Preventivmedel, antikonception

Se även www.lakemedelsverket.se liksom www.janusinfo.se

All preventivmedelsrådgivning bör vara individuellt anpassad och samtliga metoder bör finnas tillgängliga som val. Diskutera förväntningar på preventivmedel, behov/önskemål om annan effekt utöver antikonception av sitt preventivmedel, livssituation och tänkt användningstid.

Råd vid glömda p-piller

Se avsnittet P-piller, glömda

Kombinerad metod

Omfattar kombinerade p-piller, p-ring och p-plåster. Innehåller östrogen och gestagen. Verkar genom att hämma ägglossning, påverka livmoderhalssekretet.

Kombinerade p-piller innehåller etinylestradiol, estetrol eller östradiol samt gestagen (drospirenon, levonorgestrel, dienogest eller norgestimat). God skyddseffekt mot oönskad graviditet med Pearl Index mellan 0,3–9 beroende på användaren. P-pillerkartan innehåller 21 eller 24 dagar med hormontabletter, och 4 eller 7 dagar med placebo. Med monofasiska p-piller kan man använda långcykelbehandling. Det innebär att hoppa över placebotabletter och enbart ta hormontabletter vid tablettbehandling. Vid genombrottsblödning (färsk blödning i 2 dagar) görs paus med hormontabletter i 4 dagar, och behandling med hormontabletter återupptas därefter. Långcykelbehandling har inga negativa effekter och ökar effektiviteten.

Parenterala kombinationspreparat

Parenteralt kombinationspreparat övervägs vid sjukdom där resorptionen från tarmen är försämrad, eller för de med svårighet att komma ihåg en tablett dagligen. P-ringen innehåller östrogen och gestagen för 3 veckors behandling. Den appliceras i vagina av kvinnan själv. Tas ej ut vid samlag. En veckas paus innan ny ring appliceras ger bortfallsblödning en gång per månad. Går även att använda långcykelbehandling, ringen bytes då till en ny var fjärde vecka.

P-plåstret byts 1 gång per vecka under en 3 veckorsperiod, därefter en veckas uppehåll innan förnyad behandlingsomgång. Även här går långcykelbehandling att använda, då görs ingen uppehållsvecka.

Kombinerad metod har positiva hälsoeffekter

Minskade smärtor vid mens, minskade mensblödningar (vilket minskar risken för järnbristanemi), minskade besvär vid PMS/PMDS, ger regelbundna blödningar, minskad risk för äggstockscystor, mindre risk för äggstocks-/endometrium-/kolorektalcancer samt benigna brösttumörer. Risken för äggledarinflammation är sannolikt mindre. Kombinerade monofasiska perorala eller parenterala preparat kan användas UTAN uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär (blödningar, smärtor, PMS).  Se långcykelbehandling ovan.  Vid blödningar kan 4–7 dagars uppehåll göras med bibehållen effekt.

Kombinerad metod kan ha negativa hälsoeffekter

Ökad risk för venös tromboembolism (VTE) – risken hos friska kvinnor i fertil ålder är 1/10 000 kvinnoår. För användare av lågdoserade kombinerade P-piller är trombosrisken 2–4-faldigt ökad, vid graviditet 10 gånger förhöjd.

Kombinerad metod med etinylestradiol + levonorgestrel, norgestimat, eller noretisteron ger lägsta risken för VTE jämfört med övriga gestagener. Detta bör beaktas framför allt vid förskrivning till förstagångsanvändare. OBS att risken för VTE är störst under de första tre månaderna i början av en insatt behandling – gäller också efter uppehåll – eller vid byte av preparat.

Liten riskökning för cervixcancer efter 5 års användning.

Östrogena biverkningar: Illamående, ödem, ökad pigmentering, blödningstrassel och ökad vaginal flytning.

Gestagena biverkningar: Ökad aptit, trötthet, nedstämdhet, minskad sexuell lust, fett hår, akne och vadkramper.

