Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester - direkt till din inkorg!

Praktisk Medicin 2021

Köp PM boken Praktisk Medicin på Bokus.

Klicka här för att beställa!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt på Bokus.

Klicka här för att beställa!

Neuropatisk smärta. Neurogen smärta.

ICD-10: M 79.9 P

Orsak

Central eller perifer nervskada eller dysfunktion:

Viros: Bältros (postherpetisk neuropati), HIV.

Trauma: Akut skada, efter operation, rotsmärta vid diskbråck eller spondylos,

tumörinväxt, strålpåverkan med fibros.

Inklämning: Impingement, spinal stenos.

Inflammation: Neurit, radikulit, Borrelia, Guillain-Barrés syndrom, MS.

Metabol: Polyneuropati efter ex.v. diabetes, tyreoideasjukdom.

Toxisk: Lösningsmedel, alkohol.

Skador i CNS: Stroke, MS, tumör, ryggmärgsskada.

Nedsatt kärlförsörjning inom PNS: Diabetesangiopati, arterit vid ex.v. kollagenos.

Genetiken predisponerar för utvecklingen av neuropatisk smärta.

Idiopatisk: Trigeminusneuralgi, glossopharyngeusneuralgi.

Symtom

Anamnes tydande på neurologisk skada, dysfunktion eller sjukdom. Projicerad smärta med neuroanatomisk utbredning. Sensibilitetsrubbningar i neuroanatomiskt avgränsat område eller i projektionsområde för drabbad nerv: förändrad smärttröskel (smärta kan ibland utlösas av mycket lätt beröring som av klädesplagg), förändrad känselkvalitet (smärta, brännande känsla, ”stum” känsla vid beröring med stålföremål eller bomullstuss).

Ibland kvardröjande smärta efter lätt beröring/köld etc.

Utredning

Undersök enkelt de fyra modaliterna för ytlig sensibilitet med beröring, smärta, kyla och värme, varav minst en skall vara drabbad vid neuropatisk smärta och överensstämmande anatomiskt med patientens besvär. Undersök med trubbigt föremål, nål, bomullstuss/pensel, stämgaffel (128 Hz) och såväl rumsvarm som varm (= 40 grader) metallrulle. Avvikande känselsvar talar för neurogen påverkan med förutsättning för neurogen smärta. Djupa sensibiliteten undersöks bl.a. med hjälp av stämgaffel.

Primär lab-utredning med B12, Glukos, T4/TSH, ev. ALAT/ASAT/GT/CDT el. PEth.

Snabb progress av neuropatin ger misstanke vaskulit/malignitet prover tas allt efter klinik.

Behandling

Svårbehandlade tillstånd. Ungefär hälften av patienterna upplever smärtlindring av läkemedel.

Farmakologisk behandling: Ger bäst effekt på stimulusoberoende smärta (vilovärk) samt koncentrationsförmåga och sömn. Stimulusberoende smärtkomponent (att gå, sitta etc.) påverkas marginellt.

Ffa är antidepressivaantiepileptika, lokalbehandling och opioider aktuella:

Antidepressiva tricyklika som nortriptylin/amitriptylin/klomipramin (de två sistnämnda har formellt inte denna indikation, men fungerar). Amitriptylin uppfattas som mest effektivt, upptitrering till viss muntorrhet; 10–25–(75) mg till natten. Effekt på ihållande smärta efter 2–4 veckor. Åstadkommer smärtlindring, inte smärtfrihet. Behandling under 3 månader, därefter nedtrappning.

Antidepressiva i form av SNRI-preparat. Duloxetin godkänd för behandling av smärtsam diabetesneuropati. Maximal effekt inom 2 månader. Alternativ är Venlafaxin, men har formellt inte indikationen.

SSRI-preparat har inte påvisad effekt vid neuropatisk smärta.

Antiepileptika Gabapentin och Pregabalin. Den förstnämnda har indikation vid perifer neuropati men har även effekt mot central. Gabapentin 300 mg x 1 första dagen med upptrappning 1 tabl./dag till 300 mg x 3. Därefter vb successiv upptrappning med 300 mg var 3:e dag till max 1200 mg x 3. Effekten utvärderas efter 3 veckor. Pregabalin 50 mg/dag, kan ökas med 50 mg var 3:e dag beroende på effekten till max 600 mg. Behandling med både Pregabalin och Gabapentin kan leda till ökande doser och missbruksproblem. Pregabalin är narkotikaklassat. Man bör kontrollera S-krea under behandling med dessa substanser.

Karbamazepin används ffa vid trigeminusneuralgi och glossopharyngeus
neuralgi; upptitreras till 600–800–(1600) mg/dygn.

