Nyhetsbrev

Titel

Praktisk Medicin 2018

Köp böckerna PM Praktisk Medicin del 1 & 2 direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

Neuropatisk smärta. Neurogen smärta. NeP.

ICD-10: M 79.9 P

Orsak

Central eller perifer nervskada eller dysfunktion:

Viros: Bältros (postherpetisk neuropati), HIV.

Trauma: Akut skada, efter operation, rotsmärta vid diskbråck eller spondylos,

tumörinväxt, strålpåverkan med fibros.

Inklämning: Impingement, spinal stenos.

Inflammation: Neurit, radikulit, Borrelia, Guillain-Barréts syndrom, MS.

Metabol: Polyneuropati efter ex.v. diabetes, tyroideasjukdom.

Toxisk: Lösningsmedel, alkohol.

Skador i CNS: Stroke, MS, tumor, ryggmärgsskada.

Nedsatt kärlförsörjning inom PNS: Diabetesangiopati, arterit vid ex v kollagenos.

Genetiken predisponerar för utvecklingen av neuropatisk smärta.

Idiopatisk: Trigeminusneuralgi, glossopharyngeusneuralgi.

Symtom

Anamnes tydande på neurologisk skada, dysfunktion eller sjukdom. Projicerad smärta med neuroanatomisk utbredning. Sensibilitetsrubbningar i neuroanatomiskt avgränsat område eller i projektionsområde för drabbad nerv: förändrad smärttröskel (smärta kan ibland utlösas av mkt lätt beröring som av klädesplagg), förändrad känselkvalitet (smärta, brännande känsla, ”stum” känsla vid beröring med stålföremål eller bomullstuss).

Ibland kvardröjande smärta efter lätt beröring/köld etc.

Utredning

Undersök enkelt de fyra modaliterna för ytlig sensibilitet med beröring, smärta, temperatur (kyla/värme) varav minst en skall vara drabbad vid neuropatisk smärta och överensstämmande anatomiskt med pat’s besvär. Undersök med trubbigt föremål, nål, bomullstuss/pensel, stämgaffel (128 Hz) och såväl rumsvarm som varmt (= 40 grader) metallrulle. Avvikande känselsvar talar för neurogen påverkan med förutsättning för neurogen smärta. Djupa sensibiliteten undersöks bl.a. med hjälp av stämgaffel (128 Hz).

Primär lab-utredning med S-B12, P-Glu, T4/TSH, ev. ALAT/ASAT/GT/CDT el. PEth.

Snabb progress av neuropatin ger misstanke vaskulit/malignitet med prover allt efter klinik.

Differentialdiagnos

Myofasciellt smärtsyndrom med triggerpunktsutstrålning.

Behandling

Svårbehandlade tillstånd. Ungefär hälften av patienterna upplever en smärtlindring av läkemedel.

Farmakologisk behandling: Ger bäst effekt på stimulusoberoende smärta (vilovärk) samt koncentrationsförmåga och sömn. Stimulusberoende smärtkomponent (att gå, sitta etc.) påverkas marginellt.

Ffa är antidepressiva, antiepileptika, lokalbehandling och opioider aktuella:

* Antidepressiva tricykliska som amitriptylin/nortriptylin/klomipramin (de två sistnämnda har formellt inte denna indikationen, men fungerar) uppfattas som mest effektivt, upptitrering till viss muntorrhet (10–25–(75) mg till natten. Effekt på ihållande smärta efter 2–4 veckor. Åstadkommer smärtlindring, inte smärtfrihet. Behandling under 3 månader, därefter nedtrappning. Maprotilin är ett alternativ.

Antidepressiva i form av SNRI-preparat. Duloxetin godkänd för behandling av smärtsam diabetesneuropati. Maximal effekt inom 2 månader. Alternativ är Venlafaxin, men har formellt inte indikationen.

SSRI-preparat har inte påvisad effekt vid neuropatisk smärta.

* Antiepileptika Gabapentin och Pregabalin. Förstnämnda har indikationen vid perifer NeP men har även effekt mot central. Gabapentin 300 mg x 1 första dagen med upptrappning 1 tabl./dag till 300 mg x 3. Därefter vb successiv upptrappning med 300 mg var 3:e dag till max 1200 mg x 3. Effekten utvärderas efter 3 veckor. Pregabalin 150 mg/dag, kan ökas med 150 mg var 3:e–7.e dag beroende på effekten till max 600 mg. Både Pregabalin och Gabapentin kan leda till ökande doser och missbruksproblem.

Karbamazepin används ffa vid trigeminusneuralgi och glosso-pharyngeus-
neuralgi; upptitreras till 600–800–(1600) mg/dygn.

