Ikterus

Definition

Gulaktig hy, sclerae och senare även slemhinnor till följd av utfällning/överskott av okonjugerat bilirubin. I sclerae kan ikterus noteras vid bilirubin > 40 µmol/L, för huden bilirubin > 50 µmol/L för huden och ”generellt” bilirubin ca > 70 µmol/L för ett otränat öga.

Ikterus ska handläggas skyndsamt! En allmänpåverkad patient med ikterus ska omedelbart remitteras till närmaste akutmottagning.

Se också avsnitten Hepatit och Leverstatus patologiskt.

Orsak

Varierande genes, antingen hepatocytskada/hepatocellulär ikterus med eventuell sekundär hepatocytdysfunktion, obstruktion av gallgång/kolestatisk ikterus eller prehepatisk (dvs icke-leverorsakad ikterus) ex Gilberts sjukdom, resorption av större hematom.

Till hepatocellulära orsaker hör etylorsakad leversjukdom, alkoholhepatit, hepatit A-E, autoimmun hepatit och hepatocellulär cancer. Till kolestatiska orsaker hör gallstensobstruktion, kolangit och kolangiokarcinom.

Observationell data talar för att en tredjedel av alla patienter i övre medelåldern med ikterus har en bakomliggande malignitet.

För fortsatt handläggningen, är det viktigt att i ett tidigt skede fastställa om det rör sig om hepatocellulär- eller kolestatisk ikterus.

Symtom

Gul infärgning av sclerae, hud, slemhinnor, mörkare urin, kittfärgad avföring och klåda. Trötthet, matleda, feber, ledvärk och buksmärtor förekommer ofta med är beroende av bakomliggande genes. Ju högre bilirubinvärden, desto mer sannolikt för en mer omfattande symtombild. Buksmärta, vilken ofta uppträder intermittent och föranleder besök på akutmottagningen, är ett vanligt symtom för kolestatisk ikterus.

Differentialdiagnoser

Rikligt intag av morötter (karotin) över tid, kan ge gulaktig infärgning av huden men ger ingen biokemisk påverkan. Graviditet och läkemedel kan ge förhöjda bilirubinnivåer.

Utredning

Labprover

Blod- och elektrolytstatus, ASAT, ALAT, GT, ALP, pancreasamylas, konjugerat bilirubin, PK, albumin tas för att karaktärisera ikterus. Normalt ALP utesluter i princip gallgångspåverkan. LD, retikulocyter och haptoglobin tas vid misstanke om hemolytisk sjukdom. Isolerat bilirubin < 100 µmol/L, med > 70% okonjugerat och asymtomatisk patient talar starkt för Mb Gilbert. Stress och fasta inverkar till högre nivåer jämfört habituellt

Radiologi

Ultraljud med eller utan kontrast är förstahandsval för utredning av ikterus, så till vida inkonklusivt beställs MRCP för visualisering av mindre/djupa gallgångar.

Behandling

Bakomliggande grundorsak ska behandlas. Symtomlindrande avseende klåda, kan gallsaltsbindare prövas såsom kolestyramin (Questran) 4g 1×1-3, men även ursodeoxicholsyra (Ursofalk, hydrofil gallsyra) som får viktanpassas. Vid klåda som stör nattsömn kan prometazin (Lergigan) 25 mg 1×1 till natten övervägas, vilket verkar lätt sederande men saknar klådstillande effekt. Handläggs vanligen av gastroenterolog vilket förutsätter remiss. Vid konstaterad sten-orsakad gallgångsobstruktion kan kolecystektomi eller ERCP bli aktuellt baserat på fynd.

Prognos

Typ av bakomliggande etiologi är avgörande för prognosen.