Praktisk Medicin 2017

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Informationen på denna hemsida vänder sig till läkare och sjukvårdspersonal inom öppenvården. Patienter hänvisas till Doktorn.com

Vitamin D-brist. Vitamin D. D-vitaminbrist.

ICD-10: E 55.9 (ospecificerad D-vitaminbrist)

Se även rubriken osteomalaci.

Definition: S-25-OH- vitamin D: <25 nmol/liter = brist, 25 – 50 = insufficiens, 50 – 75 = tillräcklig nivå.

Där finns ej exakt konsensus om nivåer men ofta anges <50 nmol/l som otillräckligt med sannolik skelettpåverkan. Olika laboratorier använder olika analysmetoder med olika referensramar.

75 – 125 nmol/l anges som optimal nivå.  De flesta i Sverige når ej >75nmol/l under vinterhalvåret.  >125 nmol/l innebär hög och potentiellt farlig nivå,>250 nmol/l potentiellt toxisk nivå.

Vitamin D reglerar upptag av kalcium och fosfat från tarmen. Tillsammans med paratyroideahormon och calcitonin regleras kroppens kalcium- och fosfatnivåer. Huvudfunktionen är att upprätthålla nivåerna för benmineralisering, cellulära processer och neuromuskulär funktion.

Orsak

Ffa bristande solstrålning/UVB- exponering: särskilt boende, täckande klädsel, solskyddsmedel, mörk/pigmenterad hy, solfattigt klimat. I Sverige endast april-september som solen är stark nog att möjliggöra D- vitaminsyntes. Mörkhyade har klart sämre syntes än ljushyade. Äldre personer har sämre förmåga att ombilda UVB- strålning till vitamin D, ensidig kost utan: fet fisk/skaldjur/ägg/kött, mejeriprodukter (lätt-/mellanmjölk, bords-/matlagningsmargariner berikas med D -vitamin. Standardmjölk, smör innehåller mkt mindre), bristande upptag från tarmen (celiaki, gastric-by-pass-op, Mb Crohn, fettmalabsorption, läkemedel som kolestyrsamin, kolestipol, orlistat), obesitas (vitaminet binds i fettväven och blir ej tillgängligt), kronisk njursjukdom, grav leversjukdom, Ökad katabolism flera antipileptika (fenobarbital, fenytoin, karbamazepin), glukokortikoider.

Symtom

Vitamin D- brist är associerat med trötthet, muskelsvaghet, led-, muskel- och skelettsmärtor, parestesier i händer och fötter, muskelkramper samt svårigheter att resa sig och att gå i trappor. Vitamin D- brist kan hos vuxna ge upphov till osteomalaci med risk för frakturer. I uttalade fall rakit (barn).

Möjligtvis associerat med sänkt immunförsvar (ex v upprepade luftvägsinfektioner, parodontit, influensa, TBC), samband med autoimmuna sjukdomar (ex v MS, diabetes typ- 1), ökad cellulär proliferation (psoriasis, cancer), ökad aktivitet i renin-angiotensinsystemet (hypertoni, kardiovaskulär sjkd [associeras med ökad risk för hjärtinfarkt, ischemisk hjärtsjkd], metabolt syndrom), negativ neurotrof påverkan (depression, bipolär sjkd, schizofreni, autism, nedsatt kognitiv förmåga).

Diagnos: Lågt S-25-OH-vitamin D. S- PTH (som regel högt om lågt S-Ca och skelettpåverkan), S-Ca och joniserat Ca lågt eller normalt, ALP normalt eller högt (sistnämnda vid osteomalaci). S-krea och/eller cystatin C (njurinsufficiens ökar PTH värdet).

Differentialdiagnos: Primär hyperparatyroidism visar som regel höjt S- PTH + höjt S-Ca med lågt S-25-OH- vitamin D. Fibromyalgi, kroniskt trötthetssyndrom.

Utredning

Kan övervägas vid höjt S- PTH (S- Ca lågt först vid svår brist), vid immobiliserad/institutionsbunden individ, individ med mörk hudfärg och/eller heltäckande klädsel- vid associerade symtom som smärtor i skelett och muskler, vid risk för malabsorption (celiaki, gastric by- pass, lågt P- folat), vid osteoporos. Möjligen (??) även vid psykisk sjukdom (depression, autism, schizofreni), vid muskuloskelettal värk i ben, vid påtaglig obesitas, hjärt- kärlsjukdom, psoriasis. Utredning mot grundorsak och ta ställning till bentäthetsmätning (DXA) – ev osteoporos eller osteomalaci.

Behandling

Daglig vistelse under april-aug i solsken i upp till 30 min (där D-vitaminsyntesen mättas efter 30 min- i frånvaro av solskyddsfaktor, stark hudpigmentering, heltäckande kläder). Som minimum har angetts solexponering av ansikte och underarmar 5-15 min/dag 2-3 ggr/vecka mitt på dagen under vår, sommar och höst. Fet fisk 2 ggr/vecka. Vissa mejeriprodukter är extra berikade med vitamin D. Utan mkt medveten inriktning på kosten är det svårt att komma upp i nivåer för rekommenderade intag.

