Nyhetsbrev

Titel

Praktisk Medicin 2018

Köp böckerna PM Praktisk Medicin del 1 & 2 direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

Antikoagulantiabehandling. AK-behandling. – Warfarinbehandling.

Stark indikation:
Före nyinsättning överväg om NOAK är ett bättre alternativ.

Venös tromboembolism inkl lungemboli; 3–6 mån behandling under akutskedet. Kan användas som såväl behandling som profylax vid all venös tromboembolism. Vid Aktiv cancersjukdom behandlas trombembolism med med LMH istället.

Nefrotiskt syndrom (S-albumin < 25 g/l).

 

Följande hjärtsjukdomar:

Förmaksflimmer/-fladder (såväl kontinuerligt som episodiskt)  Risken bedöms enligt CHA2DS2-VASc .

Elkonvertering (4 veckor före och 8–12 veckor efter). Stor framväggsinfarkt (3–6 månader).

Trombos i förmak/kammare. Biologisk hjärtklaff (3 månader postop).

Mekanisk hjärtklaff. VOC aorta/mitralis med hjärtsvikt (EF < 30 %).

Dilaterad kardiomyopati.

Uttalad hjärtsvikt (NYHA III–IV).

 

Förmaksflimmer

För att underlätta bedömningen av indikation för antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer rekommenderas följande scoringsystem (CHA2DS2-VASc):

 

CHA2DS2-VASc
Hjärtsvikt 1 poäng
HypertoniÅlder ≥ 75 år 2 poäng
Ålder 65–74

Ålder ≥75år

1 poäng

2 poäng

Diabetes mellitus 1 poäng
Tidigare stroke/TIA 2 poäng
Kärlsjukdom (ex.v. ischemisk hjärtsjukdom,

claudicatio intermittens, carotisstenos)

1 poäng
Kvinnligt kön 1 poäng

 

Indikation för antikoagulantiabehandling föreligger hos (Rekommendationsgrad I/A): Män: CHA2DS2-VASc ≥ 2 poäng. Kvinnor: CHA2DS2-VASc ≥ 3 poäng (extrapoängen för det kvinnliga könet).

Antikoagulantiabehandling bör övervägas hos (Rekommen dationsgrad IIa/B): Män: CHA2DS2-VASc 1 poäng. Kvinnor: CHA2DS2-VASc 2 poäng (extrapoängen för det kvinnliga könet).

Vid beslut om behandling ska stor hänsyn tas till åldern, som är en stark riskfaktor för stroke.

Alla patienter som ska genomgå elkonvertering eller kateterablation ska ha behandling. Inför konvertering skall PK varit terapeutiskt under minst 3 veckor. Efter konvertering ges warfarin minst 4 veckor(förmaksflimmer), 2 månader (kataterablation) eller tills vidare beroende på CHA2DS2-VASc-score.

Vid nyinsättning av orala antikoagulantia till patienter med förmaksflimmer rekommenderas NOAK före warfarin på grund av visad lägre dödlighet och minskad risk för allvarliga blödningar, inkluderande hjärnblödning. Undantag är patienter med mekanisk klaff, minst måttlig mitralisstenos eller allvarligt nedsatt njurfunktion, där endast warfarin ska användas.

 

Risk för blödning

Risken för blödning är ökad hos äldre och hos patienter med tidigare allvarlig blödning (till exempel intracerebral blödning), anemi, njursvikt eller okontrollerad hypertoni. Följande riskfaktorer för blödning bör identifieras och om möjligt korrigeras:
• hypertoni,
• läkemedel som ökar risken för blödning, såsom trombo- cythämmare och NSAID,
• överdriven alkoholkonsumtion,
• anemi,
• labila PK(INR)-värden eller tid i terapeutiskt område < 60 % hos patienter med warfarin.

Kliniska riskpoängsystem som HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history, Labile INR, Elderly, Drugs/alcohol) och ORBIT (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of atrial fibrillation) har dålig precision för den individuella patienten och ska generellt inte användas som skäl till att avstå antikoagulantiabehandling

 

Mindre stark indikation:

Perifer artärsjukdom. Cerebrovaskulär sjukdom (”småkärlssjuka”). Kardiomyopati. På dessa indikationer överstiger komplikationer nyttan – använd ASA i stället!