Kontraindikationer: Hypertoni. Anamnes på djup ven- eller artärtrombos eller anamnes på ventrombos hos förstagradssläktingar. Känd koagulationsdefekt hos kvinnan (exempelvis APC-resistens – se detta avsnitt i kapitlet Hematologi). Familjär hyperlipidemi. Sjukdom i hjärtklaffarna som medför ökad risk för trombos. Anamnes på cerebrovaskulär eller myokardsjukdom. Migrän med aura. Uttalade varicer. Övriga trombospredisponerande tillstånd, t ex omfattande kirurgi eller långvarig immobilisering. Tidigare bröstcancer eller endometriecancer. Aktiv leversjukdom. SLE. Akut intermittent porfyri. Ulcerös kolit och Morbus Crohn. BMI över 35.

Tillstånd som kräver speciell uppmärksamhet, relativ kontraindikation: BMI 30–35, diabetes mellitus, epilepsi, kronisk leversjukdom med normala levervärden. Rökning hos kvinnor över 35 år.

OBS! att en kombination av riskfaktorer ökar riskerna potentiellt.

Aktuella Mediciner

Etinylestradiol + levonorgestrel: Abelonelle 28. T Anastrella 28.
T Neovletta 28. T Prionelle. T Prionelle 28. T Leverette

Etinylestradiol + norgestimat: T Amorest 28

Etinylestradiol+ drospirenon: T Estrelen, T Yaz. T Dizminelle. T Yasmin. T Yasminelle

Etinylestradiol + dienogest: T Dienorette

Estradiol + dienogest: T Qlaira (fyrfasiskt)

Estradiol + nomegestrolacetat: T Zoely

Estetrol + drospirenon: T Drovelis

Parenterala:

 Etinylestradiol + etonogestrel: P-ring NuvaRing, p-ring Ornibel

Etinylestradiol + norelgestromin: P-plåster Evra.

Perorala lågdoserade gestagenpreparat

Minipiller

Minipiller, dvs lågdoserat peroralt gestagen, ges kontinuerligt. Är alternativ t ex när kombinerade p-piller är kontraindicerade. Ger ingen ökad risk för trombos. Hämmar inte ovulation. Förhindrar graviditet genom effekter på cervixsekret och endometrium. Pearl Index 4–13. Effekten på cervixsekretet försvinner efter 27 timmar, så metoden kräver regelbundet tablettintag med 3 timmars glömskemarginal,

Biverkningar: Bröstspänning, humörpåverkan, aknetendens, minskad sexlust, oregelbundna blödningar, amenorré. Vid det senare bör graviditet uteslutas. Kontraindikation är tidigare eller pågående bröstcancer hos kvinnan själv.

Aktuella Mediciner

Noretisteron: T Mini-Pe

Lynestrenol: T Exlutena.

Perorala mellandoserade gestagenpreparat ”mellanpiller”

Mellanpillren på svenska marknaden innehåller 75 µg desogestrel eller 4 mg drospirenon. Tas dagligen utan uppehåll. Verkar genom ovulationshämning, påverkan på cervixsekret och endometrium. Pearl Index 0,3 vid perfekt användning, 7 vid typisk användning. Mellandoserade gestagentabletter har en glömskemarginal på 12 timmar.

Preparatet som innehåller drospirenon (Slinda) innehåller 24 hormontabletter och 4 placebotabletter och ger god blödningskontroll.

Biverkningar: Bröstspänning, huvudvärk, humörpåverkan, benigna ovarialcystor, viktökning, akne, minskad sexlust, oregelbundna blödningar, amenorré. Vid det senare bör graviditet uteslutas. Kontraindikation är aktiv venös tromboembolisk sjukdom, pågående eller tidigare leversjukdom så länge leverfunktionsvärdena inte har normaliserats, kända eller misstänkta maligniteter känsliga för könshormoner och odiagnostiserad vaginalblödning. I tillägg är Slinda kontraindicerat vid gravt nedsatt njurfunktion.

