Astma hos barn. Obstruktiv bronkit.

Definition

Astma definieras enligt svenska barnallergisektionens som ”Tillstånd med variabel luftvägsobstruktion som förändras över tid, ofta kopplat till bronkiell hyperreaktivitet. Av definitionen framgår att diagnosen kräver upprepade besvär, dvs de bör ha förekommit mer än en gång.”

Obstruktiv bronkit: vid första och andra episoden med symtom i samband med luftvägsinfektion hos barn < 3 år utan tecken till atopisk sjukdom – t.ex. eksem eller födoämnesallergi.

Förkylningsastma: vid symtom i samband med luftvägsinfektion:

• 3:e obstruktiva episoder om  3 år utan allergisk läggning.
• 1:a obstruktiva episoder om < 3 år med allergisk läggning.
• 1:a obstruktiva episoder om > 3 år.

Blandad astma: vid besvär utlösta av olika triggerfaktorer (infektion, ansträngning och/eller allergen) hos barn med allergisk läggning.

Ospecificerad astma: vid besvär utlösta av olika triggerfaktorer hos barn utan allergisk läggning. Används även vid astmasymtom vid annan lungsjukdom, vid astmalikt tillstånd efter BPD samt vid strikt ansträngningsutlöst astma.

Allergisk astma: vid besvär hos barn med allergisk läggning där allergen är främsta utlösande faktor för astma.

Förkylningsastma är den vanligaste typen hos små barn och debuterar mellan 6 mån och ett års ålder och växer ofta bort före 3 års ålder. Senare debut, mer besvär mellan infektionsepisoder, annan atopisk sjukdom och hereditet för astma ökar risken för kroniska astmatiska besvär.

Orsaker – triggerfaktorer

Infektion (ex.v. RS-, adeno-, parainfluenza-, rhino eller metapneumovirus), allergi (hos ffa äldre barn; pollen, pälsdjur), ansträngning, irriterande ämnen i luften (cigarettrök), väderlek (köld, fukt).

Symtom

Återkommande torrhosta och pip i luftrören, speciellt nattetid liksom vid kroppsansträngning. Långvarig hosta i samband med förkylning. Andfåddhet, trötthet, ”sänkt kondition”, dålig tillväxt, skolfrånvaro. Hosta, trötthet, förlängt expirium, ronki, indragningar jugulärt och intercostalt, bukandning, hyperinsufflerad andning, takypné.

Differentialdiagnoser

Bronkiolit (virusutlöst ff av RS-virus – i många fall ffa hos små barn. Specialistfall). Långdragen luftvägsinfektion (H. Influensae, Streptococcus pneumoni), pertussis, mykoplasma (efter 2 års ålder), tbc, gastrointestinal reflux (ffa nattliga symtom), främmande kropp (anamnes), cystisk fibros, nedsatt ciliefunktion, immunbrist, EILO (Exercise-induced laryngeal obstruction tidigare benämnt VCD vocal cord dysfunktion), kärlring eller annan komprimerande kärlanomali, sensorisk hyperaktivitet, bronkopulmonell dysplasi, postinfektiösa lungskador, hjärtfel.

Utredning

Alla barn och ungdomar med obstruktiva andningsbesvär som kräver slutenvård bör astmautredas enligt socialstyrelsens riktlinjer. Även barn 3-6 år med minst ett akutbesök pga obstruktiva andningsbesvär och barn 6 mån – 3 år med fler än två akutbesök pga obstruktiva andningsbesvär bör följas upp för ställningstagande till astmautredning.

Anamnes: Bör innehålla information om miljö (allergener, pälsdjur, rökning), allergi, exacerbationer, fysisk aktivitet och frånvaro från förskola eller skola, hereditet samt symtom mätt med validerat frågeformulär (AstmaKontrollTest för barn 4-11 år resp ≥ 12 år) Status: inkl. längd/vikt. Allergologisk utredning: Riktad med allergenspecifikt IgE och/eller pricktest. Objektiva metoder för lungfunktionsmätning: Kräver medverkan och god teknik. PEF (Peak Expitarory Flow) kan fungera från 3 åå. Spirometri med reversibilitetstest, fungerar ofta från 6 åå. Lungröntgen: Vid specifika frågeställningar och långdragna besvär. Misstanke på främmande kropp (begär DT främmande kroppsprotokoll). Hosta > 2 veckor hos barn med härkomst från ett land med hög förekomst av tbc.