Kontraindikationer:

Pat. som inte kan äta vanlig kost eller svälja tabletter (är en stark kontraindikation). Okontrollerad hypertoni (> 180/100). Dålig medverkan beträffande INR-kontroller och tablettintag. Alkoholproblem. Demens. Balansproblem med frekventa (= dagliga) fall. Fyra veckor (minst) efter större blödning, 12 veckor (minst) efter cerebral blödning. Känd ökad blödningsbenägenhet,S-Krea > 200. Trombocytopeni. Graviditet. Cytostatika. Genomgången by-pass-op i tarm (oförmåga att ta upp K-vitamin).

 

Behandling

Startas med 2-4 tabletter dagligen beroende på andra läkemedel och nutritionsstatus.

Fr.o.m. dag 3 kan doseringen styras av PK-INR-värdet (= anger hur mycket koagulationstiden förlängs jämfört med normalt). Underhållsdos varierar från 5–140 mg/vecka.

Målvärde för INR:

1,8–2,4 vid ökad blödningsrisk eller hög ålder (> 85 år).

2,0–3,0 vid de flesta indikationer; ex.v. DVT/lungemboli, förmaksflimmer, mekanisk aortaklaff.

2,5–3,5 vid mekanisk mitralisklaff, många riskfaktorer, artärsjukdom. Ev. tillägg av lågdos-ASA.

Kontakt med koagulationskonsult eller remiss till akutmottagning.

  • Högt PK-INR och samtidig blödning
  • Högt PK-INR och samtidig risk för stor blödnig
  • Större blödning oavsett PK-INR-värde/LMH-dos
  • Större trauma, speciellt mot huvud, thorax, buk

 

Åtgärder vid lågt PK-INR enligt www.viss.nu

Vid låg risk för tromboemboli

PK-INR 1,8-2,0 Dosjustera Waran. PK-INR 7 dagar.
PK-INR 1,6-1,7 Om DVT-/LE-diagnos <14 dagar: 
LMH i profylaxdos.
Justera Warandos. PK-INR 3 dagar.
Om DVT-/LE-diagnos >14 dagar: 
Enbart dosjustera Waran. PK-INR 3-7 dagar.
PK-INR <1,5 Om DVT-/LE-diagnos <14 dagar: 
LMH i fulldos.
Justera Warandos. PK-INR 3 dagar.
Om DVT-/LE-diagnos >14 dagar men <30 dagar:
LMH i profylaxdos.
Justera Warandos. PK-INR 3 dagar.
Om DVT-/LE-diagnos >30 dagar: 
Enbart dosjustering av Waran. PK-INR 3 dagar.

Vid mekanisk hjärtklaff/hög risk för tromboembolirecidiv

PK-INR 1,8-2,0  Dosjustera Waran. PK-INR 7 dagar.
PK-INR 1,6-1,7 Vikt <70 kg: LMH motsvarande Fragmin 5000 E subkutant 1/dygn till PK-INR >1,8.
Vikt >70 kg: LMH motsvarande Fragmin 10 000 E subkutant 1/dygn till PK-INR >1,8.
Justera Warandos. PK-INR 2-3 dagar.
PK-INR 1,4-1,5  LMH i fulldos efter kroppsvikt subkutant 1/dygn till PK-INR >1,8.
Justera Warandos. PK-INR 2-3 dagar.
 PK-INR <1,3 Behandling med fulldos LMH subkutant alternativt Heparin-infusion.
Överväg att diskutera med specialist angående bedömning på sjukhus/inläggning.
Justering av Warandos.

Åtgärder vid för högt PK-INR hos poliklinisk patient med adekvat födointag och utan symtom på blödning enligt www.viss.nu

PK-INR >8,0 Håll kontakt med patienten.
Uppehåll med Waranbehandling.
Om osäkerhet/eventuell ökad blödningsrisk, ge Konakion 2-3 mg peroralt. (iv lösning 10 mg/ml, att dricka 0,2-0,3 ml).
PK-INR 2 dagar.
PK-INR 6,0-8,0 Håll kontakt med patienten.
Uppehåll med Waranbehandling i 2 dagar, därefter nytt PK-INR och ny Warandosering.
Ge Konakion 2 mg om bedömd ökad blödningsrisk.
PK-INR 4,0-5,9 Håll kontakt med patienten.
Uppehåll med Waranbehandling i 1-2 dagar.
Därefter nytt PK-INR och ny Warandosering.

