Praktisk Medicin 2017

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Informationen på denna hemsida vänder sig till läkare och sjukvårdspersonal inom öppenvården. Patienter hänvisas till Doktorn.com

Graviditet. MVC-rutiner. Mödrahälsovård.

Symtom

Amenorré. Eventuellt morgonillamående. Bröstspänningar. För att konstatera graviditet används ett HCG-test (urinprov) som visar positivt test vid tidpunkten för väntad mens. Graviditetsrisken/-chansen vid oskyddat samlag är 6-7%, vid tidpunkten för ägglossning ca 20%.

MVC-rutiner: Inskrivning i vecka 8-10, när kvinnan kontaktar mottagningen, tid inom 2 v. Barnmorskan tar då noggrann anamnes och gör en medicinsk och social bedömning. Kontroll av blodtryck, Hb, P-glukos, HIV-prov, hepatitprover, syfilisprover och eventuellt rubella (om kvinnan inte är vaccinerad tidigare). Urinprov med ”sticka” för äggvita, socker, bakterier. Vid anamnes på tidigare UVI även urinodling. Anamnes bl a rökning, snusning och alkohol.

Blodgruppering tas senare om man vet att kvinnan inte tidigare varit immuniserad.

På kvinnor som kommer från länder med TBC-risk utförs lungröntgen. Motionsinformation (se ”Rörelseapparaten” nedan). Hälsosamtal, kostinformation; kan även erhållas via www.livsmedelsverket.se

Läkarbesök i vecka 12-14 tas numera ofta bort hos friska kvinnor med tidigare normal graviditet och förlossning. Ultraljud föreslås cirka vecka 17-18. Remittering till Specialist- MVC om tidigare komplicerade förlossningar eller sjukdomstillstånd hos modern (ex v diabetes, epilepsi, tidigare anamnes på tromboembolisk sjukdom, SLE, hypertoni före graviditeten etc). Kontroll av normala graviditeter via barnmorska cirka en gång per månad till vecka 27, därefter var 3:e vecka och från vecka 33 varannan vecka. Från vecka 36 1 gång/v till partus (fr. v. 37 för omföderskor). Efter vecka 41+0 till förlossningsavdelning för bedömning.

Fosterdiagnostik: Kombinerad riskbedömning för Downs syndrom; KUB med venöst blodprov och ultraljudscreening (”NUPP- test”) eller fostervattenprov för ev kromosomavvikelse (görs efter v 14).

NUPP (nackuppklarning) via ultraljudsundersökning, utförs av erfaren barnmorska, gynekolog elgenetiker- i vecka 11+0 t o m vecka 13+6. NUPP indikerar ev ökad risk för Downs syndrom.

(Uttrycket vecka ”11 + 0” betyder 11 veckor efter sista menstruationens första dag).

Riskbedömning av yrkesarbetande gravida:

Vissa typer av exponering i arbetet innebär eller kan innebära risker för fostret. Primärt har arbetsgivaren skyldighet att göra en riskbedömning senast då han får veta om graviditeten (AFS 1994:32). FHV/Yrkesmedicin kan konsulteras vb. Kända risker är exponering för bly, gruvarbete under jord, rök- eller kemdykning, verksamhet under vatten eller under för högt tryck liksom exponering för rubella eller toxoplasmos för kvinna med otillfredsställande immunskydd.

Andra kända eller misstänkta riskfaktorer är organiska lösningsmedel (petrokemi, andra industrimiljöer som kemtvättar, laboratorier – bl a filmexponering), tungmetaller, cytostatika, vissa bekämpningsmedel, polycykliska aromatiska kolväten (i bl a sot, tjära, rök, motoravgaser), kolmonoxid, joniserande strålning (röntgenavdelningar), tunga lyft, exponering för helkroppsvibrationer, arbeten vid bullerexponering >85 dBA och hög stressbelastning. Bildskärmsarbete liksom nattarbete bedöms i normalfallet inte innebära ökad risk. Om arbetet inte går att ändra så att exponering undviks har kvinnan rätt till s k förlängd havandeskapspenning (gäller dock ej gravida egna företagare) ansöks på speciell blankett (FKF 7205) till FK. Arbetsgivaren kompletterar med intyg om att omplacering ej går att ordna, läkaren kompletterar med intyg att exponering är olämplig.

