Graviditet: mödrahälsovård, fosterdiagnostik, riskbedömning

Rutiner i mödrahälsovården

Dessa kan skilja sig åt något mellan olika regioner. Inskrivning i vecka 5–10, ofta uppdelat på ett tidigt hälsosamtal (dialog om livsstilsfaktorer, rökning, alkohol, droger, tobak, medicinering) och ett inskrivningsbesök ett par veckor senare.

Barnmorskan tar noggrann anamnes och gör en medicinsk och social bedömning. Kontroll av blodtryck, Hb, P-glukos. Urinsticka för protein, glukos, bakterier. Screeningprover för HIV, hepatit B, syfilis och immunitet mot rubella. Blodgruppering, immuniseringsprov. Screening för hypothyreos med TSH. I de flesta regioner även kontroll av ferritin. Cellprov och ev klamydiaprov erbjuds vid behov. Individuell vårdplanering utifrån medicinska och psykosociala riskfaktorer. På kvinnor som kommer från länder med TBC-risk utförs IGRA-test. Motionsinformation (se ”Rörelseapparaten” nedan). Hälsosamtal, kostinformation; kan även erhållas via www.livsmedelsverket.se

Tidigt läkarbesök vid indikation (t ex kronisk sjukdom, fetma/undervikt, ålder > 40 år, psykosociala riskfaktorer, tidigare komplicerad obstetrisk anamnes, riskfaktorer för preeklampsi). Ultraljud för datering och organscreening erbjuds cirka vecka 18–20, i en del regioner erbjuds tidig datering och en första screening med s k första trimester-ultraljud.

Remiss till Specialist-MVC om tidigare komplicerade förlossningar eller sjukdomstillstånd hos modern (t ex diabetes, epilepsi, tidigare anamnes på tromboembolisk sjukdom, SLE, hypertoni före graviditeten etc.). Kontroll av normala graviditeter via barnmorska cirka en gång per månad från v 20 till v 28, därefter var 3:e vecka och från vecka 31 varannan vecka. Många regioner har utglesat basprogram för friska omföderskor. Från vecka 36 1 gång/v till partus (från v. 37 för omföderskor). Efter vecka 41 + 0 till förlossningsavdelning för bedömning.

Fosterdiagnostik:

Kombinerad riskbedömning för Downs syndrom; KUB (kombinerat ultraljud och biokemi) med venöst blodprov och ultraljudscreening med mätning av nackuppklarning (”NUPP-test”) erbjuds alla kvinnor 35 år fyllda vid konception, eller de med stark misstanke, ärftlighet eller oro (OBS utförs inte i alla regioner). Blodprovet tas i regel v. 8 + 1–v. 13 + 6. NUPP (nackuppklarning) via ultraljudsundersökning, utförs av erfaren barnmorska eller gynekolog i vecka 11 + 0 t.o.m. vecka 13+6. Metoderna KUB resp NUPP indikerar ev. ökad risk för trisomierna 13, 18 resp 21 (Downs syndrom).

NIPT (Non-invasive prenatal testing) innebär ett blodprov på den gravida kvinnan efter v 10+0 (görs oftast i vecka 12), ur vilket analyseras fritt cirkulerande foster-DNA i mammans blod. Testet omfattar kromosomerna 13, 18, 21 och könskromosomerna. NIPT har högre träffsäkerhet än KUB och NUPP, men måste ändå verifieras med invasivt prov, se nedan. NIPT erbjuds i många regioner till de som fått en förhöjd risk/sannolikhet på KUB-testet (> 1/200, men <1/50), och i några regioner som undersökningsmetod i stället för KUB.

Invasiv fosterdiagnostik:

amniocentes eller corionvillibiopsi (moderkaksprov) erbjuds:

• Om tidigare graviditet med kromosomavvikelse
• Om KUB inger hög misstanke på kromosomavvikelse (> 1/50)
• Om NUPP> 1/200 vid flera foster
• Om NIPT påvisar kromosomavvikelse
• Vid Kvinna> 35 år och äldre vid konception och KUB inte kunnat utföras.

Fördjupning

Socialstyrelsen, Kunskapsstöd för mödrahälsovården 2015,
www.socialstyrelsen.se

Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi

Riskbedömning för yrkesarbetande gravida

Arbete under graviditeten är i de flesta fall säkert, men vissa arbetsmiljöfaktorer kan påverka den gravida, fostret eller graviditetens förlopp. Riskerna kan vara särskilt betydelsefulla tidigt i graviditeten.

När en arbetstagare har meddelat arbetsgivaren att hon är gravid ska arbetsgivaren genast, och i samverkan med arbetstagaren, undersöka arbetsmiljön och göra en individuell riskbedömning. Bedömningen ska ta hänsyn till exponeringens art, grad och varaktighet. Företagshälsovård eller arbets- och miljömedicinsk klinik kan konsulteras vid behov.

Riskbedömningen ska bland annat omfatta fysikaliska faktorer som buller, vibrationer, stötar, joniserande strålning och extrem värme eller kyla. Även tunga lyft, olämpliga arbetsställningar, upprepade rörelser, fysisk uttröttning och annan belastningsergonomi ska bedömas.

Kemiska risker omfattar bland annat bly, kvicksilver, kolmonoxid, cytostatika och andra läkemedel med cytotoxisk effekt samt ämnen som är reproduktionstoxiska, mutagena, cancerframkallande eller kan tas upp genom huden. Säkerhetsdatablad och ämnets faroklassificering ska ingå i bedömningen.

Även exponering för smittämnen, våld eller hot om våld, psykisk uttröttning, starka psykiska påfrestningar och kränkande särbehandling ska beaktas.

En gravid eller ammande arbetstagare får inte sysselsättas i blyarbete där bly kan tas upp i kroppen eller i rök- eller kemdykning. Gravida får inte utföra dykeriarbete eller arbete under förhöjt tryck. Arbete med risk för exponering för rubella eller toxoplasma är förbjudet om den gravida saknar fullgott immunitetsskydd. Gruvarbete under jord får inte utföras om riskbedömningen visar risk för graviditeten, amningen eller hälsan.

Vid arbete med joniserande strålning gäller särskilda strålskyddsregler. När graviditeten har meddelats ska arbetsförhållandena anpassas så att stråldosen till fostret blir så låg som rimligen är möjlig.

Om riskbedömningen visar en risk ska arbetsgivaren först försöka undanröja den genom att ändra arbetsmiljön eller arbetsuppgifterna. Om detta inte är möjligt ska den gravida erbjudas andra arbetsuppgifter. Hon får inte fortsätta i det riskfyllda arbetet så länge risken finns kvar.

Nattarbete är inte automatiskt förbjudet under graviditeten. En gravid eller en arbetstagare som har fött barn under de senaste 14 veckorna får dock inte arbeta natt om ett läkarintyg anger att nattarbetet är skadligt för hennes hälsa eller säkerhet. Arbetsgivaren ska då, om möjligt, erbjuda dagarbete.

Om en anställd förbjuds att arbeta på grund av arbetsmiljörisker och omplacering inte är möjlig kan hon ansöka om graviditetspenning från Försäkringskassan. Normalt behövs inget särskilt läkarintyg om arbetsmiljörisken för en anställd; arbetsgivarens riskbedömning och utlåtande är centrala. Även egenföretagare kan ha rätt till graviditetspenning, men behöver då styrka riskerna genom ett särskilt utlåtande från en läkare med arbetsmiljömedicinsk kompetens.

Se aktuella regler i Arbetsmiljöverkets föreskrifter AFS 2023:2, 7 kap., samt aktuell information om graviditetspenning hos Försäkringskassan.