 

Rekommenderade intervall för PK-INR vid vissa ingrepp

Tandextraktion, vid möjlighet till bra lokal hemostas

annars

2,0-2,5

1,8-2,0

Kataraktoperation 2,0-3,0
Endoskopi utan biopsi < 3,0
Endoskopi med biopsi < 1,5
Ledpunktion < 1,8
Pleurapunktion < 1,8
Lever/njurbiopsi < 1,5

 

Dosjustering inför tandläkarbehandling/kirurgi

Låg risk för tromboembolirecidiv

Operation som går bra med PK-INR 1,8-2,5.

Lokal hemostasgivande behandling oftast nödvändig vid ingrepp i munhålan. Även lokalt eller peroralt Cyklokapron kan användas. CAVE makrohematuri!

Preoperativt Operation Postoperativt
Dag -3 Dag -2, -1 Dag +1 Dag +2 +3
0-½ ordinarie Warandos. ½ ordinarie Warandos. PK. Ordinarie Warandos. 1½ ordinarie Warandos. PK på dag +3.
Ordinarie Warandos.

Hög risk för tromboembolirecidiv samt mekanisk hjärtklaff

Kirurgi som kräver PK <1,8. OBS! Om veckodos warfarin är ≤10 tabletter, behöver warfarin stoppas 4-5 dagar före tänkt operationsdag. Extra PK-(INR)-kontroll preoperativt kan behövas då.

Preoperativt Operation Postoperativt
Dag -3 Dag -2-1 Dag +1 Dag +2+3
Inget Waran. Inget LMH. PK. Inget Waran.
LMH om PK-INR <1,8.
Se nedanstående.
PK. Ordinarie Warandos. LMH om PK-INR <1,8.
Se nedanstående.
PK. Waran 1-1½ ordinarie dos. LMH om PK-INR <1,8. Ordinarie Warandos tills PK-INR är >1,8. LMH om PK-INR <1,8.

OBS! Om blödning: Vid mindre ”banala” men ändå behandlingskrävande blödningar från tex näsa, mun, eller vid riklig menstruation kan Tranexamsyra (Cyklokapron, Tranon) ges lokalt som tex munsköljning med brustablett eller peroralt.

 

Dosering av LMH vid stor kirurgi eller provtagning som kräver PK-INR <1,8 hos patient med mekanisk hjärtklaff

Preoperativt dag -1 LMH motsvarande Fragmin 5000 E subkutant x 1 om PK-INR <1,8.
Operationsdag LMH motsvarande Fragmin 5000 E subkutant  x 1 postoperativt.
Postoperativt till PK-INR >2,0 Vikt <70 kg: LMH motsvarande Fragmin 2500 E + 5000 E subkutant/dag.

Vikt >70 kg: LMH motsvarande Fragmin 5000 E + 5000 E subkutant/dag.

 

Behandlingstidens längd med Warfarin varierar, vg se respektive diagnos

När att avsluta behandling? Förmaksflimmer, mekanisk hjärtklaffprotes eller mitralklaffstenos utgör hög risk för embolier och innebär som regel livslång Warfarinbehandling. F.ö. görs en bedömning utifrån riskfaktorer för blödning vilka är:

* Ålder > 85 år.

* INR > 3,5.

* Anamnes på gastrointestinal blödning.

* Anamnes på stroke.

* Cerebral småkärlssjuka (använd hellre ASA).

* Frekvent falltendens (fall dagligen).

* Anemi.

* Multifarmaci med interaktionsrisker.

* Missbruk (ffa med leversjukdom).

* Psykiatrisk sjkd. (inkl. demens).

* Sociala faktorer.

Algoritmen HAS-BLED kan användas för att bedöma blödningsbenägenhet:

Hypertoni > 160 mm Hg, Njursvikt (dialys eller Krea > 200), Nedsatt leverfunktion, Tidigare stroke, Tidigare blödning (ex.v. ulcus eller ej åtgärdad urinvägsblödning) eller blödningsbenägenhet, Labilt INR vid warfarinbehandling, Ålder > 65 år, Alkoholmissbruk, Läkemedel (ASA/NSAID/trombocythämmare). Hög risk för blödning om ≥ 3 riskfaktorer.