Fördjupning

Hälsovård före, under och efter graviditeten (Rapport Socialstyrelsen 1996:7). Gravida och ammande arbetstagare (AFS 1994:32). Belastningsergonomi (AFS 1998:1). Bergarbete (AFS 1997:3). Bildskärmsarbete (AFS 1998:5). Biologiska ämnen (AFS 1997: 12). Bly (AFS 1992:17). Cytostatika och andra läkemedel med toxisk effekt (AFS 1999:11). Dykeriarbete (AFS 1993:57). Dosgränser vid arbete med joniserande strålning (SSI FS 1998:4, www.ssi.se). ”Fakta om graviditet och arbetsmiljö”, Yrkesmedicinska enheten, Norrbacka, 171 76 Stockholm. Hygieniska gränsvärden (AFS 2000:3). Kemikalieinspektionen; angivande av ev reproduktionsrisker för ämnen (www.kemi.se). Nattarbetande (AFS 1997:8). Rök- och kemdykning (AFS 1995:1).

Graviditetsrelaterade sjukdomar:

Andningsorganen: Under senare hälften av graviditeten ofta nästäppa. Rekommenderas högläge och sköljningar med koksaltlösning (cirka 1 tsk salt till 1 liter vatten). Eventuell behandling av övre luftvägsinfektioner, PcV rekommenderas som förstahandsmedel vid behov av antibiotika. Vid långvarig hosta, feber eller toraxsmärtor rekommenderas lungröntgen. Medicinering hos välinställd astmapatient bör inte ändras under graviditet.

Antibiotika: Se nedan under Infektioner.

Blodsjukdomar: Stort järnbehov, ge järntillskott cirka 60 mg järn per dag fr o m ca vecka 20. Om Hb mindre än 100 g/l ges alltid behandling efter det att vanlig anemiutredning gjorts. Kontrollera eventuell folsyrabrist och ge folsyra vid påvisad brist, som profylax mot neuralrörsdefekt 1mg 1×1, 4 veckor före konception och ev 12 v efter.

Aktuella mediciner

Ferrosulfat: T Duroferon. Drp/T Niferex.

Folsyra: T Folacin.

Blodtryck: Varierar normalt från 90/60 – 130/80. Om det diastoliska trycket stiger med mer än 20-30% bör preeklampsi misstänkas. Samtidigt kontroll av proteinuri. Obs om plötsligt insättande huvudvärk. Om påverkan på levern kan det ge stigande transaminaser, påverkade koagulationsfaktorer, trombocytopeni, uratstegring. Påverkan av placenta kan ge försämrad blodtillförsel med åtföljande tillväxthämning. Risk för utvecklande av eklampsi med CNS- kramper. Remiss till kvinnoklinik vid blodtryck över 140/90 med proteinuri. Gravida ges vb primärt en selektiv betareceptorblockerare. ACE- hämmare/ARB kontraindicerade.

Bäckensmärtor: se Rörelseapparaten nedan.

Candidainfektion: Mkt vanligt hos gravida. Behandlas inte vid symtomfrihet. Vid symtom ges lokalbehandling med klotrimazol (Canesten).

Depression under graviditet: kvinnor med antidepressiv behandling bör stå kvar på denna om risk för återinsjuknande eller suicid finns.

Eklampsi/preeklampsi/HELP: Se Blodtryck ovan. Preeklampsi: Stigande blodtryck (≥140/90 mm Hg) efter graviditetsvecka 20 vid samtidig förekomst av proteinuri (>0,3 g/dygn). Svår preeklampsi: Även multiorganpåverkan (njurar, lever, koagulationspåverkan, neurologisk påverkan – med eklampsi/kramper, synrubbning, stroke mm-, lungödem, fetal tillväxthämning, ablatio placentae mm). Eklampsi: Kramper och medvetslöshet. HELP: Elevated Liverenzymes Low Platelets: allvarlig komplikation vid svår preeklampsi.