Peroral behandling med D-vitamin (vid påvisad brist, och ges som grundregel ihop med kalcium) är etablerat vid:

– låga nivåer av D-vitamin.

– långtidsbehandling med perorala kortikosteroider, och då tillsammans med annan aktiv behandling mot osteoporos.

– till individer> 80 år med hög risk för D- vitaminbrist.

– till barn upp till 2 års ålder (10 µgram/400 IE D-vitamin dagligen). (I Finland rek alla barn upp till 18 års ålder tillskott med 400IE/dag).

– barn med mörk hud rekommenderas fortsatt D- vitamintillförsel i alla fall under vinterhalvåret upp till 5-års ålder. Förespråkare finns för tillskott av 400 IE/dag upp till 18 års ålder.

Försiktighet vid hyperkalcemi, sarkoidos, njuinsufficiens och/eller njursten.

Möjligen behöver samtliga i vårt klimat D- vitamintillskott under mörka delen av året. Vissa grupper -förutom ovan nämnda- kan behöva kontinuerligt tillskott (vid liten utomhusvistelse etc).

Rekommenderat dagligt intag per os 400IE/dygn (10 µgram) mellan 2 – 74 år, samma rekommendation vid graviditet och amning. Pat >75 år 800IE/dygn (20 µgram).

I frånvaro av solexponering -alltså ex v under mörka halvåret- tillskott av 1000IE/dag. Rek max intag 4000 IE/dag (100 µgram/dygn).

F ö finns inga specifika rekommendationer. som kosttillskott. Dock att tillskott över 1000 IE/dag innebär ökad risk för njursten.

Vid svår brist har använts 2000- 4000 IE dagligen i ett par månader, dosen anpassa sedan efter provsvaren. Vid malabsorption/ osteomalaci individuell dosering- följ via nivåer av S-25-OH- vitamin D. Kan behövas upp till 10.000IE/dygn vid malabsorption.

Formel för att beräkna dagliga tillskottet: Önskad målkoncentration minus patientens aktuella koncentration = mikrogram tillskott/dag. Behandlingen följs med S-25-OH-vitamin D koncentration efter ca 4-5 månader.

Att behandla med D-vitamin utan brist har låg evidens vad gäller att förebygga sjukdomar som cancer, hjärt-kärlsjukdom, psykiska besvär, infektioner eller autoimmuna sjukdomar.

Fördjupning

D-vitaminbrist hos barn. Svenska barnläkarföreningen, www.barnlakarforeningen.se

Behandling av osteoporos 2007www.lakemedelsverket.se

Behandling med vit D och Kalcium 2006, www.sbu.se

Osteoporos-prevention, diagnostik och behandling, www.sbu.se

Tema osteoporos Läkartidningen 2016, sid 1933-1961, www.lakartidningen.se

Livsmedelsverket www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/vitaminer-och-antioxidanter/vitamin-d/

www.shef.ac.uk/FRAX (beräkningsmodell för 10-årsrisk att få osteoporosfraktur)

Aktuella mediciner

Bisfosfonater

Alendronsyra: T/veckotabl Alendronat. Veckotabl Fosamax.

Alendronsyra + vitamin D: Veckotabl Adrovance. Veckotabl Fosavance. (veckotablett).

Risedronat: Veckotabl Optinate Septimum. Veckotabl Risedronat.

Zoledronsyra: Inf Aclasta. Inf Zoledronsyra. (1 gång/år).

Denosumab

Denosumab: Inj Prolia. (inj s c var 6:e månad).

D-vitamin. Kolekalciferol (D3)

K. Benferol 400/800 IE dagsdosering. 5600 IE veckodosering. 25000 IE månadsdosering. 50000 IE laddningsdos.

Drp Detremin 20.000 IE/ml.

Drp D-vitamin Vatten ACO, 80 IE/droppe. Drp D-vitamin Olja ACO,
80 IE/droppe (receptfritt).

T Devitre 400IE.

T Divisun 800IE alt 2000IE.

D-vitamin

T TillVal VitaminD 400IE (receptfri).

Kalcium (500 mg)

T Kalcipos.

Kalcium + D-vitamin

Kalcipos D mite 500mg/200 IE, T Kalcipos D 500 mg/400 IE, Kalcipos D forte 500mg/800IE.

T Calcichew D3 mite Citron 500mg/200IE, T Calcichew D3 Citron 500mg/400IE,
T Calcichew D3 Citron 500mg/800IE. T Calcichew D3 Spearmint 500mg/400IE.

D-vitamin.

T TillVal VitaminD 400IE (receptfritt).

Uppdaterad: 2017

Nyhetsbrev

Tack för din anmälan!