Nyhetsbrev

Titel

Praktisk Medicin 2018

Köp böckerna PM Praktisk Medicin del 1 & 2 direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

Angina pectoris. Kärlkramp.

ICD-10: I20

Kort Sammanfattning av behandlingsavsnittet:

Utredning i första hand en klinisk diagnos men kan i utvalda fall utredas vidare med arbets-EKG, Koronarangio, UCG, ev. myocardscint.

Instabil angina: Akut till sjukhus, smärtstillande, syrgas, laddningsdos ASA.

Anfallsbehandling: Nitroglycerin i resorbitablett eller spray.

Stabil angina: Basbehandling med långverkande nitropreparat. Tillägg som kardioprotektion ASA och betablockad ev också kalciumantagonist.

Spasmangina: Betablockaden ersätts av en kalciumantagonist.

Lab: BT < 140/90, LDL < 2,5 mmol/l, Glukos normalt, ej övervikt.

Ej rökning.

 

Definition

Stabil angina: Bröstsmärta utlöst av fysisk/psykisk ansträngning. Symtomen har varit oförändrade till frekvens och karaktär i > 2 månader.

Instabil angina: 1. Försämring av stabil angina (mer frekventa attacker utlösta vid mindre ansträngning). 2. Nydebuterad (< 4 veckor) angina pectoris med lättutlösta besvär. 3. Viloangina (> 20 minuter). 4. Angina pectoris inom 2 veckor efter akut hjärtinfarkt.

Spasmangina = Prinzmetals angina = variantangina: Plötsliga symptom utan samband med fysisk eller psykisk ansträngning. Oftast normalt arbets-EKG.

Syndrom X: Effortangina med patologiskt arbets-EKG men normal coronarangiografi. Orsakas troligen av småkärlssjukdom.

Orsaker

Flödesreduktion i kranskärl p.g.a. förträngning. Tobaksrökning, höjda blodfetter, högt blodtryck, diabetes, ärftlig belastning är vanliga orsaker. Även anemi, takyarytmi, aortastenos eller hypertrof kardiomyopati kan utlösa/förvärra angina pectoris. Hypertoni, rökning, hyperlipidemi samt diabetes typ 2 är bärande riskfaktorer, se avsnittet Prevention vid Hjärt-kärlsjukdom i detta kapitel.

Kronisk inflammation har sannolikt betydelse vad gäller utvecklingen av aterosklerotiska plack i blodkärlen. Dessa kan innehålla bakterier från andra lokaler i kroppen, ex.v. från munhåla (parodontit) liksom tarm. Förekomst av öronlobsfåra anses vara associerad med kranskärlssjukdom.

Differentialdiagnoser

Se avsnittet Bröstsmärta i detta kapitel.

Symtom

Kramande, tryckande bröstsmärta (”som ett band”) ofta retrosternalt och som viker inom minuter i vila eller efter nitropreparat. Utstrålning mot käkar, hals, axlar och armar. Symtom som trötthet/andfåddhet/illamående och/eller okarakteristisk smärta är vanliga hos kvinnor, äldre och diabetiker. Inte ovanligt med bukbesvär som enda symtom.

Utredning

Anamnes: Smärtlokal, utstrålning, karaktär, duration, relation till ansträngning, hur smärtan lindras och ev associerade symtom. ”Nitroglycerintest” är mycket ospecifikt; cirka 1/3 av pat med bekräftad koronarsjukdom har visat sig svara på nitroglycerin samt att cirka 40 % utan koronarsjukdom varit positiva. Fysikalisk utredning: Status hjärta/lungor, BT (där pulstrycket har högre prediktion för hjärtsjuklighet än blodtrycksnivån i sig), halskärl, palp av femoralis/fotpulsar, vilo-EKG (40 % av pat med instabil angina har normalt EKG), Hb, EVF, TPK, elstatus, lipider, blodsocker och u-stickor.

Vid stabil angina remiss arbets-EKG om patienten bedöms vara en presumtiv kandidat för revaskularisering (PCI-perkutan koronarintervention alt CABG-
coronary artery bypass graft). Arbets-EKG används som diagnostiskt prov och ger även information om prognos vid stabil angina. Patienter som ej kan cykla eller som har vänstergrenblock remitteras för myokardscintigrafi. Alternativ för patient med låg/måttlig risk för kranskärlssjukdom är datortomografi av kranskärlen-undersökningen kan påvisa om kranskärlen är friska. Vid patologiskt utfall av undersökningen remitteras till kardiolog för invasiv undersökning via koronarangiografi. Viktiga remissuppgifter är smärtanamnes inkl tidsangivelser, statushjärta/lungor, BT, EKG bedömning, lab, grad av nedsättning av livskvalitet och ev. rörelsehinder. UCG rekommenderas men fr.a. om misstanke på hjärtsvikt eller vid oklara blåsljud. Myokardscint där koronarangio inte kan genomföras eller gett tydligt svar på kliniska misstanken.

