Prostatacancer.

Se även avsnittet PSA-screening.

Orsak

Utgör ca 35 % av all manlig cancer och är den vanligaste cancertypen bland män. Testosteron spelar roll liksom ärftlighet. Drabbad förstagradssläkting innebär att man själv har cirka dubblerad risk. Dietära faktorer har sannolikt betydelse.

Symptom

Som regel symtomlös i tidigt stadie. Ibland diskreta symptom från nedre urinvägarna men uttalade symptom kan förekomma med miktionsträngningar, sveda och ibland hematuri. Vid avancerad sjukdom med skelettmetastaser ofta ryggvärk, anemi och njurpåverkan.

Status

I typfallet palpatorisk oöm förhårdnad i prostata, men normalt palpationsfynd är inte ovanligt. Ev metastaser ffa till skelett (bäcken, rygg), och skelettsmärtor kan vara första symtomet i avancerade fall.

Utredning

Primär utredning:

Allmän undersökning. Palpation av prostata. Rutinprover av blod och urin samt PSA.

Välgrundad misstanke om prostatacancer föreligger enligt standardiserat vårdförlopp (SVF) hos män över 40 år vid

• malignitetsmisstänkt palpationsfynd i prostatakörteln, innebär alltid välgrundad misstanke
• snabbt ökande, påtagliga urineringsbesvär under senaste halvåret
• tilltagande skelettsmärtor
• skelettmetastaser utan känd primärtumör

Vid misstanke bör följande utföras:

• riktad anamnes avseende ärftlighet, vattenkastningsbesvär och skelettsymtom
• prostatapalpation
• PSA-prov (PSA-prov bör inte tas i samband med symtom som skulle kunna bero på infektion i urinvägar eller genitalia, annat än vid stark klinisk misstanke om prostatacancer).

Misstanke om prostatacancer föreligger också vid nedanstående symtom och särskilt kombinationer av dessa

• palpatorisk misstanke om prostatacancer
• ärftlighet
• behandlingskrävande vattenkastningsbesvär
• värk i ryggen eller bäckenet
• allmänna cancersymtom såsom trötthet och aptitlöshet

Gräns för fortsatt utredning hos urolog enligt standardiserat vårdförlopp (SVF:

• Män <70 år: PSA ≥3 µg/L
• Män 70–80 år: PSA ≥5 µg/L
• Män >80 år: PSA ≥7 µg/L

Inför remiss till urolog görs en allmän undersökning inklusive palpation av prostata. Rutinprover bör tas inklusive blodstatus, elektrolytstatus, kreatinin, PSA. Om patienten har skelettvärk tas S-ALP.

PSA är ett enzym som produceras i prostataceller och värdet stegras vid sjukdomstillstånd eller ingrepp i prostata. Förhöjda värden ses även vid benigna sjukdomstillstånd som prostataförstoring, urinvägsinfektion, aktiv prostatit, urinstämma med kateterisering.

Utredning hos urolog

Utredningen hos urolog kan inkludera tranrektalt ultraljud (TRUL), MRT av prostata och prostatabiopsier. Vidare bilddiagnostik kan inkludera PET, CT, skelettscintigrafi.

Histopatologisk bedömning av prostatabiopsier görs enligt Gleasonsystemet. Gleasonsumma 6 innebär låggradig cancer där expektans kan vara aktuellt. Gleasonsumma 7 har aggressiv potential men kan vara botbar. Gleasonsumma 8–10 innebär höggradig cancer med allvarlig prognos.

Stadieindelning/klassificering av tumör sker enligt TNM- system där T beskriver tumörens lokala stadium, N beskriver spridning i regionala lymfkörtlar och M beskriver fjärrmetastasering.

Efter detta görs en riskgruppsindelning för primär prostatacancer utan fjärrmetastaser i mycket låg/låg, mellan och högriskgrupp som ligger till grund för behandlingsrekommendationerna.

