Kapitelöversikt

Inget hittades

Exklusivt för dig som medlem

eller

  • check Tillgång till kalkylatorer
  • check Skriv ut behandlingsöversikter
  • check Rabatt på vår bok
  • 1
    Starta BankID-appen i mobilen
  • 2
    Tryck på "Skanna QR-kod""
  • 3
    Rikta kameran mot QR-koden nedan

secure Säker och snabb ingång till medlemssidorna

Hem / Behandlingsöversikter / Blodsjukdomar / Antikoagulantiabehandling. AK-behandling. – Warfarinbehandling.
Annons:

Antikoagulantiabehandling. AK-behandling. – Warfarinbehandling.


Stark indikation

Före nyinsättning överväg om NOAK är ett bättre alternativ.

Venös tromboembolism inkl lungemboli; 3–6 mån behandling under akutskedet. Kan användas som såväl behandling som profylax vid all venös tromboembolism. Vid aktiv cancersjukdom behandlas tromboembolism med LMH istället.

Nefrotiskt syndrom (S-albumin < 25 g/l).

Antifosfolipidsyndrom

Förmaksflimmer/-fladder (såväl kontinuerligt som episodisk). Risken bedöms enligt CHA2DS2-VASc. NOAK rekommenderas i första hand:

Trombos i förmak/kammare. Biologisk hjärtklaff (3 månader postop).

Mekanisk hjärtklaff. VOC aorta/mitralis med hjärtsvikt (EF < 30 %).

Dilaterad kardiomyopati. Uttalad hjärtsvikt (NYHA III–IV).

Förmaksflimmer

För att underlätta bedömningen av indikation för antitrombotisk behandling rekommenderas följande scoringsystem (CHA2DS2-VASc):
CHA2DS2-VASc

Hjärtsvikt 1 poäng
Hypertoni 1 poäng
Ålder ≥ 75 år 2 poäng
Diabetes mellitus 1 poäng
Tidigare stroke/TIA/tromboembolism 2 poäng
Kärlsjukdom 1 poäng
Ålder 65–74 år 1 poäng
Kvinna 1 poäng

Indikation för antikoagulantiabehandling föreligger hos (Rekommendationsgrad I/A): Män: CHA2DS2-VASc ≥ 2 poäng. Kvinnor: CHA2DS2-VASc ≥ 3 poäng (extra poängen för det kvinnliga könet).

Antikoagulantiabehandling bör övervägas hos (Rekommendationsgrad IIa/B): Män: CHA2DS2-VASc 1 poäng. Kvinnor: CHA2DS2-VASc 2 poäng (extra poängen för det kvinnliga könet).

Alla patienter som ska genomgå elkonvertering eller kateterablation ska ha behandling. Inför konvertering skall PK varit terapeutiskt under minst 3 veckor. Efter konvertering ges warfarin minst 4 veckor(förmaksflimmer), 2 månader (kataterablation) eller tills vidare beroende på CHA2DS2-VASc-score.

Vid nyinsättning av orala antikoagulantia till patienter med förmaksflimmer rekommenderas NOAK före warfarin på grund av visad lägre dödlighet och minskad risk för allvarliga blödningar, inkluderande hjärnblödning. Undantag är patienter med mekanisk klaff, minst måttlig mitralisstenos eller allvarligt nedsatt njurfunktion, där endast warfarin ska användas.

Risk för blödning

Risk för blödning ökar hos äldre och hos patienter med tidigare allvarlig blödning (till exempel intracerebral blödning), anemi, njursvikt eller okontrollerad hypertoni. Följande riskfaktorer för blödning bör identifieras och om möjligt korrigeras:

  • hypertoni
  • läkemedel som ökar risken för blödning, såsom trombocythämmare och NSAID
  • överdriven alkoholkonsumtion
  • anemi

Kliniska riskpoängsystem som HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history, Labile INR, Elderly, Drugs/alcohol).

Mindre stark indikation

Perifer artärsjukdom. Cerebrovaskulär sjukdom (”småkärlssjuka”). Kardiomyopati. På dessa indikationer överstiger komplikationer nyttan – använd ASA i stället! 