Aktuella mediciner

Desogestrel: T Cerazette, T Gestrina, T Vinelle

Drospirenon: T Slinda

Gestagenpreparat för injektion

Högdospreparat som ges djupt intramuskulärt; 1 ml à 150 µg/ml var 3:e månad. Kan efter 40-åå glesas ut till var 4:e månad, och efter 45-åå till var 6:e månad. Säkert graviditetsskydd. Effekten kan bli långvarigt bestående även efter det att preparatet seponerats (upp till 18 månader). Passar alltså inte för kvinnor som önskar skydd under en kortare period. P-spruta skyddar mot endometriecancer.

Biverkningar: Efter ett år är 50% av användarna amenorroiska. Bra alternativ till kvinnor med sjukdomar där östrogen är olämpligt. För ungdomar under 18 år saknas data avseende effekt på benmassa. För kvinnor över 45 år finns teoretisk risk att användning av högdoserade gestagener ska ge lågt östrogen och därmed öka risken för hjärt-kärlsjukdom. Internationella riktlinjer avråder från p-spruta över 45-åå hos kvinnor med multipla riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Kontraindikation är egen pågående eller tidigare genomgången bröstcancer.

Aktuella Mediciner

Medroxyprogesteronacetat: Inj. Depo-Provera.

Gestagenpreparat- mellandoserade – för implantation

Mycket god kontraceptiv effekt, hämmar ägglossning till 100% och påverkar cervixsekretet så att spermiers passage hindras. Innehåller bariumsulfat vilket gör den röntgentät. P-stav sätts in subdermalt i icke-dominanta överarmen (över tricepsmuskeln) i lokalanestesi. Bytes vart tredje år. Det rekommenderas starkt att insättning och uttag av p-stav endast utförs av läkare/barnmorska som har genomgått utbildning för applikatorn och tekniken.

Biverkningar: Ofta ändrat blödningsmönster. En av fem kvinnor med p-stav får amenorré, övriga får små, oregelbundna eller mer frekventa blödningar. Det blödningsmönster som ses de tre första månaderna är ofta en indikation på det framtida blödningsmönstret. Biverkningar som huvudvärk, akne, viktökning och bröstspänningar är rapporterat. Kontraindikation är aktiv venös trombossjukdom, känd eller misstänkt malignitet som är känslig för könshormoner, pågående eller tidigare levertumör, eller annan allvarlig leversjukdom där levervärdena inte har normaliserats och odiagnostiserad vaginalblödning

Aktuella Mediciner

Etonogestrel: Implantat Nexplanon.

Intrauterint gestagen

Hormonkapslar:

Intrauterint inlägg med frisättning av levonorgestrel. Tre olika modeller/storlekar med hormonkapsel med 52 mg, 19,5 mg eller 13,5 mg levonorgestrel som frisätts kontinuerligt. Effekt på endometrium, cervixsekret, tubarsekret. Hög säkerhet. Risk för ektopisk graviditet/utomkvedshavandeskap med hormonspiral är lägre än hos kvinna utan preventivmedel eller med mindre säker metod, men vid en ev spiralgraviditet är risken för utomkvedshavandeskap förhöjd.

Hormonspiral:

Hormonspiral ger sparsamma menstruationer eller amenorré. Under första 3–6 behandlingsmånaderna är dock småblödningar vanliga. Hormonella biverkningar mindre vanliga än med andra gestagena metoder, men i början av behandlingen kan man se humörpåverkan, bröstspänningar och lindrig akne. Kan som alla gestagena metoder ge ovarialcystor.

Hormonspiral är förstahandsalternativ för kvinnor i alla åldrar, oavsett om de varit gravida/fött barn tidigare eller ej! Spiralanvändning ökar inte unga kvinnors risk för STI.