PSA uppvisar högre värden vid hög ålder och stor prostata. Särskild observans vid plötslig höjning av PSA utan rimlig anledning. PSA höjs inte efter prostatapalpation, men däremot vid urinstämma och efter användning av kateter eller instrument i nedre urinvägarna. Ett måttligt förhöjt PSA-värde i samband med urinretention, utan andra samtidiga tecken på prostatacancer, bör kontrolleras igen efter 6-8 veckor.

Riskgrupper för utveckling av prostatacancer

Hos män <50 år innebär PSA 2,2–2,9 en klar riskfaktor att senare insjukna i prostatacancer. Prostatapalpation och PSA rekommenderas vartannat år.

OBS att 5-alfareduktashämmare (finasterid, dutasterid) som används i behandling av benign prostataförstoring, halverar värdet av S-PSA. Det reella värdet är dubbelt så högt.

Vid ärftligt förhöjd risk för prostatacancer rekommenderas regelbundna prostatakontroller enligt nationellt vårdprogram för prostatacancer https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/diagnoser/prostatacancer/vardprogram/

Vid misstanke om ärftligt cancersyndrom i familjen utfärdas remiss till onkogenetisk rådgivning. Det gäller till exempel

• Män med två eller fler fall av prostatacancer i den nära släkten, far eller bror med diagnos före 75 års ålder samt ytterligare minst en förstagradssläkting till dessa.
• Män med konstaterad mutation i genen BRCA2.

Makroskopisk hematuri bör remitteras till standardiserat vårdförlopp för urinvägscancer.

Mera om PSA

Allmän screening för prostatacancer tillämpas ännu inte i Sverige, men flera regioner erbjuder organiserad prostatacancertestning (OPT), där män i specificerade åldersgrupper får skriftlig information om PSA och en inbjudan att lämna provet. Provsvaret omhändertas i centralt kansli för regionen. Vid förhöjt PSA organiseras utredning enligt SVF. Vid PSA inom referensområdet ges information om fortsatt lämpligt testintervall med hänsyn till ålder och aktuellt värde. Syftet med OPT är att skapa en mer jämlik och tillgänglig cancertestning.

Utanför OPT bör PSA inte tas på asymtomatiska patienter som är äldre än 70 år och har ett normalt prostatapalpationsfynd (såvida patienten inte ber om det). PSA rekommenderas inte för allmän screening annat än vid hereditet för prostatacancer där två eller flera nära släktingar är drabbade. Män som önskar hälsokontroll avseende prostatacancer skall erbjudas skriftlig information om positiva och negativa konsekvenser av PSA-testning samt konsultation med läkare för individuell värdering. Broschyr angående PSA och hälsoundersökning kan laddas ner eller beställas från Socialstyrelsen eller det nationella vårdprogrammet för prostatacancer, https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/diagnoser/prostatacancer/vardprogram/.

Behandling

Val av behandling sker med beaktande av patientens önskemål, komorbiditet och förväntad livslängd.

Multidisciplinär konferens eller mottagning bör erbjudas vissa patienter enligt gällande vårdprogram.

Behandlingsalternativ vid

• Mycket låg risk: oftast aktiv monitorering eller exspektans
• Låg risk: aktiv monitorering, strålbehandling (extern strålbehandling eller lågdosrat brakyterapi), radikal prostatektomi, exspektans (med eventuell senare hormonbehandling)
• Mellanrisk: strålbehandling eller radikal prostatektomi, aktiv monitorering, exspektans med eventuell senare hormonbehandling
• Högrisk och mycket hög risk: Handläggningen bör diskuteras på multidisciplinär konferens (MDK) om patienten bedöms ha mer än 5 år kvarvarande livstid. Strålbehandling i kombination med hormonbehandling, radikal prostatektomi, primär hormonell behandling, exspektans med eventuell senare hormonbehandling om kvarvarande livstid bedöms vara mindre än 5 år.