Arbets-EKG kan undvikas hos äldre med typiska symtom där revaskularisering inte är aktuell pga annan allvarlig sjukdom. Även dessa patienter bör diskuteras med alt remitteras till kardiolog i de fall man inte uppnår tillfredsställande symtomlindring med farmakologisk behandling.

Behandling

Basbehandling Kortverkande nitropreparat vb. I regel tillägg av långverkande nitropreparat, ASA, betablockerare och/eller kalciumantagonist, statin.

Anfallskupering med kortverkande nitrat. Situationsprofylax nitroglycerin i form av t.ex. Suscard eller med resorbitablett eller spray; ex.v. Glytrin.

Underhållsbehandling: Långverkande nitrat ges som tillägg till betablockad vid stabil angina. Betablockerare ffa vid ansträngningsutlöst angina, hypertoni liksom vid takykardi. Kärlselektiv kalciumantagonist (amlodipin) kan provas vid intolerans mot betablockad, försiktighet vid samtidig hjärtsvikt eller instabil angina. Betablockerare+Ca-antagonist (amlodipin) vb ACE-hämmare (fr.a. vid hjärtsvikt-EF < 40 %, hypertoni,diabetes eller njursjkd). ASA; 75 mgx1. Lipidsänkning med statin till LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l (vid hög risk målvärde < 1,8 mmol/l).

Vid spasmangina ges långverkande nitrat och kalciumblockerare.

Riskfaktorintervention med rökstopp, ev viktreduktion, ökad motion/minskat stillasittande, hypertonibehandling (< 140/90), diabetesbehandling (se avsnitt Prevention vid hjärt-kärlsjukdom).

Remiss medicinklinik/kardiolog:

akut vid instabil angina. Laddningsdos Trombyl 160 mg, 2 x 1 kan ges på VC. (Ge ej klopidogrel på VC, i händelse av subakut bypass ökad blödningsrisk och ofta uppskjuts op. av denna anledning! Om PCI (perkutan coronarintervention) blir aktuellt ges laddningsdos klopidogrel på sjukhuset. Alternativ till klopidogrel är prasugrel eller ticagrelor; samtliga ges parallellt med ASA.

elektivt vid stabil angina med nedsatt livskvalitet trots livsstilsråd och optimal (tolererad) läkemedelsbehandling.

elektivt vid patologiskt arbets-EKG och/eller patologiskt myokardscintigrafi med stabil angina.

Egenvård: Rökstopp, livslång fysisk träning med daglig fysisk aktivitet minst 30 minuter kompletterat med mer intensiv aktivitet 30–45 minuter 2–3 ggr/vecka (jogging, cykling, motionsgymnastik etc). Viktnedgång vid övervikt, kost med mycket grönsaker och frukt samt fett i form av flytande oljor.

Fördjupning

ABC om Diagnostik vid stabil kranskärlssjukdom. Läkartidningen nr 51–52 2016, sid. 2296–2304. www.lakartidningen.se

Patientinformation: www.1177.se

Aktuella Mediciner

ACE-hämmare: T Enalapril. T Triatec.

ASA: T Trombyl.

Betablockerare: T Metoprolol. T Bisoprolol.

Kalciumantagonist: T Amlodipin.

Klopidogrel: T Clopidogrel. T Grepid.

Nitroglycerin Kortverkande nitrat: Spray Glytrin. T Nitroglycerin. Spray Nitrolingual.

Nitroglycerin Medellångverkande nitrat: T Suscard.

Nitroglycerin Långverkande nitrat: T Imdur.

Prasugrel: T Efient.

Statin: T Atorvastatin. T Simvastatin.T.Crestor

Ticagrelor: T Brilique.

För dig som patient
Läs mer om Angina pectoris. Kärlkramp. på doktorn.com (öppnas i nytt fönster)
Uppdaterad: oktober 2018
Författare:
Se redaktion

Läs mer om NET (Endokrina tumörer) på MedHub

Kronisk migrän är en diagnos som ofta missas!

Vill din mottagning kunna behandla / ta emot återbesök/påfyllnad för botulinumtoxin-injektioner?

Vi hjälper er att komma i gång. Gäller även primärvården.

Läs mer

Vill du ha PMs nyhetsbrev?

En till två gånger i månaden får du information om nya och uppdaterade behandlingsöversikter samt kunskapstester.

E-postadress
Titel








NEJ TACK