Behandling

Kontrollera inhalationsteknik. Miljösanering, sjukdomsinformation. Målet är symtomfrihet mellan akuta skov, få och lätta skov, ett normalt liv med skola och fritidsaktiviteter och en god tillväxt.

Farmakologisk akutbehandling:

Förstahandsbehandling är kortverkande ß2-agonist, salbutamol (Ventoline, Airomir)

Inhalationsbehandling via spray och spacer (rekommenderas). 0,1 mg/dos: < 2 år: 4 puffar, > 2 år: 6 puffar, ≥ 6 år: 6–10 puffar.

Ailos: Ventoline 1 mg/ml, 2 mg/ml eller 5 mg/ml (späd med NaCl till minst 2 ml). Barn ≤ 20 kg inhalerar 2,5 mg, barn > 20 kg inhalerar 5 mg.

Maxin: Ventoline 5 mg/ml, 2 ml: Barn ≤ 20 kg inhalerar under 1 minut, barn > 20 kg inhalerar under 2 min.

Ytterligare inhalation kan ges efter 15–20 min sedan vb.

Tillägg av antikolinergika, ipratropium (Atrovent) kan provas vid första inhalationen vid svår astma eller mycket slem samt vid otillräcklig effekt.

Ailos: tillsätt 1 ml Atrovent 0,25 mg/ml, (om ≥ 12 år 2 ml), till Ventolinedosen.

Maxin: Atrovent 0,25 mg/ml, 1 ml + Ventolin 5 mg/ml, 1 ml. Barn ≤ 35 kg: 2 min inhalationstid. > 35 kg 2–4 min inhalationstid

Atrovent kan ges vb med 4–6 tim mellanrum, max 5 gånger per dygn.

Till barn < 1 år kan inhalation adrenalin övervägas både som förstahandsbehandling eller vid otillräcklig effekt av ß2-stimulerare.

Ailos: Adrenalin 1 mg/ml (späd med NaCl till volymen 2 ml). Barn < 2 år: 1 ml (1 mg). Barn > 2 år: 2 ml (2 mg).

Maxin: Adrenalin 1 mg/ml (späd med NaCl till volymen 2 ml). 2 ml under 1 min.

Steroid peroralt ges till barn med svåra besvär och till barn som har regelbunden behandling med inhalationssteroid men ändå försämrats akut.

T Betapred 0,5 mg. Barn < 10 kg; 6 tabl. Barn >10 kg: 8 tabl. Vid svårt anfall kan nedtrappningsdos behöva ges under 3–5 dagar.

Risk för systemiska biverkningar med upprepade steroidkurer måste beaktas. Steroider behöver inte ges till barn med lindriga/måttliga infektionsutlösta besvär. Optimera behandling med inhalationssteroider i första hand.

Vid otillräcklig effekt på 2–3 inhalationer eller recidiv inom två timmar skall barnet remitteras till sjukhus.

OBS! Akut remiss, ev. ambulanstransport vid takypné mer än 50/minut hos barn under 2 år med indragningar, nedsatt andningsljud vid auskultation, slöhet och trötthet, svårt att tala och äta p.g.a. andningssvårigheter. Saturationsmätning är av stort värde vid andningspåverkat barn. OBS – Tyst astma (inga ronki) kan vara ett livshotande tillstånd!

Underhållsbehandling: 

Lindrig astma (steg 1): Kortverkande ß2-agonist vid behov. Ungdomar (>12 år) rekommenderas använda låg dos inhalationssteroid och långverkande ß2-agonist, formoterol, (med fördel som kombinationsläkemedel) vid behov. Även barn 6-11 år kan rekommenderas att använda inhalationssteroid samtidigt med kortverkande ß2-agonist vid behov.

Lindrig återkommande infektionsutlöst astma hos barn 0–5 år (steg 1b): Tillägg vid infektionsepisoder av inhalationssteroid (Flutikason 125 µg x 4 de första 3-4 dagarna därefter 125 µg x 2 i ytterligare 7 dagar). Kortverkande ß2-agonist vb. Ingen kontinuerlig underhållsbehandling.

