Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester - direkt till din inkorg!

Praktisk Medicin 2022

Köp PM boken Praktisk Medicin på Bokus.

Beställ här

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt på Bokus.

Beställ här

Osteoporos. Benskörhet. Osteoporosrelaterade frakturer.

ICD-10: M81

Kort Sammanfattning av behandlingsavsnittet:

Basen i behandlingen är rökstopp, motion, utevistelse. Vb fallskydd, inkl. höftskydd.

Farmakologisk behandling övervägs i första hand efter osteoposrelaterad fraktur och/eller låg bentäthet (<–2,5 SD).

DXA rekommenderas till alla som enligt FRAX; www.shef.ac.uk/FRAX/har en skattad risk för fraktur skattad risk> 15 %.

Bisfosfonat är förstahandsval. Vid intolerans/kontraindikation mot bisfosfonat ges inj. Prolia sc 2 gånger/år.

kalcium- och D-vitamin ges parallellt till aktiv osteoporosbehandling.

Definition

Låg benmassa. En systemisk skelettsjukdom karaktäriserad av reducerad hållfasthet p.g.a. minskad benvävnad och/eller förändrad benkvalitet. Är riskfaktor för skelettfraktur.

Bentäthetsmätning: DXA-mätning i höft och rygg.

Högre än –1 SD = Normal.

Mellan –1 SD och – 2,5 SD = Låg bentäthet (osteopeni).

Under –2,5 SD = Osteoporos

Under –2,5 SD + fragilitetsfraktur = Manifest osteoporos.

SD = standardavvikelser för bentätheten hos friska unga kvinnor mätt med DXA. Används ffa för postmenopausala kvinnor och män> 50 år. För yngre saknas klara gränser för osteoporosdiagnostik.

För mätning av bentäthet rekommenderas DXA av höft och ländrygg. Andra mätställen eller mätmetoder rekommenderas inte för osteoporosdiagnostik.

VFA (Vertebral Fracture Assessment) i samband med bentäthetsmätning rekommenderas för att påvisa kotfrakturer.

Primär osteoporos:  ”Vanlig” osteoporos där ingen bakomliggande sjukdom/läkemedelsbehandling föreligger.

Sekundär osteoporos: Orsakas av bakomliggande sjukdom eller läkemedelsbehandling.

Orsak

Riskfaktorer för osteoporos och/eller fragilitetsfraktur:

  • tidigare lågenergifraktur
  • kvinnligt kön
  • hög ålder
  • ärftlighet för benskörhetsfraktur
  • rökning
  • skadligt bruk av alkohol
  • tidig menopaus (<45 år)
  • minskning av kroppslängd (pga kotfraktur)
  • låg vikt (BMI <20)
  • låg fysisk aktivitet

Riskfaktorer för fall:

  • tidigare fall
  • sjukdomar (kognitiv svikt, inaktivitet, dålig balans, nedsatt syn, muskelsvaghet)
  • läkemedel som kan påverka kognition och balans (ex sömnläkemedel och hypertoniläkemedel)

Symtom

Osteoporos i sig ger inga symtom. Däremot uppstår symtom relaterat till frakturer. Ryggsmärta kan bero på aktuell eller tidigare kotkompression. Längdminskning tyder oftast på kotkompressioner. Multipla kotkompressioner kan ge deformerad thorax med andningspåverkan.

Status

Längd, vikt, BMI. Rörelseförmåga och balansförmåga. Ryggstatus. Thorakal kyfos? Riktad undersökning vid misstanke om sekundär osteoporos. Hypogonadism hos man?

Utredning

Anamnes: Anamnes- eller herediditet på lågenergifrakturer? Längdminskning? (> 3 cm före 70 år,> 5 cm efter 70 år är patologisk). Tidig menopaus? Frakturdisponerande läkemedel? Motion? Rökning? Frakturdisponerande sjukdomar? FRAX webbaserad beräkningsmodell https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=5 som ger vägledning till vilka patienter man bör utreda vidare med DXA-mätning (vid risk ≥ 15 %). I FRAX ingår, längd, vikt, ålder, kön, tidigare fraktur, hereditet, rökning, alkohol, kortisonterapi och sjukdom korrelerad till sekundär osteoporos. Är ett utredningsinstrument och är inte tänkt för uppföljning.

Mätning av benmassan: Utred de som genomgått fraktur av lågenergityp eller har hög risk för fraktur, (FRAX ≥ 15 %). Mätning bör inkludera VFA för kotfraktur.

Röntgen: Bröstrygg, ländrygg. Kotfraktur? (Slätröntgen är mycket osäker metod för bedömning av bentäthet).

Labstatus: Blod-status, SR, kalcium, albumin, ALP, Kreatinin, TSH. PTH tas om kalcium avviker. Vid misstanke om D-vitaminbrist tas S-25-OH-vitamin D.