Användningstid 8 år för Mirena, 5 år för Kyleena, 6 år för Levosertone, 3 år för Jaydess (lägsta dosen).

Kontraindikationer vid: Graviditet, pågående genital infektion. Bakteriell vaginos ska screenas för och behandlas före spiralinsättning. Ej hormonspiral till kvinnor med egen pågående eller tidigare bröstcancer.

Aktuella Mediciner

Levonorgestrel: Livmoderinlägg Mirena. Livmoderinlägg Levosertone. Livmoderinlägg Kyleena. Livmoderinlägg Jaydess.

Lokalbedövning vid insättning av spiraler:

Lidokain: Intrauterin gel Lidbree.

Kopparspiral

Ger upphov till lokal steril inflammatorisk reaktion i endometriet och kopparjonerna minskar spermiernas rörlighet. Transport av eventuellt befruktat ägg försvåras och implantationen störs. Kopparspiralen är godkänd för 5 års behandling. Vid insättning efter 40-åå kan kopparspiralen få sitta kvar till menopaus, utan byte. Kan användas av kvinnor som inte tidigare varit gravida eller tidigare fött barn.

Biverkningar: Blödningsrubbningar (ffa menorragi och mellanblödningar), ökad menssmärta, utstötning av spiralen. Vid kraftig och mer långvarig menstruationsblödning kan behandling med tranexamsyra komma i fråga. Blir kvinnan gravid med spiral på plats föreligger större risk för extrauteringraviditet, missfall eller prematur förlossning. Spiralen dras om möjligt ut så tidigt som möjligt vid graviditet.

Kontraindikationer vid: Graviditet, pågående genital infektion. Bakteriell vaginos ska screenas för och behandlas före spiralinsättning.

Försiktighet vid större myom, riklig mens, koagulationsrubbningar, salpingit och ektopisk graviditet i anamnesen.

Postkoital antikonception

Se Dagen efter-piller detta kapitel

Sterilisering

I Sverige har män och kvinnor, som fyllt 25 år och som är bosatta i Sverige, rätt att bli steriliserade. Bör i första hand rekommenderas till kvinnor och män som av olika skäl inte kan eller vill använda reversibla preventivmedelsmetoder. De som önskar sterilisering remitteras till specialistklinik. Kvinnlig sterilisering sker via laparaskopi, alternativt via laparatomi i samband med kejsarsnitt. Mindre medicinska risker/komplikationer med manlig sterilisering, viket sker polikliniskt i lokalbedövning.

Barriärmetoder

Barriärmetoder ger ett visst skydd mot sexuellt överförbara infektioner, samt passar de som inte vill/bör använda hormonella preparat. Effektiviteten är beroende av användaren, men är något lägre än hormonell antikonception och kopparspiral. Inga biverkningar. För latexallergiker finns latexfria alternativ.

Kondom

För män finns kondomer av latex – dvs. gummi – samt latexfria av polyuretanplast.

För kvinnor finns Femidom, vilken är gjord av polyuretanplast och förs in i slidan innan samlag. Kan användas av den mottagande partnern både analt och vaginalt. Kan återanvändas. Beställs via internet.

Pessar

För kvinnor finns två modeller av pessar, båda i silikon. Livmodertappspessar/ cervixpessar (FemCap), ser ut som en matroshatt och sitter placerad direkt över tappen och ska sitta kvar minst sex timmar och högst två dygn efter senaste samlaget. Finns i tre storlekar beroende på den obstetriska historien. Känns inte för någon av parterna. Tvättas sen av och kan användas direkt igen.

Slidpessar är en gummikupa som ska sitta långt in i slidan och täcka livmodertappen. Lämplig storlek ska provas ut med hjälp av barnmorska eller gynekolog. Pessaret ska sitta kvar sex timmar efter senaste samlaget och ska användas tillsammans med spermiehämmande medel. Detta medel är effektivt i en timme och bör fyllas på utan att pessaret tas ut om upprepat samlag sker inom 6 timmar.