Oklar orsak till preeklampsi/eklampsi.

Endokrina systemet: Gestationsdiabetes. Mät slumpblodsocker för att hitta kvinnor som bör genomgå peroral glukosbelastning. Om P-glukos >7 mmol/l indikation för sådan. Om 2-timmarsvärde för P-glukos är mer än 9 mmol/l är detta diagnostiskt för gestationsdiabetes; remiss till specialist MVC. Betr hypotyreos och ev substitutionsbehandling se Tyroideasjukdomar nedan.

Foglossning: Se Rörelseapparaten nedan.

Folsyra: Profylaktiskt mot neuralrörsdefekt inför och under graviditet: 1 mg, 1 x1 minst 4 veckor före, (finns de som rekommenderar 3-4 månader före) konception och minst 12 veckor därefter. Underhållsbehandling efter vecka 12 och amning: 1 mg, ½ x 1.

Studier antyder även mindre risk för autism hos barnet vid folsyretillskott.

Förstoppning: Se Obstipation nedan.

Graviditetshepatos: Se Gravititetskolestas ovan.

Graviditetsillamående: Se nedan under Mag-Tarmkanalen.

Graviditetsklåda: Se nedan.

Graviditetskolestas (”graviditetsklåda”): Kan lindras av fettfattig kost och sederande antihistaminer till natten, eventuellt dubbel dos. Vid uttalade besvär och höjda gallsyror/leverprover akut handläggning (fasteprov, remiss till specialistmödravård). Vid höga gallsyravärden (> ca 40 µgram/mol) kan Ursofalkbehandling ges. Rifampicillin i svårbehandlade fall.

Aktuella mediciner

Antihistamin: T Lergigan, T Tavegyl.

Graviditetstoxikos: Se blodtryck ovan.

Halsbränna. Vanligt. Vid enstaka behov ges antacida. Vid även refluxbesvär alginsyra. Vid mer kontinuerliga besvär protonpumpshämmare alt sukralfat.

Aktuella mediciner

Alginsyra: Oral susp/T Gaviscon (saknar subvention).

Antacida: TuggT Novaluzid (saknar subvention).

Protonpumpshämmare: K Omeprazol.

Sukralfat: Oral susp/T Andapsin (saknar subvention).

Hudsjukdomar: Graviditetsklåda, se ovan. Primär eller sekundär infektion med herpes simplex i genitalia förekommer med viss risk för påverkan på fostret, ffa vid primärinfektion. Om färska blåsor finns i eller intill förlossningskanalen i samband med partus kan indikation för kejsarsnitt föreligga. Virusodling och typspecifik serologisk undersökning skall göras vid misstanke på primärinfektion med herpes simplex virus. Primärinfektion bör behandlas liksom täta recidivinfektioner i slutet av graviditeten. Svampinfektioner i och runt genitalsfären behandlas med imidazol alt klotrimazol lokalt Vid bakteriell vaginos ges klindamycin som vaginalkräm, en applikation till kvällen under 7 dagar (alt Dalacin vagitorier i 3 dagar).

Aktuella mediciner

Aciklovir: T Aciklovir.

Ekonazol: Kräm/Puder/Vagitorie Pevaryl. Vag Pevaryl Depot.

Klindamycin: Kräm/Vag Dalacin.

Klotrimazol: Kräm/Vaginalkräm/Vag Canesten.

Valaciklovir: T Valtrex.

Hypertoni: Se ”Blodtryck” ovan.

Illamående: Se Mag-tarmkanalen nedan.

Infektionssjukdomar: När antibiotika är indicerat kan penicillin (kat A), cefalosporin (kat A), furadantin (kat C) och klindamycin (kat B:1) användas oavsett graviditetsmånad.

Tetracykliner användes bara under 1:a trimestern.

Trimetoprim, makrolider resp metronidazol endast under 2:a och 3:e trimestern. Se www.infpreg.se.