S-Testosteron tas vid klinisk misstanke om hypogonadism eller vid osteoporos av oklar etiologi hos män <60 år.

Behandling

Motion och rökstopp. Adekvat kost inkl vb. minskad alkoholkonsumtion. Utevistelse, dagliga promenader. Vb. balansträning, sjukgymnastik.

* Höftskydd: Bra till gamla, magra, fallbenägna.

* Fallprevention: Fokus på fallskydd är alltså viktigt. Individuellt anpassad muskelstyrke- och balansträning, åtgärder mot fallrisker i hemmet, (inga lösa mattor mm), nedtrappning av sederande mediciner. Korrigering av dålig syn.

* Sekundär osteoporos: I första hand behandlas och åtgärdas bakomliggande sjukdom om detta är möjligt. Då används som regel inte bisfosfonat eller denusomab.

* Farmakologisk behandling är i normalfallet bisfosfonat. Andrahandsalternativ inj. denosumab var 6:e mån. Kalcium och D-vitamin ges parallellt, och inte ensamt som behandling av osteoporos.

Följande rek farmakologisk behandling:

– Tidigare höft- eller kotfraktur efter lågenergivåld.

– Tidigare lågenergifraktur och bentäthet ≤ –2 SD.

– Flera riskfaktorer eller att FRAX utvisar 10-årsrisk för fraktur > 15 % tillsammans med bentäthet < –2 SD.

– Vid planerad behandling med perorala kortikosteroider ges profylax direkt vid T-score ≤ – 1,0 SD.

* D-vitamin och Kalcium: är förstahandspreparat och ges tillsammans med specifik osteoporosbehandling. Ges inte som ensam behandling av osteoporos. Följ S-Calcium och S-Kreatinin; särskilt vid nedsatt njurfunktion.

D-vitamin: ≥ 800 IE/dygn rekommenderas som tillägg vid osteoporosbehandling.

Kalcium: >500 mg/dygn (intag med kost samt tillskott). 1 dl mjölk/1 dl fil/1 skiva ost motsvarar = 100 mg kalcium. Tillskott av 500–1000 mg/dygn rekommenderas i normalfallet, alltefter kostintag.

* Bisfosfonater är förstahandsmedel. Intravenös behandling (zoledronsyra en gång per år) är att föredra för att undvika complianceproblematik samt gastrointestinala biverkningar. Bisfosfonater kan även ges per oralt en gång per vecka (alendronat, risedronat).

Bisfosfonater förebygger kotfrakturer och perifera frakturer effektivt, i mindre grad höftfrakturer. Kontrollera njurfunktion (eGFR > 35 ml/min) inför insättning och under behandlingen. Bisfosfonat kan i ovanliga fall orsaka käkbensnekroser resp femurfrakturer. Om patienten har dåligt tandstatus bör detta åtgärdas före behandlingsstart. Instruera patienten noggrant hur medlen skall tas, både för bästa effekt och för att undvika biverkningar (se FASS). Efter utsättning fortsatt god effekt på benstommen under flera års tid. Efter utsättning uppföljning med DXA efter 3–5 år. Bisfosfonat även bra för att förebygga glukokortikoidinducerad osteoporos. Risken med kortison ökar med behandlingstidens längd och dygnsdosens storlek. Ses redan efter 3 månader så vänta inte med aktiv behandling. Säker lägsta dos av kortison vet man inte.

Behandlingstid: 5 år vid per oral behandling och 3 år vid iv behandling. Ny bentäthetsmätning görs. Fortsatt behandling ytterligare 5 resp 3 år övervägs vid hög frakturrisk (uttalad osteoporos, kvarvarande osteoporos i höft, förekomst av kotkompression samt kortisonbehandling i hög dos). Maximal behandlingstid 10 resp 6 år. Längre behandlingstid ökar risken för atypiska femurfrakturer och osteonekros i käke.

* Denosumab, inj. sc var 6:e mån. Ffa till patienter som inte tål bifosfonat eller vid nedsatt njurfunktion. Ges en gång i halvåret och adekvat intag av kalcium och vitamin D är viktigt hos alla patienter. Behandlingstiden osäker – effekten kvarstår inte efter avslutad behandling. Behandlingen bör därför ges tills vidare eller bytas mot bisfosfonat vid utsättning.

* Östrogen /Selektiv östrogenreceptormodulator (SERM), raloxifen. Kvinnor som tar menopausal hormonterapi anses ha frakturförebyggande effekt. Specifik antiosteoporosbehandling behövs vanligen inte.

* Paratyroideahormon (teriparatid): Anabol behandling som stimulerar till bennybildning. Endast vid uttalad manifest osteoporos och mycket hög risk för nya kompressioner. Max behandlingstid 24 månader. Ges tillsammans med tillägg av kalcium och vitamin-D. Dagliga injektioner. Specialistpreparat (internmedicin/endokrinolog).

