Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester - direkt till din inkorg!

Praktisk Medicin 2022

Köp PM boken Praktisk Medicin på Bokus.

Beställ här

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt på Bokus.

Beställ här

Antikoagulantiabehandling. AK-behandling. – Warfarinbehandling.

Stark indikation

Före nyinsättning överväg om NOAK är ett bättre alternativ.

Venös tromboembolism inkl lungemboli; 3–6 mån behandling under akutskedet. Kan användas som såväl behandling som profylax vid all venös tromboembolism. Vid aktiv cancersjukdom behandlas tromboembolism med LMH istället.

Nefrotiskt syndrom (S-albumin < 25 g/l).

Följande hjärtsjukdomar:

Förmaksflimmer/-fladder (såväl kontinuerligt som episodisk). Risken bedöms enligt CHA2DS2-VASc. NOAK rekommenderas i första hand.

Elkonvertering (4 veckor före och 8–12 veckor efter). Stor framväggsinfarkt (3–6 månader).

Trombos i förmak/kammare. Biologisk hjärtklaff (3 månader postop).

Mekanisk hjärtklaff. VOC aorta/mitralis med hjärtsvikt (EF < 30 %).

Dilaterad kardiomyopati. Uttalad hjärtsvikt (NYHA III–IV).

Förmaksflimmer

För att underlätta bedömningen av indikation för antitrombotisk behandling rekommenderas följande scoringsystem (CHA2DS2-VASc):

CHA2DS2-VASc
Hjärtsvikt 1 poäng
Hypertoni

Ålder > 75 år

1 poäng

2 poäng

Diabetes mellitus 1 poäng
Tidigare stroke/TIA/tromboembolism 2 poäng
Kärlsjukdom 1 poäng
Ålder 65–74 år 1 poäng
Kvinna 1 poäng

 

Indikation för antikoagulantiabehandling föreligger hos (Rekommendationsgrad I/A): Män: CHA2DS2-VASc ≥ 2 poäng. Kvinnor: CHA2DS2-VASc ≥ 3 poäng (extra poängen för det kvinnliga könet).

Antikoagulantiabehandling bör övervägas hos (Rekommendationsgrad IIa/B): Män: CHA2DS2-VASc 1 poäng. Kvinnor: CHA2DS2-VASc 2 poäng (extra poängen för det kvinnliga könet).

Alla patienter som ska genomgå elkonvertering eller kateterablation ska ha behandling. Inför konvertering skall PK varit terapeutiskt under minst 3 veckor. Efter konvertering ges warfarin minst 4 veckor(förmaksflimmer), 2 månader (kataterablation) eller tills vidare beroende på CHA2DS2-VASc-score.

Vid nyinsättning av orala antikoagulantia till patienter med förmaksflimmer rekommenderas NOAK före warfarin på grund av visad lägre dödlighet och minskad risk för allvarliga blödningar, inkluderande hjärnblödning. Undantag är patienter med mekanisk klaff, minst måttlig mitralisstenos eller allvarligt nedsatt njurfunktion, där endast warfarin ska användas.

Risk för blödning

Risken för blödning är ökad hos äldre och hos patienter med tidigare allvarlig blödning (till exempel intracerebral blödning), anemi, njursvikt eller okontrollerad hypertoni. Följande riskfaktorer för blödning bör identifieras och om möjligt korrigeras:

  • hypertoni,
  • läkemedel som ökar risken för blödning, såsom trombocythämmare och NSAID,
  • överdriven alkoholkonsumtion,
  • anemi,

Kliniska riskpoängsystem som HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history, Labile INR, Elderly, Drugs/alcohol).

Mindre stark indikation

Perifer artärsjukdom. Cerebrovaskulär sjukdom (”småkärlssjuka”). Kardiomyopati. På dessa indikationer överstiger komplikationer nyttan – använd ASA i stället! 

Kontraindikationer

Patient som inte kan äta vanlig kost eller svälja tabletter (är en stark kontraindikation). Okontrollerad hypertoni (> 180/100). Dålig medverkan beträffande INR-kontroller och tablettintag. Alkoholproblem. Demens. Balansproblem med frekventa (= dagliga) fall. Fyra veckor (minst) efter större blödning, 12 veckor (minst) efter cerebral blödning. Känd ökad blödningsbenägenhet, S-Krea > 200. Trombocytopeni. Graviditet. Cytostatika. Genomgången by-pass-op i tarm (oförmåga att ta upp K-vitamin).

Behandling

Startas med 2-4 tabletter dagligen beroende på andra läkemedel och nutritionsstatus.

Fr.o.m. dag 3 kan doseringen styras av PK-INR-värdet (= anger hur mycket koagulationstiden förlängs jämfört med normalt). Underhållsdos varierar från 5–140 mg/vecka.

Målvärde för INR:

1,8–2,4 vid ökad blödningsrisk eller hög ålder (> 85 år).

