Nyhetsbrev

Titel

Praktisk Medicin 2020

Köp böckerna PM Praktisk Medicin del 1 & 2 direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

Vitamin D-brist. Vitamin D. D-vitaminbrist.

ICD-10: E 55.9 (ospecificerad D-vitaminbrist)

Se även rubriken osteomalaci.

Definition

S-25-OH-vitamin D: < 25 nmol/liter = brist, 25–50 = insufficiens, 50–75 = tillräcklig nivå.

Där finns ej exakt konsensus om nivåer men ofta anges < 50 nmol/l som otillräckligt med sannolik skelettpåverkan. Olika laboratorier använder olika analysmetoder med olika referensramar.

75–125 nmol/l anges som optimal nivå.  De flesta i Sverige når ej > 75 nmol/l under vinterhalvåret. > 125 nmol/l innebär hög och potentiellt farlig nivå, > 250 nmol/l potentiellt toxisk nivå. Fettlösligt vitamin som lagras i lever och fettvävnad.

Vitamin D reglerar upptag av kalcium och fosfat från tarmen. Tillsammans med paratyroideahormon och calcitonin regleras kroppens kalcium- och fosfatnivåer. Huvudfunktionen är att upprätthålla nivåerna för benmineralisering, cellulära processer och neuromuskulär funktion.

Orsak

Ffa bristande solstrålning/UVB-exponering: särskilt boende, täckande klädsel, solskyddsmedel, mörk/pigmenterad hy, solfattigt klimat. I Sverige endast april-september som solen är stark nog att möjliggöra D-vitaminsyntes. Mörkhyade har klart sämre syntes än ljushyade. Äldre personer har sämre förmåga att ombilda UVB-strålning till vitamin D, ensidig kost utan: fet fisk/skaldjur/ägg/kött, mejeriprodukter (lätt-/mellanmjölk, bords-/matlagningsmargariner berikas med D-vitamin. Standardmjölk, smör innehåller mkt mindre), bristande upptag från tarmen (celiaki, gastric-by-pass-op, Mb Crohn, fettmalabsorption, läkemedel som kolestyrsamin, kolestipol, orlistat), obesitas (vitaminet binds i fettväven och blir ej tillgängligt), kronisk njursjukdom, grav leversjukdom, Ökad katabolism flera antipileptika (fenobarbital, fenytoin, karbamazepin), glukokortikoider.

Symtom

Vitamin D-brist är associerat med trötthet, muskelsvaghet, led-, muskel- och skelettsmärtor, parestesier i händer och fötter, muskelkramper samt svårigheter att resa sig och att gå i trappor. Vitamin D-brist kan hos vuxna ge upphov till osteomalaci med risk för frakturer. I uttalade fall rakit (barn).

Möjligtvis associerat med: sänkt immunförsvar (ex.v. upprepade luftvägsinfektioner, parodontit, influensa, TBC), samband med autoimmuna sjukdomar (ex.v. MS, diabetes typ-1), ökad cellulär proliferation (psoriasis, cancer), ökad aktivitet i renin-angiotensinsystemet (hypertoni, kardiovaskulär sjkd. [associeras med ökad risk för hjärtinfarkt, ischemisk hjärtsjkd], metabolt syndrom), negativ neurotrof påverkan (depression, bipolär sjkd, schizofreni, autism, nedsatt kognitiv förmåga).

Differentialdiagnos

Primär hyperparatyroidism visar som regel höjt S-PTH + höjt S-Ca med lågt S-25-OH-vitamin D. Fibromyalgi, kroniskt trötthetssyndrom.

Utredning

Kan övervägas vid höjt S-PTH (S-Ca lågt först vid svår brist), vid immobiliserad/institutionsbunden individ, individ med mörk hudfärg och/eller heltäckande klädsel, vid associerade symtom som smärtor i skelett och muskler, vid risk för malabsorption (celiaki, gastric by-pass, lågt P-folat), vid osteoporos. Möjligen (??) även vid psykisk sjukdom (depression, autism, schizofreni), vid muskuloskelettal värk i ben, vid påtaglig obesitas, hjärt-kärlsjukdom, psoriasis. Utredning mot grundorsak och ta ställning till bentäthetsmätning (DXA) – ev. osteoporos eller osteomalaci.

Diagnos: Lågt S-25-OH-vitamin D. S-PTH (som regel högt om lågt S-Ca och skelettpåverkan), S-Ca och joniserat Ca lågt eller normalt, ALP normalt eller högt (sistnämnda vid osteomalaci). S-krea och/eller cystatin C (njurinsufficiens ökar PTH värdet).

Behandling

Daglig vistelse under april-aug i solsken i upp till 30 min. (där D-vitaminsyntesen mättas efter 30 min i frånvaro av solskyddsfaktor, stark hudpigmentering, heltäckande kläder). Som minimum har angetts solexponering av ansikte och underarmar 5–15 min/dag 2–3 ggr/vecka mitt på dagen under vår, sommar och höst. Fet fisk 2 ggr/vecka. Vissa mejeriprodukter är extra berikade med vitamin D. Utan mkt medveten inriktning på kosten är det svårt att komma upp i nivåer för rekommenderade intag.

Peroral behandling med D-vitamin (vid påvisad brist, och ges som grundregel ihop med kalcium) är etablerat vid:

– låga nivåer av D-vitamin.

