Praktisk Medicin 2017

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Informationen på denna hemsida vänder sig till läkare och sjukvårdspersonal inom öppenvården. Patienter hänvisas till Doktorn.com

Multipel skleros. MS.

ICD-10: G35

Definition

Inflammatorisk demyeliniserande sjukdom som drabbar det centrala nervsystemet.

Orsak

Kronisk autoimmun sjukdom, genes okänd. Troligtvis såväl miljömässiga som genetiska orsaker. Fokala patologiska förändringar (plaque) med inflammation, demyelinisering och glios inom centrala nervsystemet, huvudsakligen vita substansen. Vanligast i tempererade regioner som Europa och Nordamerika. Skiftarbete under tonåren ökar risken för MS i vuxen ålder; sannolikt pga omognad i immunsystemet med störningar pga sömnrubbningar. Ökad risk hos rökare, vid D-vitaminbrist, låg solljusexponering, övervikt i unga år, Epstein-Barr virus infektion liksom ärftlighet.

Symtom

Symtomdebut oftast mellan 20-40 års ålder, kvinnor drabbas dubbelt så ofta. Neurologiska bortfallssymtom hos yngre-medelålders patient skall alltid leda tankarna mot MS. Symtomdebut med neurologiska bortfall beroende på lokalisationen av plaque. Ett skov kan vara mellan 24 timmar till månader med efterföljande remission. Optikusneurit (snabbt förlöpande oftast ensidig synnedsättning, ev bortfall av färgseende, ev smärtor vid ögonrörelser) dubbelseende, balansrubbning liksom extremitetspares eller sensibilitetsrubbning är andra vanliga debutsymtom. Neurologiska besvär ffa om de försämras vid värme-, liksom trigeminusneuralgi hos pat yngre än 50 år skall leda tankarna mot MS.

Längre fram i MS-sjukdomen kan det vara en bild med sensibilitetsstörningar, centrala pareser med spasticitet, stegrade reflexer, ataxi, ögonmotilitetsrubbningar, smärta, yrsel, sfinkterstörningar, blåsrubbning, sexuell dysfunktion. Många MS-patienter upplever en ihållande svår trötthet (fatigue), depression och i sent förlopp också nedsatt kognitiv förmåga. Symtom försämras vid värme och/eller infektion. Det finns en ökad risk för skov vid infektion och under stressade perioder av livet.

Sjukdomen kan övergå från den vanligaste initiala skovvisa formen (relapsingremitting MS,RRMS) till progressiv form med successivt tilltagande symtom utan remissioner ( sekundärprogressiv MS, SPMS). Vissa drabbas direkt av den progressiva formen, Primärprogressiv MS, PPMS).

Status

Neurologiska bortfall beroende på plats för plaque.

Differentialdiagnoser: Cerebral infarkt, cerebral blödning, tumor, ALS, arterit, SLE, Sjögrens syndrom, sarkoidos, ataxi, polyneuropati, TIA, neuroborrelios, myastenia gravis, Guillain-Barrés sjkd, diskbråck, spinal tumör, paramalignitet, B12-brist vid progressiv form. Neuromyelitis optica (skov av optikusneurit och myelit med ofta kvarstående funktionsförlust). Kroniskt Trötthetssyndrom.

Utredning

Anamnes, neurologstatus. Patient med misstanke på MS remitteras till neurolog. Viktigt att inte fördröja utredningen! Redan efter ett skov och MR förändringar gör att patienten tidigt kan få behandling insatt. Detta trots att diagnosen MS definitionsmässigt sätts efter minst två skov med minst 1 månads intervall från minst två olika delar av CNS, talande för två separata lesioner. För att räknas som skov ska symtomen vara i över 24 timmar. Vid första skov med klinik o MR verifiering räcker det att man kan se äldre plaque på MR även om man inte haft kliniska symtom av dessa. Vid ett första MS typiskt skov med aktyuellt plaque på MR men som inte uppfyller kriterier enligt ovan benämns CIS (clinically isolated syndrome). Stor risk för utvecklande av MS, och ofta insätts immunomodulerande behandling direkt.

MR (med kontrast kan påvisa plaque) tillsammans med anamnes och status ger diagnosen. Lumbalpunktion (oligoklonala band och förhöjt Ig-G index) kan ytterligare stärka diagnosen.