Måttlig astma (steg 2): Underhållsbehandling med inhalationssteroider i låg/medelhög dos (lämplig startdos 100–200 µg Budesonid x2) eller leukotrienantagonist (Barn 0-5 år: 4 mg/dag; barn 6-15 år: 5 mg/dag; från 15 års ålder 10 mg/dag). Kortverkande ß2-agonist vb. Ungdomar (>12 år) kan även vid måttlig astma rekommenderas vid behovs medicinering med låg dos inhalationssteroid och långverkande ß2-agonist, formoterol, (med fördel som kombinationsläkemedel) istället för kontinuerlig underhållsbehandling.

Medelsvår astma (steg 3): Underhållsbehandling med inhalationssteroid i låg/medelhög dos och långverkande ß2-agonist (från 4 års ålder) och/eller leukotrienantagonist. Kortverkande ß2-agonist vb. Ungdomar (>12 år) kan rekommenderas kombinationsläkemedel inhalationssteroid och formoterol, som både underhållsbehandling och vid behovsläkemedel.

Svår astma (steg 4): Underhållsbehandling med inhalationssteroid i medelhög/ hög dos och långverkande ß2-agonist (från 4 års ålder) och/eller leukotrienantagonist. Kortverkande ß2-agonist vb.

Mycket svår astma (steg 5): Behandling bör förskrivas av barnallergolog med stor erfarenhet och utvärderas noga. Val av tilläggsbehandling beror på bakgrund, symtombild och resultat av kompletterande utredning. Kan innefatta tex Airsonett, biologiska läkemedel,per orala steroider, Azitromycin mfl.

Följ tillväxten på barn med underhållsbehandlad astma.

Barn 0-5 år inhalerar i sprayform via spacer, ex.v. Lèspace, Optic Chamber Diamond eller Vortex (hjälpmedelsordination). Barn under 4 år inhalerar via mask, från 3–4 års ålder via munstycke (kontrollera teknik). Från ca 6 års ålder fungerar ofta pulverinhalator, men spray och spacer kan användas även till äldre barn och ungdomar. Låt barnet välja behållare och testa att barnet kan använda den.

Aktuella läkemedel

Kortverkande ß2-agonist Salbutamol

Inhalationsspray (obs via spacer), 0,1 mg/dos: tex Airomir, Airsalb, Ventolin Evohaler.

Inhalationspulver 100–200 µg/dos: tex Buventol Easyhaler, Ventilastin Novolizer. Ventoline Diskus.

Inhalationssteroider Budesonid, Flutikason

Inhalationsspray (obs via spacer):

Flutikason: tex Flutide Evohaler (50 eller 125 µg/dos)

Inhalationspulver:

Budesonid: tex Giona Easyhaler 100–400 µg/dos, Novopulmon Novolizer 200–400 µg/dos, Pulmicort Turbuhaler 100–400 µg/dos

Flutikason: tex Flutide Diskus

(OBS att 50 µg flutikason motsvarar 100 µg budesonid).

Leukotrienantagonist Montelukast. Tex Montelukast, Singulair

Finns som granulat, tuggtablett och tablett i doserna 4mg, 5mg resp 10mg. Från 6 månaders ålder.

Långverkande ß-stimulerare (från 4 års ålder) Salmeterol, Formoterol

Salmeterol: Inhalationspulver Serevent Diskus.

Formoterol: Inhalationspulver Formatris Novolizer, Oxis Turbuhaler.

Kombinationspreparat (från 4 års ålder)

Inhalationsspray (obs via spacer):

Flutikason + salmeterol: Seretide Evohaler

Budesonid + formoterol: Symbicort

Inhalationspulver:

Flutikason + salmeterol: Seretide Diskus.

Budesonid + formoterol: Symbicort Turbuhaler, Bufomix Easyhaler

Långverkande antikolinergika
Tiotropium är godkänt som tilläggsbehandling till barn >6 år med svår astma

Teofyllin
Theo-Dur är godkänt som tilläggsbehandling till barn >6 år med svår astma

Fördjupning

Svenska Barnläkarföreningens delförening för allergi och lungmedicin
https://aol.barnlakarforeningen.se

Uppdaterade nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, Socialstyrelsen 2020.
www.socialstyrelsen.se

Global Initiative For Asthma
www.ginasthma.org

Patientinformation: www.astmaoallergiforbundet.se

För astma hos vuxna se: Astma