2,0–3,0 vid de flesta indikationer; ex.v. DVT/lungemboli, förmaksflimmer, mekanisk aortaklaff.

2,5–3,5 vid mekanisk mitralisklaff, många riskfaktorer, artärsjukdom. Ev. tillägg av lågdos-ASA.

Kontakt med koagulationskonsult eller remiss till akutmottagning.

  • Högt PK-INR och samtidig blödning
  • Högt PK-INR och samtidig risk för stor blödning
  • Större blödning oavsett PK-INR-värde/LMH-dos
  • Större trauma, speciellt mot huvud, thorax, buk

Åtgärder vid lågt PK-INR vg se www.viss.nu

Rekommenderade intervall för PK-INR vid vissa ingrepp

Tandextraktion, vid möjlighet till bra lokal hemostas

annars

2,0-2,5

1,8-2,0

Kataraktoperation 2,0-3,0
Endoskopi utan biopsi < 3,0
Endoskopi med biopsi < 1,5
Ledpunktion < 1,8
Pleurapunktion < 1,8
Lever/njurbiopsi < 1,5

 

Dosjustering inför tandläkarbehandling/kirurgi

Låg risk för tromboembolirecidiv

Operation som går bra med PK-INR 1,8–2,5.

Lokal hemostasgivande behandling oftast nödvändig vid ingrepp i munhålan. Även lokalt eller peroralt Cyklokapron kan användas. CAVE makrohematuri!

Preoperativt Operation Postoperativt
Dag -3 Dag -2, -1 Dag +1 Dag +2 +3
0-½ ordinarie Warandos. ½ ordinarie Warandos. PK. Ordinarie Warandos. 1½ ordinarie Warandos. PK på dag +3.
Ordinarie Warandos.

Hög risk för tromboembolirecidiv samt mekanisk hjärtklaff

Kirurgi som kräver PK <1,8. OBS! Om veckodos warfarin är ≤10 tabletter, behöver warfarin stoppas 4-5 dagar före tänkt operationsdag. Extra PK-(INR)-kontroll preoperativt kan behövas då.

Preoperativt Operation Postoperativt
Dag -3 Dag -2-1 Dag +1 Dag +2+3
Inget Waran. Inget LMH. PK. Inget Waran.
LMH om PK-INR <1,8.
Se nedanstående.
PK. Ordinarie Warandos. LMH om PK-INR <1,8.
Se nedanstående.
PK. Waran 1-1½ ordinarie dos. LMH om PK-INR <1,8. Ordinarie Warandos tills PK-INR är >1,8. LMH om PK-INR <1,8.

OBS! Om blödning: Vid mindre ”banala” men ändå behandlingskrävande blödningar från tex näsa, mun, eller vid riklig menstruation kan Tranexamsyra (Cyklokapron, Tranon) ges lokalt som tex munsköljning med brustablett eller peroralt.

 

Dosering av LMH vid stor kirurgi eller provtagning som kräver PK-INR <1,8 hos patient med mekanisk hjärtklaff

Preoperativt dag -1 LMH motsvarande Fragmin 5000 E subkutant x 1 om PK-INR <1,8.
Operationsdag LMH motsvarande Fragmin 5000 E subkutant  x 1 postoperativt.
Postoperativt till PK-INR >2,0 Vikt <70 kg: LMH motsvarande Fragmin 2500 E + 5000 E subkutant/dag.

Vikt >70 kg: LMH motsvarande Fragmin 5000 E + 5000 E subkutant/dag.

 

Behandlingstidens längd med Warfarin varierar, vg se respektive diagnos

När avsluta behandling? Förmaksflimmer, mekanisk hjärtklaffprotes eller mitralklaffstenos utgör hög risk för embolier och innebär som regel livslång Warfarinbehandling. F.ö. görs en bedömning utifrån riskfaktorer för blödning vilka är:

* Ålder > 85 år.

* INR > 3,5.

* Anamnes på gastrointestinal blödning.

* Anamnes på stroke.

* Cerebral småkärlssjuka (använd hellre ASA).

* Frekvent falltendens (fall dagligen).

* Anemi.

* Multifarmaci med interaktionsrisker.

* Missbruk (ffa med leversjukdom).

* Psykiatrisk sjkd. (inkl. demens).

* Sociala faktorer.

Algoritmen HAS-BLED kan användas för att bedöma blödningsbenägenhet:

Hypertoni > 160 mm Hg, Njursvikt (dialys eller Krea > 200), Nedsatt leverfunktion, Tidigare stroke, Tidigare blödning (ex.v. ulcus eller ej åtgärdad urinvägsblödning) eller blödningsbenägenhet, Labilt INR vid warfarinbehandling, Ålder > 65 år, Alkoholmissbruk, Läkemedel (ASA/NSAID/trombocythämmare). Hög risk för blödning om ≥ 3 riskfaktorer.