Behandling

Vid akut funktionsnedsättande skov kan metylprednisolon ges iv i 3 dygn. Behandlingen tros förkorta skovet och ge färre restsymtom. Specifik MS- behandling består av immunomodulerande behandling (betainterferon, glatirameracetat, dimetylfumarat, teriflunomid, natalizumab, fingolomid, rituximab alemtuzumab) resp blodstamcelltransplantation. Dessa terapier används vid skovvis förlöpande MS och har visat bäst effekt om tidigt insatt. Nyttan märks i form av minskad skovfrekvens, förkortade skov, färre restsymtom och en minskad risk att sjukdomen övergår i en progressiv form. Nya immunmodulerande behandlingar utvecklas successivt. Dessa nya behandlingsmöjligheter/regimer ger MS-patienterna klart bättre framtidsprognos. Vid progredierande MS primärt eller sekundärt finns inga idag godkända immunomodulerande behandlingar.

Symtomlindrande behandling beroende på symtombild. Sjukgymnastik och arbetsterapi med träning för att upprätthålla fysisk förmåga men också för att motverka spasticitet och för att hantera ev ataxi. Uppkommen spasticitet kan motverkas med baklofen, eller botulinum injektion (specialistbehandling) i spastisk muskulatur. Cannabis i form av Sativex godkänt vid måttlig till svår spasticitet. Diazepam eller klonazepam kan behövas ffa vid nattliga muskelkramper. Neurogen smärta behandlas med amitriptylin, karbamazepin, gabapentin, pregabalin, fenytion, baklofen, lamotrigin eller klonazepam.

Tolteridon alt darifenacin kan provas vid frekventa trängningar och urinläckage, desmopressin inför enstaka situationer för att undvika urinträngning. Vid tömningsproblem kan RIK (ren intermittent kateterisering) komma ifråga. Vid sexuell dysfunktion kan hos män sildenafil, alprostadil eller vardenafil provas, indikationen finns inte hos kvinnor.

Depression vanligt och behandlas, inga restriktioner pga MS sjukdomen.

Tröttheten är svårbehandlad och kan vara såväl fysisk som psykisk. Den kan uppkomma oberoende av intensitet av grundsjukdomen. Mot tröttheten kan modafinil (eg. mot narkolepsi), eller licenspreparatet amantadin provas av neurolog, men har i regel tveksam effekt. Fysisk träning har bättre effekt mot fatigue.

Socialmedicinska insatser vid behov, t ex bostadsanpassning, arbetsanpassning, färdtjänst. MS sjukdomen hindrar inte att man ger influensavaccination.

Fördjupning

Läkemedelsbehandling av multipel skleros (MS)- behandlingsrekommendation, (2015). www.lakemedelsverket.se

Nationella riktlinjer för multipel skleros (MS) och Parkinsons sjukdom, 2016 www.socialstyrelsen.se

SBU rapport Interferonbehandling vid multipel skleros 2000. www.sbu.se FYSS, www.fyss.se. http://lakemedelsverket.se/lakemedelsboken

Läkemedelsboken 2014 Allmän neurologi och multipel skleros. www.läkemedelsboken.se

Kvalitetssäkring av MS-vården i Sverige, www.mssallskapet.se

Patientinformation: www.1177.se

www.multipelskleros.nu (om multipel skleros).

Patientförening: Neuroförbundet, tfn: 08-677 70 10. www.neuroforbundet.se

Aktuella mediciner

Alprostadil: Stift Bondil. Inj Caverject.

Amitriptylin: T Saroten.

Baklofen: T Baklofen.

Cannabis: Munspray Sativex.

Darifenacin: T Emselex. 

Desmopressin: T Desmopressin. Spray/Frystorkad T Minirin. T Nocutil.

Diazepam: T Stesolid.

Gabapentin: K/T Gabapentin.

Karbamazepin: T Hermolepsin Retard, T Trimonil Retard.

Klonazepam: T Iktorivil.

Pregabalin: K/Oral lösn Lyrica.

Sidenafil: T Viagra. T Sildenafil.

Tadalafil: T Cialis.

Tolterodin: T Detrusitol. K Detrusitol SR. T/Depotkapsel Tolterodin.

Vardenafil: T Levitra.

Immunmodulerande terapi via neurolog.

För dig som patient
Läs mer om Multipel skleros. MS. på doktorn.com (öppnas i nytt fönster)
Uppdaterad: 2017

Nyhetsbrev

Tack för din anmälan!