Hemofili typ A och B, blödarsjuka

Definition

Hemofili typ A och B innebär medfödd brist på faktor VIII respektive faktor IX. Detta försämrar blodets koagulationsförmåga och kan leda till allvarliga och livshotande blödningar. von Willebrands sjukdom behandlas i ett separat avsnitt i detta kapitel.

Orsak

Hemofili orsakas av medfödda mutationer som leder till brist på koagulationsfaktorer. Nedärvningen är recessivt X-bunden varför främst män drabbas. Hos 30-50% finns ingen tidigare känd hereditet. Det finns mer ovanliga hemofiliformer med brist andra koagulationsfaktorer.

Förvärvad hemofili A uppstår då antikroppar som neutraliserar faktor VIII bildas, t.ex. i samband med autoimmun sjukdom, malignitet, graviditet, även läkemedelsinducerat.

Symtom

Hemofili delas in i olika svårighetsgrader. Svår form: <1%. Moderat form:1% – 5%. Mild form >5% till 40%. Normalbefolkningen har 50-150% av respektive faktor. Kvinnliga bärare kan ha milda blödningssymtom.

Symtom vid måttlig och svår sjukdom är smärtsamma blödningar i leder och muskler som kommer spontant eller vid måttligt trauma. Detta leder i sin tur till ledinflammation och funktionsnedsättning. Ledblödningar visar sig ofta när barnet börjar att krypa/gå, tidigare är det vanligt med många blåmärken. Man kan också ha blödningar i slemhinnor, i luftvägar (näsblödning) med risk för ofri luftväg.

Mag–tarmkanal (melena) och urogenitalsystemen (hematuri). Retroperitoneal blödning kan ge rygg-eller buksmärta. Intrakraniell blödning kan ge huvudvärk eller neurologiska symtom. Blödning i muskler kan ge upphov till kompartmentsyndrom. Främst vid den svåra formen kan blödningar uppstå redan tidigt i livet.

Tidigare var risken för blodsmitta (hepatit C, HIV) stor av faktorkoncentraten men numera är denna risk helt eliminerad.

Svåra blödningar kan uppkomma i samband med operationer och trauma även hos personer med mild Hemofili.

Utredning

Blodstatus, elektrolytstatus. PK, APT-tid. PK är normalt, medan APT-tiden oftast är förlängd.

Vid misstänkt blödarsjuka remitteras patienten till Hemofilicentrum på Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg eller Universitetssjukhuset i Malmö.

Behandling

Profylaktisk behandling med faktorkoncentrat 2-3 gånger per vecka ges till patienter med svår och ibland måttlig hemofili redan från tidig ålder. Patienterna lär sig hembehandling. Vid mild eller moderat form räcker ofta behovsbehandling, d.v.s. i samband med blödning, men profylaxbehandling kan vara aktuell särskilt vid moderat hemofili.

Mild Hemofili A kan vanligtvis behandlas med desmopressin som höjer faktor VIII.

Tranexamsyra används vid lindriga blödningar från slemhinnor (ej till urinvägarna) men även som tillägg till faktorkoncentrat vid större blödningar.

Då blödning misstänks bör patienterna tas om hand med förtur. Ta alltid kontakt med koagulationsjour. Generellt ges faktorkoncentrat direkt vid misstänkt större/allvarligare blödning. Var frikostig med utredning med bilddiagnostik.

Ett beredskapslager av det faktorkoncentrat som kan bli aktuellt finns antingen hemma hos den blödarsjuke eller vid den sjukvårdsinrättning där den blödarsjuke mest sannolikt kommer att behandlas.

Enheter av faktorkoncentrat som bör tillföras räknas ut med hjälp av: nivå som bör uppnås i plasma (kIE/mL) samt vikt (kg).

• Vid lindrig led eller muskelblödning höjs faktornivån till 30–40 % av normal faktorhalt (0,3–0,4 kIE/L).
• Vid större eller allvarlig blödning höjs faktornivån till 60–80 % av normal faktorhalt (0,6–0,8 kIE/L).
• Vid stora operativa ingrepp eller livshotande blödning höjs faktornivån till 80–100 % av normal faktorhalt (1,0 kIE/L).

Inhibitorer, neutraliserande antikroppar, kan bildas mot faktorkoncentraten och göra behandling med dessa verkningslös. Man kan behandla detta med förstärkt profylax. Patienter med hög halt inhibitorer och blödning behandlas med rekombinant faktor VIIa (Novo-Seven) eller aktiverat protrombinkomplexkoncentrat (Feiba).

Allmänna åtgärder.

Luftvägshinder kan utvecklas snabbt vid blödning i andningsvägar.

Fasciotomi vid kompartmentsyndrom utförs först efter tillförsel av faktorkoncentrat.

Ledblödningar behandlas med kylning, spjälning samt elastisk linda.

Kvinnor som är anlagsbärare kan ha problem med menorragi och kan behandlas med tranexamsyra, desmopressin eller kombinerade p-piller. Graviditet och förlossning sköts tillsammans med Hemofilicentrum.

Fördjupning

Socialstyrelsen. Blödarsjuka

Nordiska riktlinjer, Nordic Hemophilia Council 

Patientinformation

https://www.blodarsjukaguiden.se

Förbundet Blödarsjuka i Sverige.

Aktuella läkemedel

Desmopressin: Desmopression, Octostim

Tranexamsyra: Cyklokapron

Faktor VIII; Adynovi, Elocta, Advate, Afstyla, Esperoct, Jivi, Kovaltry, NovoEight, Nuwig, Octanate LV

Faktor IX: Alprolix, BeneFIX, Idelvion, Nanofix, Refixia

Aktiverad rekombinant koagulationsfaktor VII: NovoSeven

Protrombinkomplex, aktiverat: FEIBA