Lokal behandling. Provas vid lokaliserad perifer neuropatisk smärta med allodyni och/eller hyperalgesi och kvarvarande sensibilitet. Aktuellt om patienten inte svarat på andra farmakologiska behandlingar. Inte för stora hudområden. Kutant plåster lidokain. Indikation är symtomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zoster–infektion (postherpetisk neuralgi). Appliceras över det smärtande området en gång dagligen upp till 12 timmar under en 24-timmarsperiod. Effekten utvärderas efter 2–4 veckor.

Emla-kräm vid perifer lokaliserad neuropati på mindre hudområde. Skall för effekt ockluderas 1 timme under plåster/hushållsfolie.

Capsaicin kutant plåster vid lokaliserad perifer neuropatisk smärta. Appliceras  i 30 minuter (bara fötter och händer) – 60 minuter (resterande kropp) på intakt hud, på de hudytor som smärtar mest. Helst bör man före applicering ge lokalbedövning med lidokaingel och ev. premedicinering med 5 mg morfin pga. smärtan själva plåstret kan orsaka.

Capsaicin kräm 2–3 ggr dagligen på intakt hud vid lokaliserad perifer neuropati. Efter några dagar 1 gång dagligen. Måttlig effekt.

Opioider morfin, oxikodon, tramadol, (sistnämnda tveksamt och inte till äldre). Risk för beroendeutveckling.

Perifer neuropatisk smärta (ex.v. polyneuropati, postherpetisk neuralgi) och

Central neuropatisk smärta (ex.v. efter stroke, vid ryggmärgsskada, MS).

Dessa behandlas i princip likadant enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation från 2017.

1:a hand:

Gabapentin: vid perifer neuropatisk smärta men även effekt centralt.

Pregabalin

Tricykliska antidepressiva: amitriptylin, nortriptylin. SNRI: Duloxetin (vid diabetesneuropati), venlafaxin.

2:a hand:

Capsaicin: lokaliserad neuropati.

Lidokainplåster: lokaliserad neuropati.

Tramadol depot: inte lämpligt till äldre.

3:e hand:

Morfin.

Oxikodon.

(Tapentadol begränsat kunskapsunderlag för behandling av neuropati).

Övrigt:

Botulinumtoxin.

Kombination duloxetin + pregabalin vid diabetesneuropati.

Karbamazepin vid trigeminusneuralgi.

Cannabinoid: enda indikation idag är symptomlindring vid spasticitet orsakad av MS.

Fysioterapi:

* TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kräver för god effekt beröringskänsla i hudområdet. Tveksam effekt vid paroxysmal smärta och vid polyneuropati. Ges inte till patienter med pacemaker utan samråd med kardiolog.

Specialistnivå. Invasiva tekniker:

* Dorsalcolumnstimulering via elektriska impulser och inopererade elektroder vid svår och refraktär smärta (ex.v. ischias och lumbosakral rizopati, post–strokesmärtor). Indikation är ffa smärta efter perifer nervskada där farmakologisk behandling inte visat sig fungera; ex.v. efter ljumskbråcksingrepp, efter knäledsendoskopi eller torakotomi. Även skador på plexus brachialis efter ex.v. strålbehandling, fantomsmärtor, postherpetisk neuralgi, polyneuropati, kvarstående smärtor efter diskbråcks- eller fusionsoperation. Även vid svår angina pectoris. Relativt enkel metod med operation i lokalbedövning.

* Intraduralanestesi (synonyma begrepp intratekal/subaraknoidal/spinal/intraspinal) via inlagd kateter och via extern eller intern pump tillförsel av morfin/morfinanaloger m.fl. analgetiska preparat. Övervägs där andra behandlingar misslyckats; vid ex.v. diabetespolyneuropati, spinala lesioner, traumatiska nervskador och amputationer, skolios, intraspinal tumör, multivisceral organtransplantation.

* Vid refraktär trigeminusneuralgi ställningstagande till destruktion av trigeminusroten med ballongsprängning alternativt glycerolblockad av nerven. Hanteras via neurokirurg.

Övrigt: Observans på parallell ångest- och/eller depressionsutveckling liksom funktionshindrande psykosocial problematik. Multiprofessionell rehabilitering efter det att farmakologiska behandlingen är optimerad. Åtgärder med fokus på att optimera funktion, stimulera till fysisk aktivitet liksom att återföra ansvaret för livssituationen till patienten själv.

För dig som patient
Läs mer om Neuropatisk smärta. Neurogen smärta. på doktorn.com (öppnas i nytt fönster)
Författare:  
Se redaktion
Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester
- direkt till din inkorg!

allergi

Vad kan du om
allergi och astma?

7 frågor som testar dina kunskaper om allergi och astma. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

allergi

Pneumokockvaccin

Lär dig mer om pneumokockvaccin

6 frågor som testar dina kunskaper om pneumokockvaccin. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Pneumokockvaccin
Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester - direkt till din inkorg!

Nyhetsbrev