Njursten, akut uretärstensanfall

Orsak

De flesta njurstenar består av kalciumföreningar. Generella riskfaktorer för njurstensbildning är starkt koncentrerad urin (litet vätskeintag, dehydrering), lågt flöde i urinvägarna (urinvägsobstruktion, hydronefros), högt intag av D- respektive C-vitamin, högt intag av animaliskt protein, metabola faktorer (högt S-Ca [t ex på grund av hyperparatyroidism], hyperurikemi), kronisk urinvägsinfektion med ureasproducerande bakterier (proteus, pseudomonas, stafylokocker, ureaplasma urealyticum).

Symtom

Starka intervallsmärtor över flanken, ner mot ljumsken, och ibland perineum och scrotum. Urinträngningar. Patienten vill helst inte sitta still utan vandrar runt.

Hematuri, oftast mikroskopisk, förekommer hos 80 procent.

Vid infektion orsakad av obstruerande sten ses påverkat allmäntillstånd, hög feber och dunkömhet över njurlogen.

Vid kvarliggande sten i njurbäcken ibland ihållande terapiresistenta flanksmärtor.

Ibland recidiverande cystiter med akuta trängningar och sveda vid miktion.

Många stenar är asymtomatiska; framför allt stenar i calyces men även små stenar i uretär, som inte orsakar akut avflödeshinder.

Differentialdiagnos

Vid svår terapiresistent smärta hos äldre patient överväg aortadissektion. Flertalet akuta bukdiagnoser. Vid utstrålande smärta mot skrotum måste testiklarna undersökas! Överväg testikeltorsion.

Utredning

Anamnes: hereditet, tidigare anfall, andra sjukdomar samt läkemedel.

I status mjuk buk, oftast palpationsömhet över njurlogen på den sidan där stenen finns, ev palpationsömhet i nedre delen av buken /fossa på samma sida.

Urinsticka, P-kreatinin och P-Ca samt P-urat.

Misstänkt avflödeshinder med infektion skall utredas och behandlas akut – sjukhusfall. CT-stenöversikt, ev ultraljud. Tag då även blodstatus, CRP, B-glukos, urin- och ev blododling.

Njursten hos gravida är akuta sjukhusfall. Utreds i första hand med ultraljud.

Alltid akut CT-stenöversikt vid singelnjure, farmakorefraktär smärta, vid misstänkt avstängd pyelit eller vid differentialdiagnostiska svårigheter.

Behandling

I första hand ketoralac (Toradol) 30 mg iv eller im (max dos 90 mg). I andra hand morfinpreparat iv, sc eller suppositorium eller kodein/metylskopalamin.

Traditionellt har NSAID-preparat använts som akut behandling mot uretärstensanfall, men försiktighet bör tillämpas då dessa påverkar njurfunktionen på kort och lång sikt.

Vid otillräcklig effekt av smärtlindring – sjukhusfall. Differentialdiagnoser behöver uteslutas/ev inläggning för smärtlindring samt vid feber/allmänsymtom eller graviditet.

Vid god effekt av smärtlindring kan patienten gå hem och följas upp polikliniskt med CT stenöversikt efter 2-4 veckor. Patienten bör få med smärtlindring för ev återkommande anfall. Stor recidivrisk.

Varje njursten/uretärsten skall följas till stenfrihet.

Vid misstanke på avstängd pyelit: Akutremiss för inläggning på sjukhus, antibiotikabehandling samt ev avlastning med nefrostomikateter.

90 % av alla stenar avgår spontant. Flertalet stenar <5 mm avgår spontant. Stenar >6 mm avgår sällan spontant. Remiss till urolog. Om stenen är belägen i distala tredjedelen av uretären kan alfa1-receptor-antagonist ges för att påskynda stenpassage.

Vid kvarliggande och behandlingskrävande stenar är extrakorporeal stötvågsbehandling (ESVL) förstahandsval. Andra behandlingsmetoder är uretäroskopi med stendesintegration eller perkutan stenoperation. Öppen stenkirurgi förekommer men är sällsynt numera.

Diuretika som Salures 5 mg x 1 kan fungera bra som profylax, ffa vid kalciumsten, vid uratsten ev allopurinol. Vid recidiverande stenbildning bör stenanalys göras då profylax finns mot vissa speciella stensammansättningar. Stenanalys sker via urologisk klinik.

Egenbehandling

Som profylax kan vätskeintaget ökas. Detta speciellt vid varmt väder och vid kroppsarbete.

Fördjupning

Läkemedelsboken

Aktuella Mediciner

Analgetika

Ketorolac: Toradol im eller iv.

Morfinpreparat: ketobemidon eller morfin som injektion, suppositorium eller tablett. Ketoralac (Toradol) iv eller im.

NSAID

Tex T Naproxen, T/supp Diklofenak.

Alfa-1-blockerare: tex Doxazosin: T Alfadil BPH, depottablett alfuzosin