Warfarinbehandlingen kan avslutas direkt och effekten av Warfarinet är ur kroppen efter 4–5 dagar. PK-INR kontroll av detta ej nödvändig.

Warfarinbehandling kan behöva sättas ut 3 dygn före planerat operativt ingrepp (5 dygn om veckodos över 10 mg). Konferera med ansvarig kirurg.

Allsidig kost rekommenderas. Dålig aptit och låg fysisk aktivitet ger ofta högre PK-INR värden.

Alkohol i större mängd kan ge lägre PK-INR värden. Öl/vin till maten är tillåtet, dock ej starksprit.

Warfarin interagerar med många läkemedel. Därför viktigt med extrakontroller av PK-INR i samband med farmakajusteringar. Warfarindoseringen kan behöva justeras, patienten bör kunna fortsätta med den behandling som krävs för grundsjukdomen. Warfarin kan vb kombineras med ASA 75 mg alt klopidogrel efter hjärtinfarkt, vid perifer kärlsjkd etc.

En del patienter tål ej Waran p.g.a. dess ingående färgämne; indigokarmin (E132). Då förskivs Warfarin Orion.

Många läkemedel interagerar med warfarin, kontrollera med FASS.

Naturmedel som interagerar med Warfarin är fiskoljor, ginko biloba, ginseng, grönt te, johannesört, omega-3-fettsyra, senna, sojamjölk, tranbärsjuice, vitlökspreparat.

 

Åtgärder vid blödning och Waranbehandling enligt Svenska Sällskapet för Trombos och Homeostas:

Vid allvarlig blödning hos Waranbehandlad patient ge

Inj. Konakion ®  10 mg iv samt injektion protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex ®  eller Confidex ® ) enligt tabell för att uppnå PK<=1,5

Vikt PK(INR) 1,5-2 PK(INR) 2-3 PK(INR) >3 Ge ytterligare om otillräcklig effekt
40-60 500 IE 1 000 IE 1 500 IE 500 IE
60-90 1 000 IE 1 500 IE 2 000 IE 1 000 IE
>90 1 500 IE 2 000 IE 2 500 IE 1 000 IE

Vid mindre alvarlig blödning men behov av att reveresa Waraneffekt kan Konakion® ges po enligt FASS.

 

Fördjupning

Läkemedelsverket. Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer – behandlingsrekomendation. 2017. https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/Info_fran_LV_nr_1_2017_behandlingsrekommendation_webbpublicering.pdf

Läkemedelsboken. https://lakemedelsboken.se/kapitel/blod/Venöstromboembolism.html

Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi. http://www.janusinfo.se/Documents/Broschyrer/Orala-antitrombotiska-lakemedel-vid-blodning-och-infor-kirurgi-A5-2017.pdf

http://www.viss.nu/Handlaggning/Vardprogram/Blod-och-blodbildande-organ/Antikoagulantiabehandling-med-AVK-och-LMH/

Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas. 2017. Råd vid allvarlig blödning. https://www.ssth.se/wp-content/uploads/2017/04/vphemostas160330.pdf

Läkemdelsverket. Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-K (AVK)-läkemedel – Behandlingsrekommendation. 2006. https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/avk_rek_bokmärken.pdf

Aktuella Mediciner

Konakion: Inj. Konakion Novum.

Lågmolekylärt heparin: Inj. Fragmin/Inj. Innohep/Inj. Klexane.

Warfarin: T Waran. T Warfarin Orion.

Protrombincomplexhämmare: inj Confidex, Ocplex.

Uppdaterad: oktober 2018
Författare:
Se redaktion

Läs mer om NET (Endokrina tumörer) på MedHub

Kronisk migrän är en diagnos som ofta missas!

Vill din mottagning kunna behandla / ta emot återbesök/påfyllnad för botulinumtoxin-injektioner?

Vi hjälper er att komma i gång. Gäller även primärvården.

Läs mer

Vill du ha PMs nyhetsbrev?

En till två gånger i månaden får du information om nya och uppdaterade behandlingsöversikter samt kunskapstester.

E-postadress
Titel








NEJ TACK