* Romosozumab (Evenity) Monoklonal antikropp mot sklerostin. Specialistpreparat.

* Smärtlindring: Smärtan efter kompressionsfraktur i kota kan vara svår och långvarig. Adekvat smärtlindring skall till; ofta används ett NSAID-preparat i kombination med paracetamol. Morfinpreparat kan behövas. Studier finns som visar minskad ryggsmärta vid träning hos kvinnor med osteoporosrelaterade frakturer.

Fördjupning

Behandling av osteoporos 2007 www.lakemedelsverket.se

Behandling med vit D och Kalcium 2006, www.sbu.se

Osteoporos-prevention, diagnostik och behandling, www.sbu.se

Tema osteoporos Läkartidningen 2016, sid 1933–1961, www.lakartidningen.se

Livsmedelsverket www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/vitaminer-och-antioxidanter/vitamin-d/

Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/rorelseorganens-sjukdomar/

www.shef.ac.uk/FRAX (beräkningsmodell för 10-årsrisk att få osteoporosfraktur).

Behandling av osteoporos Läkemedelsverket 2020 https://www.lakemedelsverket.se/sv/nyheter/ny-rekommendation-for-lakemedelsbehandling-vid-osteoporos-for-att-forhindra-benskorhetsfrakturer

 

 

 

Bisfosfonater

Alendronsyra: T/veckotabl .Alendronat. Veckotabl. Binosto.

Alendronsyra + vitamin D: Fosavance. Fosastad. Alendronat/Cholecalciferol (veckotablett).

Risedronat: Veckotabl. Optinate Septimum. Veckotabl. Risedronat.

Zoledronsyra: Inf. Aclasta. Inf. Zoledronsyra.

Denosumab

Denosumab: Inj. Prolia. (inj. s c var 6:e månad).

Romosozumab: Evenity

D-vitamin. Kolekalciferol (D3)

K. Benferol 400 IE/dag till barn och för vuxna 800 IE/1-2 per dag eller 5600 IE/1 per vecka eller 25 000 IE/1 per månad.

Drp Detremin 20.000 IE/ml.

Drp D-vitamin Vatten ACO, 80 IE/droppe. Drp D-vitamin Olja ACO,
80 IE/droppe (receptfritt).

T Divisun 800 IE alt 2000 IE.

T TillVal VitaminD 400 IE (receptfri).

Kalcium (500 mg)

T Kalcipos.

Kalcium + D-vitamin

T Bencium 500 mg/800 IE, 500 mg/2000 IE

T Kalcipos D mite 500 mg/200 IE, T Kalcipos D 500 mg/400 IE, Kalcipos D forte
500 mg/800 IE.

T Calcichew D3 mite Citron 500 mg/200 IE, T Calcichew D3 Citron 500 mg/400 IE,
T Calcichew D3 Citron 500 mg/800 IE. T Calcichew D3 Spearmint 500 mg/400 IE.

Parathormon

Teriparatid: Inj. Forsteo, Myvomia, Teriparatide Teva, Terrosa

Taggar: , ,
Författare:  
Se redaktion
Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester
- direkt till din inkorg!

Cystic fibrosis

Hur fastställer du diagnosen cystisk fibros?

6 frågor som testar dina kunskaper om cystisk fibros.

Till utbildningen

Cystic fibrosis

Diabeteskirurgi

Hur bra koll har du
på diabeteskirurgi?

5 frågor som testar dina kunskaper om diabeteskirurgi.

Till utbildningen

Diabeteskirurgi

Axial Spondylartrit

Testa dina
kunskaper kring
axial spondylartrit

4 frågor som testar dina kunskaper om axial spondylartrit. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Axial Spondylartrit

Eosinofil astma

Hur bra koll har du
på eosinofil astma?

7 frågor som testar dina kunskaper om eosinofil astma. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Eosinofil astma

Antibiotika

Lär dig mer om infektioner & antibiotika?

6 frågor som testar dina kunskaper kring infektioner och antibiotikaval. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Antibiotika

PAH

Koll på pulmonell arteriell hypertension (PAH)?

7 frågor som testar dina kunskaper om Pulmonell arteriell hypertension (PAH). Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

PAH

vuxna

Vad kan du om okontrollerad astma hos vuxna?

7 frågor som testar dina kunskaper om okontrollerad astma hos vuxna. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

vuxna

Tillämpas

När kan diabeteskirurgi tillämpas?

9 frågor som testar dina kunskaper om diabeteskirurgi. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Tillämpas

allergi

Vad kan du om
allergi och astma?

7 frågor som testar dina kunskaper om allergi och astma. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

allergi

Celiaki

Vad kan du om celiaki?

7 frågor som testar dina kunskaper om celiaki. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Celiaki

Psoriasis

Vad kan du om psoriasis?

7 frågor som testar dina kunskaper om mild till måttlig psoriasis. Se hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Psoriasis