Karpaltunnelsyndrom: Uppträder ibland hos gravida. Symtom i form av domningar, stickningar samt nedsatt kraft i handen. Kan lindras av skena som fixerar handleden, speciellt nattetid. Utprovas vanligen av arbetsterapeut. Efter partus brukar symtomen avklinga. Vid uttalade besvär remiss till ortopedklinik.

Kärlsjukdomar: Vanligast är djup ventrombos i nedre extremiteterna, oftast vena femoralis eller vena iliaca externa vänster sida. Smygande symtom med först tyngdkänsla, svullnad, därefter smärta och oförmåga att stödja på foten. Remiss till sjukhus för utredning med ultraljud. Varicer förvärras under graviditet, rekommendera stödstrumpor. Köps på apotek eller hälsokostaffär.

Läkemedel och graviditet: Se FASS och www.janusinfo.se

Mag-tarmkanalen: Många besväras i början av graviditeten av illamående och kräkningar. Rekommendera lätta små mål och riklig dryck uppdelat i smådoser. Vid allvarliga fall (hyperemesis) när kvinnan inte får behålla vare sig föda eller dryck, uppstår eventuellt elektrolytrubbningar, ffa ketonuri. Sjukhusvård krävs i regel. Illamående kan behandlas med antihistamin; i första hand Postafen och i andra hand Lergigan (kat A). Vid halsbränna rekommenderas sukralfat.

Aktuella mediciner

Antihistamin: T Lergigan. T Postafen.

Migrän: Migrän. Migränanfallen brukar vara färre och mindre intensiva under graviditet. Paracetamol ev med kodein provas i första hand. Preparat med kodein bör dock undvikas under första trimestern. Sumatriptan och zolmitriptan är kat B:3 och kan användas.

Aktuella mediciner

Paracetamol: Brustabl/Oral lösn /Supp/T Alvedon.

Paracetamol + kodein: T Citodon. T Panocod.

Sumatriptan: Nässpray/Inj/Supp/T Imigran. Inj/T Sumatriptan.

Zolmitriptan: Munsönderfallande T / T Zomig. Nässpray Zomig Nasal.

Nästäppa: Vanligt. I första hand koksaltsköljning (½ liter vatten + 1 struken tesked salt) alt nässpray med koksaltlösning. Natriumkromoglikat kan provas. Avsvällande nässpray fungerar temporärt bra men regelbunden användning utöver 10 dagar kan ge reboundfenomen. Alt att bara använda avsvällande till natten.

Aktuella mediciner

Avsvällande nässpray: Spray Nezeril. Spray Otrivin (receptfritt).

Koksaltlösning: Nässpray Rennäsans (receptfritt).

Natriumkromoglikat: Nässpray Lomudal Nasal (receptfritt).

Obstipation: Vanligt. Primärt fiberhaltig kost, rikligt med vattenintag och regelbunden daglig motion. Vb bulklaxantia alt osmotiskt verkande läkemedel.

Aktuella mediciner

Bulklaxantia: Pulver/Granulat Inolaxol. Pulver/Granulat Lunelax.

Osmotiskt verkande medel: Oral lösning Duphalac. Oral lösning Movicol.

Rörelseapparaten: Bäckensmärtor (inkl symfysiolys/ foglossning, rygginsufficiens/lumbal ryggsmärta) är vanliga under senare delen av graviditeten. Behandling i form av gymnastikträning i varmvattenbassäng. Bälte hjälper en del. Vid övriga ryggsmärtor kontakt med sjukgymnast.

Paracetamol bör användas i första hand, ev plus kodein. Undvik NSAID-preparat; särskilt under sista trimestern.

Spec program finns utarbetat av sjukgymnast om hur pat ska röra sig; korta steg, inte bära tungt etc.

Träning under graviditet: Alla friska gravida kan fortsätta träna under och efter graviditet. Bibehålla träningsnivån under okomplicerad graviditet och amningsperiod. Samtidigt är det viktigt att lyssna på kroppens signaler och att använda sunt förnuft. Alla friska gravida kan träna, gärna 30 min. dagl. Inga hopp, joggning etc förrän bäckenbotten är under kontroll efter partus.