Warfarinbehandlingen kan avslutas direkt och effekten av Warfarinet är ur kroppen efter 4–5 dagar. PK-INR kontroll av detta ej nödvändig.

Warfarinbehandling kan behöva sättas ut 3 dygn före planerat operativt ingrepp (5 dygn om veckodos över 10 mg). Konferera med ansvarig kirurg.

Warfarin interagerar med många läkemedel. Därför viktigt med extrakontroller av PK-INR i samband med farmakajusteringar. Warfarindoseringen kan behöva justeras, patienten bör kunna fortsätta med den behandling som krävs för grundsjukdomen. Warfarin kan vb kombineras med ASA 75 mg alt clopidogrel efter hjärtinfarkt, vid perifer kärlsjd etc.

En del patienter tål ej Waran p.g.a. dess ingående färgämne; indigokarmin (E132). Då förskrivs Warfarin Orion.

Många läkemedel interagerar med warfarin, kontrollera med FASS.

Naturmedel som interagerar med Warfarin är fiskoljor, ginko biloba, ginseng, grönt te, johannesört, omega-3-fettsyra, senna, sojamjölk, tranbärsjuice, vitlökspreparat.

Åtgärder vid blödning och Waranbehandling enligt Svenska Sällskapet för Trombos och Homeostas:

Vid allvarlig blödning hos Waranbehandlad patient ge

Inj. Konakion ® 10 mg iv samt injektion protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex ®  eller Confidex ® ) enligt tabell för att uppnå PK<=1,5

Vikt PK(INR) 1,5-2 PK(INR) 2-3 PK(INR) >3 Ge ytterligare om otillräcklig effekt
40-60 500 IE 1 000 IE 1 500 IE 500 IE
60-90 1 000 IE 1 500 IE 2 000 IE 1 000 IE
>90 1 500 IE 2 000 IE 2 500 IE 1 000 IE

Vid mindre alvarlig blödning men behov av att reversera Waraneffekt kan Konakion® ges po enligt FASS.

 

Fördjupning

Läkemedelsverket. Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer – behandlingsrekomendation. 2017

Läkemedelsboken. Läkemedelsboken (lakemedelsboken.se)

Janusinfo. 2017. Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi.

VISS: Antikoagulantia med AVK och LMH. http://www.viss.nu/Handlaggning/Vardprogram/Blod-och-blodbildande-organ/Antikoagulantiabehandling-med-AVK-och-LMH/

Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas. 2017. Råd vid allvarlig blödning. https://www.ssth.se/wp-content/uploads/2017/04/vphemostas160330.pdf

Läkemedelsverket. Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-K (AVK)-läkemedel – Behandlingsrekommendation. 2006.

Aktuella Mediciner

Konakion: Inj. Konakion Novum.

Lågmolekylärt heparin: Inj. Fragmin/Inj. Innohep/Inj. Klexane.

Warfarin: T Waran. T Warfarin Orion.

Protrombincomplexhämmare: inj Confidex, Ocplex.

Författare:  
Se redaktion
Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester
- direkt till din inkorg!

Cystic fibrosis

Hur fastställer du diagnosen cystisk fibros?

6 frågor som testar dina kunskaper om cystisk fibros.

Till utbildningen

Cystic fibrosis

Diabeteskirurgi

Hur bra koll har du
på diabeteskirurgi?

5 frågor som testar dina kunskaper om diabeteskirurgi.

Till utbildningen

Diabeteskirurgi

Axial Spondylartrit

Testa dina
kunskaper kring
axial spondylartrit

4 frågor som testar dina kunskaper om axial spondylartrit. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Axial Spondylartrit

Eosinofil astma

Hur bra koll har du
på eosinofil astma?

7 frågor som testar dina kunskaper om eosinofil astma. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Eosinofil astma

Antibiotika

Lär dig mer om infektioner & antibiotika?

6 frågor som testar dina kunskaper kring infektioner och antibiotikaval. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Antibiotika

PAH

Koll på pulmonell arteriell hypertension (PAH)?

7 frågor som testar dina kunskaper om Pulmonell arteriell hypertension (PAH). Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

PAH

vuxna

Vad kan du om okontrollerad astma hos vuxna?

7 frågor som testar dina kunskaper om okontrollerad astma hos vuxna. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

vuxna

Tillämpas

När kan diabeteskirurgi tillämpas?

9 frågor som testar dina kunskaper om diabeteskirurgi. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Tillämpas

allergi

Vad kan du om
allergi och astma?

7 frågor som testar dina kunskaper om allergi och astma. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

allergi

Celiaki

Vad kan du om celiaki?

7 frågor som testar dina kunskaper om celiaki. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Celiaki

Psoriasis

Vad kan du om psoriasis?

7 frågor som testar dina kunskaper om mild till måttlig psoriasis. Se hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Psoriasis