* Lokal behandling. Provas vid lokaliserad perifer neuropatisk smärta med allodyni och/eller hyperalgesi och kvarvarande sensibilitet. Aktuellt om pat. inte svarat på andra farmakologiska behandlingar. Inte för stora hudområden. Kutant plåster lidokain Indikation är symtomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zoster – infektion (postherpetisk neuralgi). Appliceras över det smärtande området en gång dagligen upp till 12 timmar under en 24-timmarsperiod. Effekten utvärderas efter 2–4 veckor.

Emla kräm vid perifer lokaliserad neuropati på mindre hudområde. Skall för effekt ockluderas 1 tim under plåster/hushållsfolie.

Capsaicin kutant plåster vid lokaliserad perifer neuropatisk smärta. Appliceras under 30–60 min. på intakt hud, på de hudytor som smärtar mest.

Capsaicin kräm 2–3 ggr dagligen på intakt hud vid lokaliserad perifer neuropati. Efter några dagar 1 gång dagligen. Måttlig effekt.

* Opioider morfin, oxykodon, tramadol, (sistnämnda tveksamt och inte till äldre). Risk för beroendeutveckling.

Perifer neuropatisk smärta (ex.v. polyneuropati, postherpetisk neuralgi) och

Central neuropatisk smärta (ex.v. efter stroke, vid ryggmärgsskada, MS).

Dessa behandlas i princip likadant enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation från 2017.

1:a hand:

Gabapentin: vid perifer neuropatisk smärta men även effekt centralt.

Pregabalin

Tricykliska antidepressiva: amitriptylin, nortriptylin SNRI: Duloxetin (vid -diabetesneuropati), venlafaxin.

2:a hand:

Capsaicin: lokaliserad NeP.

Lidokainplåster: lokaliserad NeP.

Tramadol depot: inte lämpligt till äldre.

3:e hand:

Morfin.

Oxikodon.

(Tapentadol begränsat kunskapsunderlag för behandling av NeP).

Övrigt:

Botulinumtoxin.

Kombination duloxetin + pregabalin vid diabetesneuropati.

Karbamazepin vid trigeminusneuralgi.

Cannabinoid enda indikation idag är symtomlinding vid spasticitet orsakad av MS.

Fysioterapi:

* TENS (transkutan elektrisk nerv stimulering) kräver för god effekt beröringskänsla i hudområdet. Tveksam effekt vid paroxysmal smärta och vid polyneuropati. Ges inte till pat med pacemaker utan samråd med kardiolog.

Specialistnivå. Invasiva tekniker:

* Dorsalcolumnastimulering via elektriska impulser och inopererade elektroder vid svår och refraktär smärta (ex.v. ischias och lumbosakral rizopati, post–strokesmärtor). Indikation är ffa smärta efter perifer nervskada där farmakologisk behandling inte visat sig fungera; ex.v. efter ljumskbråcksingrepp, efter knäledsendoskopi eller torakotomi. Även skador på plexus brachialis efter ex.v. strålbehandling, fantomsmärtor, postherpetisk neuralgi, polyneuropati, kvarstående smärtor efter diskbråcks- eller fusionsoperation. Även vid svår angina pectoris. Relativt enkel metod med operation i lokalbedövning.

* Intraduralanestesi (synonyma begrepp intratekal/subaraknoidal/spinal/intraspinal) via inlagd kateter och via extern eller intern pump tillförsel av morfin/morfinanaloger m.fl. analgetiska preparat. Övervägs där andra behandlingar misslyckats; vid ex.v. diabetes mellitus polyneuropati, spinala lesioner, traumatiska nervskador och amputationer, skolios, intraspinal tumör, multivisceral organtransplantation.

* Vid refraktär trigeminusneuralgi ställningstagande till destruktion av trigeminusroten med ballongsprängning alternativt glycerolblockad av nerven. Hanteras via neurokirurg.

Övrigt: Observans på parallell ångest- och/eller depressionsutveckling liksom funktionshindrande psykosocial problematik. Multiprofessionell rehabilitering efter det att farmakologiska behandlingen är optimerad. Åtgärder med fokus på att optimera funktion, stimulera till fysisk aktivitet liksom att återföra ansvaret för livssituationen till pat själv.

Uppdaterad: oktober 2018
Författare:
Se redaktion

Läs mer om NET (Endokrina tumörer) på MedHub

Kronisk migrän är en diagnos som ofta missas!

Vill din mottagning kunna behandla / ta emot återbesök/påfyllnad för botulinumtoxin-injektioner?

Vi hjälper er att komma i gång. Gäller även primärvården.

Läs mer

Vill du ha PMs nyhetsbrev?

En till två gånger i månaden får du information om nya och uppdaterade behandlingsöversikter samt kunskapstester.

E-postadress
Titel








NEJ TACK