– långtidsbehandling med perorala kortikosteroider, och då tillsammans med annan aktiv behandling mot osteoporos.

– till individer > 80 år med hög risk för D-vitaminbrist.

– till barn upp till 2 års ålder (10 µgram/400 IE D-vitamin dagligen). (I Finland rek. alla barn upp till 18 års ålder tillskott med 400 IE/dag).

– barn med mörk hud rekommenderas fortsatt D-vitamintillförsel i alla fall under vinterhalvåret upp till 5-års ålder. Förespråkare finns för tillskott av 400 IE/dag upp till 18 års ålder.

Försiktighet vid hyperkalcemi, sarkoidos, njuinsufficiens och/eller njursten.

Möjligen behöver samtliga i vårt klimat D-vitamintillskott under mörka delen av året. Vissa grupper – förutom ovan nämnda – kan behöva kontinuerligt tillskott (vid liten utomhusvistelse etc.).

Rekommenderat dagligt intag per os 400 IE/dygn (10 µgram) mellan 2–74 år, samma rekommendation vid graviditet och amning. Pat. > 75 år 800 IE/dygn (20 µgram).

I frånvaro av solexponering – alltså ex.v. under mörka halvåret – tillskott av 1000 IE/dag. Rek. max intag 4000 IE/dag (100 µgram/dygn).

F.ö. finns inga specifika rekommendationer, som kosttillskott. Dock att tillskott över 1000 IE/dag innebär ökad risk för njursten pga hyperkalcemi. Även risk för nefrokacinos och njursvikt vid långvarig överdosering.

Vid svår brist har använts 2000–4000 IE dagligen i ett par månader, dosen anpassa sedan efter provsvaren. Vid malabsorption/ osteomalaci individuell dosering – följ via nivåer av S-25-OH-vitamin D. Kan behövas upp till 10.000 IE/dygn vid malabsorption.

Formel för att beräkna dagliga tillskottet: Önskad målkoncentration minus patientens aktuella koncentration = mikrogram tillskott/dag. Behandlingen följs med S-25-OH-vitamin D koncentration efter ca 4–5 månader.

Att behandla med D-vitamin utan brist har låg evidens vad gäller att förebygga sjukdomar som cancer, hjärt-kärlsjukdom, psykiska besvär, infektioner eller autoimmuna sjukdomar.

Fördjupning

D-vitaminbrist hos barn. Svenska barnläkarföreningen,
www.barnlakarforeningen.se

Behandling av osteoporos 2007www.lakemedelsverket.se

Behandling med vit D och Kalcium 2006, www.sbu.se

Osteoporos-prevention, diagnostik och behandling, www.sbu.se

Tema osteoporos Läkartidningen 2016, sid 1933–1961, www.lakartidningen.se

Livsmedelsverket www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/narings
amne/vitaminer-och-antioxidanter/vitamin-d/

www.shef.ac.uk/FRAX (beräkningsmodell för 10-årsrisk att få osteoporosfraktur)

Aktuella Mediciner

Bisfosfonater

Alendronsyra: T/veckotabl Alendronat. Veckotabl. Fosamax.

Alendronsyra + vitamin D: Veckotabl. Adrovance. Veckotabl. Fosavance. (veckotablett).

Alendronsyra + kalcium + vitamin D: T Tridepos Veckokarta (1 tabl. per dag, varav 1 är veckotabl. alendronat).

Risedronat: Veckotabl Optinate Septimum. Veckotabl. Risedronat.

Zoledronsyra: Inf. Aclasta. Inf. Zoledronsyra. (1 gång/år).

Denosumab

Denosumab: Inj. Prolia. (inj. s c var 6:e månad).

D-vitamin. Kolekalciferol (D3)

K. Benferol 400 IE/dag till barn och för vuxna 800 IE/1-2 per dag eller 5600 IE/1 per vecka eller 25 000 IE/1 per månad.

Drp Detremin 20.000 IE/ml.

Drp D-vitamin Vatten ACO, 80 IE/droppe. Drp D-vitamin Olja ACO,
80 IE/droppe (receptfritt).

T Divisun 800 IE alt 2000 IE.

T TillVal VitaminD 400 IE (receptfri).

Kalcium (500 mg)

T Kalcipos.

Kalcium + D-vitamin

T Bencium 500 mg/800 IE, 500 mg/2000 IE

T Kalcipos D mite 500 mg/200 IE, T Kalcipos D 500 mg/400 IE, Kalcipos D forte
500 mg/800 IE.

T Calcichew D3 mite Citron 500 mg/200 IE, T Calcichew D3 Citron 500 mg/400 IE,
T Calcichew D3 Citron 500 mg/800 IE. T Calcichew D3 Spearmint 500 mg/400 IE.

Uppdaterad: 7:e januari 2020
Författare:
Se redaktion

Generiskt utbyte vid neuropatisk smärta

Enkät med 3 snabba frågor. Se även hur dina kollegor svarar!

Till enkäten

Läs mer om NET (Endokrina tumörer) på MedHub

Kronisk migrän är en diagnos som ofta missas!

Vill din mottagning kunna behandla / ta emot återbesök/påfyllnad för botulinumtoxin-injektioner?

Vi hjälper er att komma i gång. Gäller även primärvården.

Läs mer