Aktuella mediciner

Paracetamol: T Alvedon. T Panodil.

Paracetamol + kodein: T Citodon. T Panocod.

Smärta: Paracetamol i första hand. Undvik primärt NSAID- och ASA-preparat; anses dock vara riskfria under gravititetens första två tredjedelar. Ffa enstaka doser. Kodeininnehållande preparat undviks primärt under första trimestern, och används sparsamt. Ges inte omedelbart innan förlossning.

Aktuella mediciner

Paracetamol: T Alvedon. T Panodil.

Tyroideasjukdomar: Vid känd hypotyreos med Levaxinsubstitution fortsatt behandling som ger fritt T4 inom referensvärdet samt TSH-värde i nedre hälften av resp laboratories normalintervall; TSH i praktiken ofta 0,4-1,0 (med TSH- metod som har referensintervall 0,4-4,0 mIE/L). Under första trimestern OK med TSH- värde ca 0,1 (pga analytisk korsreaktion med hCG). Kontroll var 6:e – 8:e vecka.

Ibland behövs höjning av dosen- denna återställs efter partus. Vanligen behövs levaxinhöjning med 25-50µg. Efter höjning kontroll efter 4 veckor till stabilt läge.

Hos icke- tyroxinsubstituerad gravid gäller TSH 0,5-2,5 mIE/l. Om TSH 2,5–10: upprepa analys + TPO- ak. Om TSH vid upprepat prov >2,5 ges tyroxin 25-50 µg dagl med kontroll var 4:e vecka. Om TSH 10-20 ges tyroxin direkt, 50-75 µg dagligen. Kontroll varannan vecka. Om TSH>20 remitteras till specialistmödravård; kontroll varannan vecka. Vid utveckling av tyreotoxikos vidareremittering till specialist. Observera att såväl hyper- som hypotyreos kan uppkomma under första året efter en graviditet (postpartumtyreoidit).

Urinvägarna: Asymtomatisk bakteriuri skall behandlas efter resistensbestämning. B-streptokocker förekommer i nedre genitalia, upp till 20 %. Dessa går normalt inte att behandla framgångsrikt. Gravida med tidigare komplicerande infektioner som lett till intrauterin fosterdöd, neonatal sepsis med grupp B-streptokocker (GBS) skall skötas i samråd med obstetriker. Antibiotikaprofylax i form av bensylpenicillin ges då i samband med förlossningen. OBS gravida förekomst av GBS (grupp B- streptokocker) skall noteras tydligt i MVC-journalen.

Symtomgivande cystit behandlas efter odling och resistensbestämning. I första hand ges pivmecillinam (200mgx3xV), cefadroxil (500mgx2xV) eller nitrofurantoin (50mgx3xV- inte i omedelbar anslutning till förlossningen eller 1 mån därefter om modern ammar). Urinodling 1-2 veckor efter avslutad behandling. Urinen bör kontrolleras en gång i månaden under resten av graviditeten.

Vid terapisvikt ges förnyad antibiotikabehandling i 10 dagar och därefter antibiotikaprofylax fram till en vecka före förlossning. Som profylax ges i första hand Furadantin 50-100 mg till natten alternativt Cefadroxil 250-500 mg. Vid antibiotikabehandling av gravida -tänk på högre doser än annars.

Gravida med tecken på akut pyelonefrit bör remitteras till sjukhus för parenteral antibiotikabehandling. Patienten bör ha antibiotikaprofylax direkt efter pyelonefritbehandlingen och ges till en vecka efter partus. Urinodling skall ske en gång i månaden under resten av graviditeten. Urinvägsutredning post partum.

Aktuella mediciner

Cefalosporin: T Cefadroxil. T Cefamox.

Furantoin: T Furadantin.

Pivmecillinam: T Penomax. T Selexid.

Uppdaterad: 2017

Nyhetsbrev

Tack för din anmälan!