Wernickes encefalopati. 35-40 kcal/kg/dag rekommenderas och då särskilt ett proteinintag om 1,2-1,5g/kg/dag: i första hand per oralt vilket kan vara svårt, varför enteral nutrition då behövs. TPN rekommenderas ej p g a risken för sepsis (infektionsfokus). Generellt råder försiktighet med diuretika p g a risk för HRS-AKI (hepatorenalt syndrom med akut njursvikt), vara liberal med laktulos/rifaximin för att förebygga hepatisk encefalopati (HE) och saltrestriktion för att förhindra ascitesutveckling.

Sjukdomens svårighetsgrad avgör specifik behandling. Gradering görs med hjälp av mDF (Maddrey Discriminant function) och GAHS (Glasgow Alcoholic Hepatitis Score), där mDF ≥ 32 eller GAHS ≥ 9 indikerar svår alkoholhepatit och därmed sämre prognos.  Vid svår alkoholhepatit insätts Prednisolon 40 mg, vilket utvärderas dag 7 med hjälp av Lille score. Lille score < 0.45 medför att Prednisolon fortsätter med total behandlingstid 28 dagar, Lille score ≥ 0.45 medför att Prednisolon sätts ut. Prednisolon sätts aldrig in så till vida eventuell infektion inte är utesluten eller under kontroll (med adekvat antibiotika). Prednisolon trappas ned, vanligen 5 mg per vecka. Patienter med akut alkoholhepatit kan bli föremål för levertransplantation.

Uppföljning

Efter utskrivning, via gastroenterologisk mottagning.

Prognos

Svår alkoholhepatit har hög mortalitet, 50% trots inneliggande behandling och högre vårdnivå. Sämre prognos för patienter som inte svarar på insatt kortisonbehandling. För icke-svår AH med bibehållen nykterhet och som överlever första året, är prognosen mycket god.

Fördjupning

EASL (European association for the study of the liver) riktlinjer alkoholhepatit: https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(18)30214-9/fulltext