Båda pessarerna används tillsammans med en pessargel baserad på mjölksyra, som immobiliserar spermierna. Pessargelen och pessarerna beställs via internet. Caya, FemCap.se www.pessar.nu

Naturlig familjeplanering, cykelbaserade metoder, fertilitetsförståelsebaserade metoder

Billingsmetoden:

En helt naturlig och biverkningsfri preventivmetod. Miljövänlig och hormonfri. Genom daglig kontroll av cervixsekretet identifierar man den fruktsamma perioden och kan då undvika eller medvetet planera graviditet. Vid ovulationstid är cervixsekretet glasklart och klistrigt, s.k. ”tråddragningsfenomen”. Kräver utbildning av handledare och en viss inkörningsperiod. Om paren är motiverade, fått bra handledning och är noggranna är säkerheten relativt god.

Justissemetoden:

Kartläggning av cervixsekret enligt ovan, basaltemperatur (efter ovulation stiger morgontemperaturen med 0,2–0,5 grader) samt palpation av cervixläge. Kräver utbildning av handledare och en viss inkörningsperiod. Om paren är motiverade, fått bra handledning och är noggranna är säkerheten relativt god.

Natural Cycles:

Digital metod med CE-märkt app. Mätning av basal kroppstemperatur i kombination med registrering av cykeldagar. Anger fertila respektive icke-fertila dagar. Pearl Index 2 vid perfekt användning, 7 vid typisk användning. Godkänd för användare 18 el äldre. Fungerar även för den med oregelbunden menscykel.

Kombinationen av att kartlägga cykler, undersöka cervixsekret och mäta morgontemp ger ett Pearl Index på 3–24 (beroende på metod). Användningen av cykelbaserade metoder kan vara svårare vid oregelbunden menstruation (förutsätter daglig tempmätning för att fungera) eller vid oregelbunden livsföring. Metoderna kan även användas för de par som önskar graviditet för att kartlägga ovulation och således öka chansen till befruktning.

Preventivmedel efter graviditet och förlossning

Kopparspiral eller hormonspiral kan sättas in direkt efter en förlossning i samband med kejsarsnitt. Efter vaginal förlossning kan spiral insättas av erfaren insättare inom 48 tim. Därefter rekommenderas att vänta med spiralinsättning till 6–12 v postpartum. Samtliga gestagena metoder förutom p-spruta kan startas direkt postpartum. Kombinerade metoder kan påbörjas 6–8 veckor efter förlossningen.

Efter medicinsk abort bör spiral insättas inom 7–10 dagar efter mifepristonbehandlingen. P-piller kan ges med start omedelbart efter ingreppet. Vid kirurgisk abort bör spiralen om möjligt sättas in direkt i samband med ingreppet. P-stav kan sätta in direkt den dag kvinnan får mifepriston eller gör kirurgisk abort. Alla gestagena metoder kan starta direkt, utom p-spruta som helst startas efter att misoprostol givits. Övrig hormonell antikonception: påbörjas samma dag som medicinsk abort eller kirurgisk abort.

Vårdnivå

Preventivmedelsrådgivning, förskrivning, insättning av p-stav och spiral samt administration av p-spruta handlägges av barnmorska med förskrivningsrätt. Hänvisning till läkare vid komplicerad preventivmedelsrådgivning (patient med oklara kontraindikationer, komplicerande sjukdomstillstånd), eller vid behov av hormonella metoder för att behandla mensvärk, blödning, PMS/PMDS osv. Barnmorska har endast förskrivningsrätt vid preventivbehov.

Remiss till gynekolog vid komplicerade fall som inte kan handläggas i primärvård.

Fördjupning

www.preventivmedel.com

Antikonception-behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2014;25. www.lakemedelsverket.se

Patientinformation: www.doktorn.com