Kontraindikationer

Patient som inte kan äta vanlig kost eller svälja tabletter (är en stark kontraindikation). Okontrollerad hypertoni (> 180/100). Dålig medverkan beträffande INR-kontroller och tablettintag. Alkoholproblem. Demens. Balansproblem med frekventa (= dagliga) fall. Fyra veckor (minst) efter större blödning, 12 veckor (minst) efter cerebral blödning. Känd ökad blödningsbenägenhet, S-Krea > 200. Trombocytopeni. Graviditet. Cytostatika. Genomgången by-pass-op i tarm (oförmåga att ta upp K-vitamin).

Behandling

Startas med 2-4 tabletter dagligen beroende på andra läkemedel och nutritionsstatus.

Fr.o.m. dag 3 kan doseringen styras av PK-INR-värdet (= anger hur mycket koagulationstiden förlängs jämfört med normalt). Underhållsdos varierar från 5–140 mg/vecka.

Målvärde för INR:

1,8–2,4 vid ökad blödningsrisk eller hög ålder (> 85 år).

2,0–3,0 vid de flesta indikationer; ex.v. DVT/lungemboli, förmaksflimmer, mekanisk aortaklaff.

2,5–3,5 vid mekanisk mitralisklaff, många riskfaktorer, artärsjukdom. Ev. tillägg av lågdos-ASA.

Kontakt med koagulationskonsult eller remiss till akutmottagning.

  • Högt PK-INR och samtidig blödning/risk för stor blödning
  • Högt PK-INR och samtidig risk för stor blödning
  • Större blödning oavsett PK-INR-värde/LMH-dos
  • Större trauma, speciellt mot huvud, thorax, buk

Åtgärder vid lågt PK-INR vg se www.viss.nu

Rekommenderade intervall för PK-INR vid vissa ingrepp

Tandextraktion, vid möjlighet till bra lokal hemostas 2,0-2,5
annars 1,8-2,0
Kataraktoperation 2,0-3,0
Endoskopi utan biopsi < 3,0
Endoskopi med biopsi < 1,5
Ledpunktion < 1,8
Pleurapunktion < 1,8
Lever/njurbiopsi < 1,5

Dosjustering inför tandläkarbehandling/kirurgi

Låg risk för tromboembolirecidiv

Operation som går bra med PK-INR 1,8–2,5.

Lokal hemostasgivande behandling oftast nödvändig vid ingrepp i munhålan. Även lokalt eller peroralt Cyklokapron kan användas. CAVE makrohematuri!

Preoperativt Operation Postoperativt
Dag -3 Dag -2, -1 Dag +1 Dag +2 +3
PK på dag +3.
0-½ ordinarie Warfarindos. ½ ordinarie Warfarindos. PK. Ordinarie Warfarindos. 1½ ordinarie Warfarindos. Ordinarie Warfarindos.

Hög risk för tromboembolirecidiv samt mekanisk hjärtklaff

Kirurgi som kräver PK <1,8. OBS! Om veckodos warfarin är ≤10 tabletter, behöver warfarin stoppas 4-5 dagar före tänkt operationsdag. Extra PK-(INR)-kontroll preoperativt kan behövas då.

Preoperativt Operation Postoperativt
Dag -3 Dag -2-1 Dag +1 Dag +2+3
Inget Warfarin. Inget LMH. PK. Inget Warfarin.
LMH om PK-INR <1,8.
Se nedanstående.
PK. Ordinarie Warfarindos. LMH om PK-INR <1,8.
Se nedanstående.
PK. Warfarin 1-1½ ordinarie dos. LMH om PK-INR <1,8. Ordinarie Warfarindos tills PK-INR är >1,8. LMH om PK-INR <1,8.

OBS! Om blödning: Vid mindre ”banala” men ändå behandlingskrävande blödningar från tex näsa, mun, eller vid riklig menstruation kan Tranexamsyra (Cyklokapron, Tranon) ges lokalt som tex munsköljning med brustablett eller peroralt.

Dosering av LMH vid stor kirurgi eller provtagning som kräver PK-INR <1,8 hos patient med mekanisk hjärtklaff

Preoperativt dag -1 LMH motsvarande Fragmin 5000 E s.c. x 1 om PK-INR <1,8.
Operationsdag LMH motsvarande Fragmin 5000 E s.c.  x 1 postoperativt.
Postoperativt till PK-INR >2,0 Vikt <65 kg: LMH motsvarande Fragmin 5000 E s.c./dag.
Vikt >65 kg: LMH motsvarande Fragmin 5000 E + 5000 E s.c./dag.

