Autoimmun hepatit

Definition

Progressiv autoimmun kronisk leversjukdom, obehandlad innebär sjukdom en högre livstids mortalitet genom ökad risk för levercirrhos. Högre prevalens för kvinnor i västvärlden och över 65 års ålder. Autoimmun hepatit kan presentera sig i olika faser, asymtomatisk-, kronisk-, akut- och akut-på-kronisk autoimmun hepatit. Akut-på-kronisk-leversvikt (ACLF, Acute-on-chronic liver failure) hos en patient med autoimmun hepatit förekommer. Samsjuklighet med andra autoimmuna tillstånd förekommer såsom thyreoideasjukdom, IBD och celiaki.

Orsak

Oklar etiologi. Autoimmun hepatit delas upp i subtyper utifrån antikroppsmönster, vilket inte har någon inverkan avseende handläggning.

Symtom

De allra flesta patienter med autoimmun hepatit, har få eller ospecifikt milda symtom vid diagnostillfället: trötthet, illamående, obehag under höger arcus, hepato- och splenomegali, och en del även ikterus. Många patienter kan upptäckas ha förhöjda levervärden i samband med annat provtagningstillfälle, vilket senare leder till diagnos. Upp till en tredjedel av autoimmun hepatit-patienter uppvisar mer avancerad leversjukdom vid diagnostillfälle så som ascites, esofagusvaricer, spontan bakteriell peritonit, hepatisk encefalopati.

Utredning

Mest vanligt förekommande är förhöjda transaminaser ( > 4-5 ggr normalvärde), samt positiv ANA och/eller SMA och stegrat IgG ( ≥ 1,5 ggr normalvärde).

Anamnes

Hereditet för lever- eller gallgångssjukdom, alkoholanamnes, hälsokostpreparat, tidigare längre utomlandsvistelse och blodtransfusioner (hepatit-screening).

Labprover

ASAT, ALAT, GT, ALP, PK, albumin, bilirubin, pancreasamylas, autoantikroppar AMA, ANA, SMA, el-fores, järn, transferrin/TIBC, ferritin, hepatitserologi, peth och ev ceruloplasmin (Mb Wilson).

Radiologi

MRCP för att utesluta gallgångspåverkan, likaså anamnestisk/biokemisk alkoholberoendesjukdom samt virushepatiter. Vanligen görs leverbiopsi för definitiv diagnos men kan uteslutas om typiskt biokemiskt mönster. Fibroscan för att värdera fibrosgrad.

Diagnos

Både utredning och diagnossättning görs vanligen av gastroenterolog inom specialiserad öppen-/slutenvård.

Differentialdiagnoser

Autoimmun hepatit kan vara svår att diagnostisera, vid osäkerhet genomförs leverbiopsi och härefter expektans med uppföljande provtagning för utvärdering efter eventuell behandling.

Overlap förekommer mot PBC och PSC, s k PBC-autoimmun hepatit overlap alternativt PSC-AIH overlap, med positiva autoantikroppar. Dessa patienter ska inte betraktas ha ”flera” leversjukdomar utan autoimmun hepatit med ett immunologiskt uttryck som avviker från det förväntade.

Det förekommer även läkemedelsutlöst autoimmun hepatit (DI-AIH, drug-induced AIH) vilket kan vara svårt att differentiera mot. I ett initialt skede kan labbilden därför gestalta sig som läkemedelsutlöst leverskada s k DILI (Drug-induced liver injury). Dessa patienter ska följas över tid tills normaliserade prover, en DI-AIH/AIH kan uppträda skovvis med flera års intervall medan DILI gradvis ska förbättras över tid.

Behandling

Alla patienter med autoimmun hepatit behöver inte behandling, och till dessa räknas asymtomatiska patienter utan fibrosförekomst, ALAT < 3 ggr normalvärde, konstaterad levercirrhos utan inflammatorisk aktivitet och dekompenserad levercirrhos.

Behandlingen utgörs av antiinflammatorisk sådan: Prednisolon 30-40 mg p. o. och så snart det noteras att transaminaserna är i sjunkande, nedtrappning med 5 mg/vecka men kan behöva individualiseras. 60 mg Prednisolon p. o. kan krävas för uttalade symtom eller nedsatt leverfunktion. Vid låga Prednisolon-doser samt låga ASAT/ALAT-nivåer, insätts tiopurin (Azatioprin, Puri-Nethol) som successivt får trappas upp. Tiopurindosen är viktjusterad. Kontroll av TPMT-aktivitet fodras dessförinnan.

Det råder delade meningar och saknas evidens för när mest korrekt tillfälle är att sätta in Azatioprin. För patienter som ej tål Azatioprin finns Budesonid (Entocort) 3-6 mg/dag, Ciklosporin 2-4 mg/kg/dag, Takrolimus 2-3 mg/dag eller Mykofenolat mofetil 0,5-3 g/dag som second-line, med dessvärre sämre vetenskapligt underlag. Levertransplantationer genomförs med indikationen AIH men förekommer mer sällan.

Uppföljning

Följs via gastroenterolog i öppenvård med exempelvis årligt besök samt provtagning, vid sjukdom i stillsamt inflammatoriskt skede.

Vårdnivå

Ombesörjs vanligen inom specialiserad öppenvård. Det är inte ovanligt att primärvård fångar upp förhöjda transaminaser i samband med annan hälsokontroll. Slutenvårdsbehov föreligger vid tillfällig exacerbation som akut-på-kronisk-autoimmun hepatit.

Prognos

De allra flesta patienter uppnår remission på insatt behandling. Till följd av en ökad provtagning/monitorering inom dagens sjukvård, detekteras fler patienter i dag i ett tidigare skede vilket innebär att färre patienter på sikt utvecklar kroniska förändringar. Obehandlad autoimmun hepatit av måttlig till svår grad ger en sämre prognos med större risk för akut- eller kronisk leversvikt pga utvecklingen av levercirrhos.

Fördjupning

EASL (European association for the study of the liver) riktlinjer för autoimmun hepatit: https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(25)00173-4/fulltext