Se även avsnittet PSA-screening.
Orsak
Utgör ca 35 % av all manlig cancer. Testosteron spelar roll liksom ärftlighet. Drabbad förstagradssläkting innebär att man själv har ca dubblerad risk. Dietära faktorer har sannolikt betydelse.
Symptom
Som regel symtomlös i tidigt stadie. Ibland diskreta symptom från nedre urinvägarna men uttalade symptom kan förekomma med miktionsträngningar, sveda och ibland hematuri. Vid avancerad sjukdom med skelettmetastaser ofta ryggvärk, anemi och njurpåverkan.
Status
I typfallet palpatoriskt, oöm förhårdnad i prostata – men normalfynd inte ovanligt. Ev. metastaser ffa till skelett (bäcken, rygg).
Utredning
Allm. undersökning. Palp av prostata. Rutinprover inkluderande grundstatus och PSA.
Indikationer för utredning prostatapalpation o/e PSA-prov är enligt standardiserat vårdförlopp:
• tilltagande skelettsmärtor
• skelettmetastaser utan känd primärtumör
• allmänna cancersymtom såsom trötthet och aptitlöshet
• behandlingskrävande vattenkastningsbesvär hos män med förväntad överlevnad > 10 år (analysera även kreatinin)
• palpatorisk misstanke om prostatacancer
• ärftlighet,
Makroskopisk hematuri bör remitteras till standardiserat vårdförlopp för urinvägscancer.
Allm. undersökning. Palp av prostata. Rutinprover inkluderande grundstatus och PSA. Ev. skelettscint. PSA är ett enzym som förekommer i sädesvätskan producerad i prostata och som stegras vid sjukdomstillstånd i prostata eller ingrepp i denna. Förhöjda värden ses t.ex. vid benign prostatahyperplasi, urinvägsinfektion, aktiv prostatit. Gräns för fortsatt utredning enligt standardiserat vårdförlopp:
Män < 70 år: PSA ≥3 µg/L
Män 70–80 år: PSA ≥5 µg/L
Män > 80 år: PSA ≥7 µg/L
Ärftligt förhöjd risk för prostatacancer rekommenderas regelbundna prostatakontroller enigt www.cancercentrum. Remiss till onkogenetisk rådgivning vid misstanke om ärftligt cancersyndrom i familjen.
• Män med två eller fler fall av prostatacancer i den nära släkten, far eller bror med diagnos före 75 års ålder samt ytterligare minst en förstagradssläkting till dessa.
• Män med konstaterad mutation i genen BRCA2.
Utredningen hos urolog kan inkludera transuretralt ultraljud, biopsi och MRT. Vidare bilddiagnostik kan inkludera PET, CT, skelettscintigrasfi.Män < 50 år med PSA 2,2–2,9 innebär klar riskfaktor att insjukna i prostata–
cancer. Prostatapalpation och PSA rekommenderas vart annat år.
Histopatologisk bedömning av tumör görs enligt Gleasonsystemet.
Stadieindelning/klassificering sker enligt TNM- system där T beskriver tumörens lokala stadium, N beskriver spridning i regionala lymfkörtlar och M beskriver fjärrmetastasering.
Efter detta görs en riskgruppsindelning för primär prostatacancer utan fjärrmetastaser i mycket låg/låg, mellan och högriskgrupp som ligger till grund för behandlingsrekommendationerna.
Högre värden vid hög ålder och stor prostata. Särskild observans vid plötslig höjning av PSA utan rimlig anledning. PSA höjs inte efter prostatapalpation.
OBS att 5-alfa reduktashämmare halverar PSA-värdet i serum.PSA uppvisar bra sensibilitet men sämre specificitet betr prostatacancer (v.g. se avsnittet PSA nedan). Misstanke på prostatacancer (PSA värde och/eller patologiskt palpationsfynd) medför utredning via urolog för TRUL (transrektalt ultraljud) med biopsi. Remittera enligt Standardiserade vårdförlopp. www.cancercentrum.se
Efter radikal prostatektomi skall PSA vara omätbart.
PSA bör inte tas på asymptomatiska patienter som är äldre än 70 år och har ett normalt prostatapalpationsfynd (såvida patienten inte ber om det). PSA rek. inte för allmän screening annat än vid hereditet för prostatacancer där två eller flera nära släktingar är drabbade. Män som önskar hälsokontroll avseende prostatacancer skall erbjudas skriftlig information om positiva och negativa konsekvenser av PSA-testning samt konsultation med läkare för individuell värdering. Broschyr ang PSA och hälsoundersökning kan laddas ner eller beställas från Socialstyrelsen.
Efter biopsi graderas ev funnen prostatacancer i en Gleasongradering alltefter tumörstorlek och tumörutbredning. Gleasonsumma 6 innebär (förenklat) låggradig cancer där expektans kan vara aktuellt. Gleasonsumma 7 har aggressiv potential men kan vara botbar. Gleasonsumma 8–10 innebär höggradig cancer med allvarlig prognos.
Behandling
Val av behandling sker med beaktande av patientens önskemål, komorbiditet och förväntad livslängd.
Multidisciplinär konferens eller mottagning bör erbjudas vissa patienter enligt gällande vårdprogram.
Behandlingsalternativ vid
- mycket låg risk: oftast aktiv monitorering eller expektans.
- låg risk: aktiv monitorering, strålbehandling (extern strålbehandling eller lågdosrat brakyterapi och radikal prostatektomi), expektans.
- Mellanrisk: strålbehandling eller radikal prostatektomi, aktiv monitorering, expektans
- Högrisk: Strålbehandling eller radikal prostatektomi, strålbehandling i kombination med hormonbehandling, primär hormonell behandling, neoadjuvant/adjuvant hormonell terapi i kombinations med strålbehandling, expektans.
Primär behandling av reginala lymfkörtelmetastatser utan fjärrmetastaser kan inkludera följande alternativ: hormonell behandling, cytostatika, antiandrogen, GnHR-analog, kirurgisk kastration.
Primär behandling av prostatacancer med fjärrmetastaser kan inkludera kirurgisk kastration, GnRH-analog, parenteralt östrogen, antiandrogen, cytostatika.
Mer detaljerande rekommendationer finns i gällande vårdprogram för prostatacancer.
Efter biopsi graderas ev funnen prostatacancer i en Gleasongradering alltefter tumörstorlek och tumörutbredning. Gleasonsumma 6 innebär (förenklat) låggradig cancer där expektans kan vara aktuellt. Gleasonsumma 7 har aggressiv potential men kan vara botbar. Gleasonsumma 8–10 innebär höggradig cancer med allvarlig prognos
* Avvaktande till dess ev. symtom uppträder: Gäller ffa äldre män (> ca 70 år) med högt differentierade tumörer. Äldre män med lokalt avancerad sjukdom kan endera följas kliniskt eller erbjudas palliativ hormonell behandling som GnRH- alt. antiandrogen behandling.
* Aktiv uppföljning betr. män med medelhögt differentierad tumör (Gleasonsumma 6 eller lägre) och PSA < 10. Cancerhärdarna i en eller högt 2 av biopsierna. Kontinuerlig uppföljning via PSA och vb nya biopsier. Lokaliserad prostatacancer av lågrisktyp uppvisar låg dödlighet varför just monitorering kan vara rimligt.
* Radikal prostatektomi. Hela prostatakörteln + sädesblåsor avlägsnas.
Yngre män (< 70 år) med diagnostiserad prostatacancer som i övrigt är friska och har PSA < 20 mikrog/L erbjuds kurativ terapi i form av radikal prostatektomi eller strålbehandling. Påtaglig risk för erektil dysfunktion (som dock ofta förbättras spontant och successivt under flera års tid efter operationen) och/eller urinläckage. Stor risk för överbehandling med de diagnosmetoder vi i dag använder. Många patienter med prostatacancer behöver sannolikt inte behandlas beroende på tumörens långsamma växt, ca 3 av 4 män som via screening får diagnosen prostatacancer kommer att dö av annan orsak oavsett ev. behandling av prostatacancern.
* Strålbehandling. (yttre, implantat eller kombinerat) Liksom vid prostatektomi finns här risk för impotens liksom risk för miktionsproblem och sena strålbiverkningar i form av proktit.
* Metastaserande prostatacancer. Kan inte botas. Medicinska behandlingsalternativ utvecklas ständigt; Hormonbehandling som kastrering med östrogenpreparat liksom antiandrogener ger ofta temporärt bra effekt men recidiv vanligt efter ca 2 år. Medicinsk kastrering via GnRH- analog eller GnRH-antagonist. Orkidektomi är snabbaste sättet att minska testosteronnivåerna. Samtidigt som kastrationsbehandling insätts cytostatikan docetaxel (kombinerat med Prednisolon) på män under 75–80 år, vilket lett till förbättrad överlevnad.
Kastrationbehandling innebär förlust av libido, ger klimakteriella besvär, ökad risk för utveckling av osteoporos och metabolt syndrom. Se avsnittet Osteoporos i kap. Endokrina sjukdomar.
Män med övervikt eller högt blodtryck löper ökad risk att dö i sin prostatacancer.
Egenbehandling
Kost med vegetabiliskt fett (fleromättade fetter, nötter m.m.) i stället för kolhydrater (pasta, bröd, socker m.m.) har visat sig minska dödligheten för män med prostatacancer.
Fördjupning
Standardiserade vårdförlopp. www.cancercentrum.se
Cancercentrum. Vårdprogram för prostatacancer. https://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/prostata/vardprogram/
Patientinformation: www.prostatacancer.se, www.prostatabroderna.se
Aktuella Mediciner
Antiandrogener: T Androcur. T Bicalutamid. T Casodex. T Flutamid.
Cytostatika: Docetaxel: Taxotere.
GnRH-analoger: Inj. Decapeptyl. Inj. Eligard. Inj. Enanton Depot. Inj. Leuprorelin.
Inj. Pamorelin. Inj. Procren Depot. Inj. Suprefact Depot. Inj. Zoladex.
GnRH-antagonist: Inj. Firmagon.
Prednisolon: T Prednisolon.
Östrogenpreparat: Inj. Estradurin.
Androgenreceptorblockare: T Erleada.