Diarré

Definition

Definieras som 3 eller fler vattentunna tarmtömningar per 24h. Diarré är ett symtomuttryck och ingen sjukdom i sig.

Orsaker

Infektiösa

Mest vanligt förekommande där viral genes dominerar. Plötslig symtomdebut och vanligen självterminerande förlopp inom 10-14 dagar, som kan innefatta diarré, kräkningar, illamående, feber och buksmärtor. Ju mer omfattande symtombild desto mer sannolikt föreligger en infektiös gastroenterit. Vanliga virus är rota-, calici- och adenovirus; för bakterier EHEC, salmonella, shigella, yersinia, campylobacter och clostridium difficile; för parasiter kan giardia cryptosporidium nämnas.

Matförgiftning

Toxiner, bakterier eller virus sekundära till undermålig livsmedelhållning. Kort inkubationstid på någon till några timmar. Spontanterminerande.

Läkemedelsutlöst

Antibiotika mest vanligt förekommande, men även NSAID, Metformin, SSRI/SNRI, PPI. För antibiotika gäller ofta att bredspektrum antibiotika har en ökad risk för påverkad mikrobiota såsom clostridium difficile.

Gastrointestinal orsak

IBD, divertikulit, celiaki, IBS, kolorektalcancer, gallsyremaltabsorption, exokrin pankreasinsufficiens (EPI), small intestine bacterial overgrowth (SIBO).

Postoperativ komplikation

Kolektomi, tunntarmsresektion, bariatrisk kirurgi, kolecystektomi, strålbehandling mot rektum.

Övriga

Hypertyreos, diabetes mellitus typ 1 och typ 2, Mb Addison, malaria, alkoholism, obstipation eller fekalom.

Utredning

Anamnes

Särskilt beträffande läkemedelsjusteringar eller nyinsättningar, nyliga antibiotikakurer, utomlandsvistelse, epidemiologi, återkommande diarréepisoder, hereditet för IBD eller annan autoimmun sjukdom, men också tidigare bukkirurgi och alkoholintag.

Status

Bukstatus inklusive per rektum, rektoskopi om sådant finns att tillgå.

Labprover

Blodstatus, elektrolyter, leverprover, järnstatus, B12, folat och CRP. TSH, f-elastas, TGA, IgA och 25-OH-kolestenon så till vida längre anamnes.

Allmän avföringsodling, clostridier, norovirus, parasitologi i förekommande fall och då parasit-DNA (istället för cystor och maskägg, pga hög risk för sampling error/falskt negativa svar). F-kalprotektin tillför sällan något för patienter med kortare symtomanamnes < 2 veckor, men kan tala för IBD om > 250.

Övrigt

Remiss för koloskopi om negativa odlingar eller längre anamnes, och särskilt vid blodtillblandning, tillkomst av allmänsymtom eller ≥ 40 års ålder. Koloskopi är golden standard för utredning

Radiologi

DT-buk/DT-colografi kan motiveras om längre väntetider men kan inte ersätta koloskopin. SVF-kriterier för koloskopi finns och ska anges vid remissförfattande.

Behandling

Utifrån bakomliggande orsak, avråds generellt till ex-juvantibus avseende Creon/PERT eller kolestyramin/kolestenon eftersom viss symtomlindring inte nödvändigtvis innebär bekräftande av diagnos.

För egenvård gäller vätskeersättning med frekvent/tätt mindre volymsmässigt intag där volymen successivt får dosökas. Om primär misstanke är infektiös gastroenterit är intagen vätska mer prioriterat jämfört föda. Vetenskapligt finns inget belägg för att skonkost initialt är bättre, men brukar upplevas bättre från patientperspektiv.

Probiotika

Kan kombineras under pågående/samtidig antibiotikakur för att ge visst skydd mot påverkan avseende mikrobiota. Finns en uppsjö olika preparat där VSL#3 har bäst vetenskaplig dokumentation (även om effekten inte är klarlagd).

Motorikhämmande

Rekommenderas ej till patienter med infektiös gastroenterit då det förlänger sjukdomsdurationen, men kan ges till patienter som i enskilda fall vill ha extra symtomkontroll. 1 tablett tas efter varje tarmtömning, max 8 tabletter per dag.

Antibiotika

Ska endast ges vid utefter odlingssvar.

Gallsaltsmalabsorption

Kolestyramin (Questran) 4 mg, många gånger stor variation i hur ett visst preparat kan tolereras utav patienten. Starta med 1 påse per dag och dosöka till maximalt 4 påsar per dag. Terapisvar inom 3 dagar från insättning/dosjustering.

Clostridium difficile infektion (CDI)

Endogent förekommande i mikrobiotan, men kan selekteras vid antibiotikatillförsel och dominera vilket ger symtom. Hög ålder, flera bredspektrum antibiotikakurer och immunosuppresion ökar risken. Sporer resistenta mot handsprit varför handtvätt med tvål och vatten krävs. Kräver PCR-diagnostik, och kan behöva typning/odling i svårare fall.

I första hand ska utlösande antibiotika seponeras och behandlas med tablett/granulat Fidaxomicin (Dificlir) 200 mg x 2 i 10 dagar, eller Fidaxomicin 200 mg x 2 i 5 dagar + 200 mg varannan dag i 20 dagar (sistnämnda vid högre recidivrisk), eller Vancomycin 125 mg x 4 i 10 dagar. Andrahandsval är Metronidazol (Flagyl) 400-500 mg x 3 i 10 dagar. Fidaxomicin har en något lägre risk för recidiv men betydligt högre läkemedelskostnad. Vid CDI och samtidigt fullminant kolit, med en uttalad symtombild och kritiskt sjuk patient, ges Vancomycin 500 mg x 4 (via sond) med tillägg tigecyklin (Tigecycline), engångsdos 100 mg 50 mg/ml dag 1, följt av 50 mg dag 5-14 men ordineras av infektionsläkare.

Recidiv sker ofta, och det verkar finnas en patientgrupp som drabbas av upprepade CDI:er där fekal mikrobiota transplantation (FMT) har god dokumenterad effekt. Bezlotoxumab (Zinplava) engångsdos 10 mg/kg, 25 mg/ml, kan i selekterade fall övervägas och ordineras då av infektionsläkare.

Odlingssvar

Folkhälsomyndigheten- eller Sminets hemsida för aktuella behandlingsrekommendationer eller smittskyddsåtgärder.

Anmälningsplikt

Enligt smittskyddslagen: salmonella, campylobacter, yersinia, shigella, giardia lamblia, amöbainfektion, EHEC, botulism, vibroinfektion, kolera, cryptosporidium. OBS! anmälan ska genomföras inom 1 dygn från konstaterad smitta och sker via sminet.se. Ta hänsyn till arbete med småbarn, av äldre, i storkök, med livsmedel etc. då särskilda förhållningsregler gäller vid detta typarbete. Vid fråga kontakta lokal infektionsläkare/smittskydd.