Behandlingstidens längd med Warfarin varierar, vg se respektive diagnos

När avsluta behandling? Förmaksflimmer, mekanisk hjärtklaffprotes eller mitralklaffstenos utgör hög risk för embolier och innebär som regel livslång Warfarinbehandling. F.ö. görs en bedömning utifrån riskfaktorer för blödning vilka är:

* Ålder > 85 år.

* INR > 3,5.

* Anamnes på gastrointestinal blödning.

* Anamnes på stroke.

* Cerebral småkärlssjuka (använd hellre ASA).

* Frekvent falltendens (fall dagligen).

* Anemi.

* Multifarmaci med interaktionsrisker.

* Missbruk (ffa med leversjukdom).

* Psykiatrisk sjkd. (inkl. demens).

* Sociala faktorer.

Algoritmen HAS-BLED kan användas för att bedöma blödningsbenägenhet:

Hypertoni > 160 mm Hg, Njursvikt (dialys eller Krea > 200), Nedsatt leverfunktion (cirros eller bilirubin > 2x normal med ASAT/ALAT/ALP > 3x normal). Tidigare stroke, Tidigare blödning (ex.v. ulcus eller ej åtgärdad urinvägsblödning) eller blödningsbenägenhet, Labilt INR vid warfarinbehandling, Ålder > 65 år, Alkoholöverkonsumption Läkemedel (ASA/NSAID/trombocythämmare). Hög risk för blödning om ≥ 3 riskfaktorer.

Warfarinbehandlingen kan avslutas direkt och effekten av Warfarinet är ur kroppen efter 4–5 dagar. PK-INR kontroll av detta ej nödvändig.

Warfarinbehandling kan behöva sättas ut 3-5 dygn före planerat operativt ingrepp (5 dygn om veckodos över 10 mg). Konferera med ansvarig kirurg.

Warfarin interagerar med många läkemedel vg se FASS. Därför viktigt med extrakontroller av PK-INR i samband med farmakajusteringar. Warfarindoseringen kan behöva justeras, patienten bör kunna fortsätta med den behandling som krävs för grundsjukdomen. Warfarin kan vb kombineras med ASA 75 mg alt clopidogrel efter hjärtinfarkt, vid perifer kärlsjd etc.

En del patienter tål ej Waran p.g.a. dess ingående färgämne; indigokarmin (E132). Då förskrivs Warfarin Orion.

Naturmedel som interagerar med Warfarin är fiskoljor, ginko biloba, ginseng, grönt te, johannesört, omega-3-fettsyra, senna, sojamjölk, tranbärsjuice, vitlökspreparat.

Åtgärder vid blödning och Waranbehandling enligt Svenska Sällskapet för Trombos och Homeostas:

Vid allvarlig blödning hos Waranbehandlad patient ge

Inj. Konakion ® 10 mg iv samt injektion protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex ®  eller Confidex ® ) enligt tabell för att uppnå PK<=1,5

Vikt PK(INR) 1,5-2 PK(INR) 2-3 PK(INR) >3 Ge ytterligare om otillräcklig effekt
40-60 500 IE 1 000 IE 1 500 IE 500 IE
60-90 1 000 IE 1 500 IE 2 000 IE 1 000 IE
>90 1 500 IE 2 000 IE 2 500 IE 1 000 IE

Vid mindre allvarlig blödning men behov av att reversera Waraneffekt kan Konakion® ges po enligt FASS.

 

Fördjupning

Läkemedelsverket. Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer – behandlingsrekomendation. 2017

Läkemedelsboken. Läkemedelsboken (lakemedelsboken.se)

Janusinfo. 2017. Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi. länk

VISS: Antikoagulantia med AVK och LMH. länk

Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas. 2020. Råd vid allvarlig blödning. länk

Läkemedelsverket. Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-K (AVK)-läkemedel – Behandlingsrekommendation. 2006.

Aktuella Mediciner

Konakion: Inj. Konakion Novum.

Lågmolekylärt heparin: Inj. Fragmin/Inj. Innohep/Inj. Klexane.

Warfarin: T Waran. T Warfarin Orion.

Protrombincomplexhämmare: inj Confidex, Ocplex.

 


Annons:
Annons:
Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester — direkt till din inkorg!

  • check Tillgång till kalkylatorer
  • check Skriv ut behandlingsöversikter
  • check Rabatt på vår bok
Annons: