Gikt. Hyperurikemi. Podager.

Definition

Utfällning av uratkristaller i led och extraartikulära strukturer som bursor och senskidor medförande en aseptisk smärtsam synovit.

Orsak

Primär gikt beror på ärftlig rubbning av urinsyraomsättningen.

Sekundär gikt kan orsakas av ökad uratproduktion: alkohol, purinrik föda (inälvsmat, makrill), cytostatika, plackpsoriasis, myeloproliferativa sjkd, perniciös anemi. Minskad uratutsöndring: vanligtvis vid hypertoni, diuretika, ASA (även i lågdos), njursvikt, diabetes typ-2, alkohol. Utlösande faktorer kan vara stress, trauma (inte ovanligt att besvären kommer 3–4 dagar postoperativt), purinhaltig föda, dehydrering (bland annat bastubad).

Symtom

Akut gikt: Akut insättande intensiv smärta i en led, debuterar i regel på efternatten. ”Smärtor som om en hund biter i foten!” Leden uppsvullen, blårött missfärgad, värmeökad. Företrädesvis stortåns MTP-led, men även andra leder kan drabbas (knä, fot, armbåge, handled, mellanfot, fingrar) samt extraartikulära strukturer som bursor och senskidor. Besvärsfria intervaller mellan giktattackerna.

Kronisk gikt: Utfällning av urater i njurar kan ge njurinsufficiens. Inlagring i synovialmembran och periartikulära mjukdelar medför ”ledvärk” hos cirka 10 procent av giktpatienterna. Ibland tofi (nodulära förändringar) på öronen, tår, näsvingar eller olekranon. ”Tyst gikt” kan uppvisa S-Urat på 500–900 µmol/l utan symtom.

Status

Typisk klinik och lokalisation enligt ovan.

Differentialdiagnoser

Artros, reaktiv eller septisk artrit, pyrofosfatartrit, kalkaxel, myeloproliferativa sjukdomar, psoriasisartrit, pallindrom reumatism, borreliaartrit. Engagemang av MTP 1-led: hallux valgus liksom Mortons metatarsalgi.

Utredning

S-Urat ofta förhöjd (men gikt kan förekomma med normala S-Urat värden). SR och CRP oftast höjda. Leukocytos, neutrofili och ibland reaktiv trombocytos. Röntgen kan visa typiska ”biljettklipp” efter recidiverande attacker. Ev. ledpunktion och påvisande av nålformade kristaller mikroskopiskt. Utförs i praktiken väldigt sällan eftersom kliniken oftast är tydlig. Ev. biopsi från tofi.

Behandling

Akut behandling ges med NSAID/Coxib i högdos snarast efter insjuknandet. Efter 4–7 dagars maxdos ges nedtrappande dos som bibehålls tills besvären är borta, vilket brukar ta max 14 dagar. Där NSAID/Coxib är olämpligt ges kortison peroralt alt. kolkicin. Prednisolon ges i dos 30 mg dagligen under 5 dagar. Anfall kan även kuperas med steroidinjektion i m i form av till exempel 60 mg triamcinolon, kan upprepas efter 24–48 timmar. Det klassiska preparatet vid akut giktanfall är kolkicin, känt sedan antiken. Enligt FASS 2 tabletter eller kapslar och efter 12 timmar om behov fortsatt behandling 500 mgx3 till attacken upphört. Max 6 mg/dygn. Ger god effekt redan första dygnet. Vanligt med magbesvär vid den här behandlingen. NSAID/Coxib, kolkicin och per oral steroid har likvärdig effekt.

Långtidsbehandling: Rikligt med dryck, minst 2 l/dag. Ompröva eventuell diuretikabehandling! Undvik inälvsmat, sardiner, ansjovis, svamp, söt läsk, juice. Måttlighet med alkohol. Även kött, fläsk och fågel har hög purinhalt. Allopurinol minskar produktionen av urinsyra och bör användas efter upprepade attacker. Inled då med 100 mg/dag och med gradvis ökning till 300 mg/dag (max 900 mg/dag) efter 4 veckor. Inled inte behandlingen under pågående attack. Målet är S-Urat <360 µmol/l. Vid insättning av allopurinol kan NSAID/Coxib eller kolkicin eller i andra hand prednisolon ges parallellt under ett par veckor (attack kan annars provoceras fram). Indikation att starta behandlingen redan vid första giktattacken vid: <40 års ålder, urat S-Urat> 480 µmol, tofi, skelettpåverkan på rtg, multipelt ledengagemang, njursten, komorbiditet (njursvikt, hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt).

C-vitamin i dos ≥ 500 mg/dag (endera med frukt [citrusfrukter, bär] eller askorbinsyra i tablettform) har visat sig kunna reducera antalet giktattacker.

Asymtomatisk hyperurikemi behandlas i regel inte. Vid kvarvarande S-Urat> 480 µmol/l övervägs dock behandling – speciellt om njursten finns i anamnesen.

Fördjupning

Läkemedelsbehandling av gikt-behandlingsrekommendation. 2016 Läkemedelsverket. www.lakemedelsverket.se www.lv.se/gikt

Janusinfo om rekommendation kring profylaxbehandling vid insättandet av allopurinol.

Patientinformation: www.1177.se.

Aktuella Mediciner

Allopurinol: T Allopurinol.

Kolkicin: T Colrefuz.

NSAID: T Diklofenak. T Arcoxia. T Naproxen.

Coxib: T Celecoxib. T Etoricoxib.

Probenecid: T Probecid.

Steroid: T Prednisolon. Inj. Kenacort T.