Primär behandling av regionala lymfkörtelmetastatser utan fjärrmetastaser kan inkludera följande alternativ: strålbehandling mot primärtumören i kombination med hormonell behandling, radikal prostatektomi med lymfkörtelutrymning, cytostatika, antiandrogen, GnRH-analog, kirurgisk kastration.

Primär behandling av prostatacancer med fjärrmetastaser kan inkludera kirurgisk kastration, GnRH-analog, parenteralt östrogen, antiandrogen, cytostatika, i vissa fall kombination med strålbehandling mot primärtumören.

Mer detaljerande rekommendationer finns i gällande vårdprogram för prostatacancer.

* Exspektans tills ev symtom uppträder: Gäller framför allt äldre män (> ca 70 år) med högt differentierade tumörer. Äldre män med lokalt avancerad sjukdom och mindre än 5 år förväntad livstid kan antingen följas med exspektans eller erbjudas palliativ hormonell behandling som antiandrogen behandling eller GNRH-analog.

* Aktiv uppföljning av män med lågrisk-tumör (Gleasonsumma 6 och PSA <10) innebär kontinuerlig uppföljning av PSA och nya biopsier vid specificerade tidpunkter samt vid ökat PSA-värde. Lokaliserad prostatacancer av lågrisktyp uppvisar låg dödlighet varför just monitorering kan vara rimligt.

* Radikal prostatektomi innebär att hela prostatakörteln + sädesblåsor avlägsnas.
Män <70 år med diagnostiserad prostatacancer som i övrigt är friska och har PSA <20  erbjuds kurativt syftande terapi i form av radikal prostatektomi eller strålbehandling. Efter radikal prostatektomi finns en påtaglig risk för erektil dysfunktion (som dock ofta förbättras spontant och successivt under flera års tid efter operationen) och/eller urinläckage.

* Strålbehandling kan ges  som extern strålning, med implantat i prostata eller kombinerat. Liksom vid prostatektomi finns risk för impotens, miktionsproblem och sena strålbiverkningar i form av proktit och trängningsinkontinens.

* Prostatacancer med fjärrmetastaser kan inte botas men bromsande behandling ges.   Kirurgisk kastration med orkidektomi är snabbaste sättet att minska testosteronnivåerna. Medicinsk kastration kan ske med GnRH- analog eller GnRH-antagonist. Samtidigt som kastrationsbehandling insätts cytostatikan docetaxel (kombinerat med Prednisolon) androgenreceptorblockerare (apalutamid, enzalutamid) på män under 75–80 år, vilket lett till förbättrad överlevnad. Hormonbehandling med östrogenpreparat eller antiandrogener ger ofta temporärt bra effekt men recidiv är vanligt efter ca 2 år

Kastrationbehandling innebär förlust av libido, ger klimakteriella besvär, ökad risk för utveckling av osteoporos och metabolt syndrom. Se avsnittet Osteoporos i kap. Endokrina sjukdomar.

Män med övervikt eller högt blodtryck löper ökad risk att dö i sin prostatacancer.

* Det finns en stor risk för överbehandling med de diagnosmetoder som hittills har använts. Många patienter med prostatacancer behöver sannolikt inte behandlas beroende på tumörens långsamma växt. Uppskattningsvis 3 av 4 män som via oorganiserad screening får diagnosen prostatacancer kommer att dö av annan orsak oavsett behandling av prostatacancern. Bättre diagnosmetoder är under utveckling.

Se även avsnittet PSA-screening.

Egenbehandling

Kost med vegetabiliskt fett (fleromättade fetter, nötter m.m.) i stället för kolhydrater (pasta, bröd, socker m.m.) har visat sig minska dödligheten för män med prostatacancer.

Fördjupning:
Standardiserade vårdförlopp. www.cancercentrum.se

Cancercentrum. Vårdprogram för prostatacancer. 

Läkemedelsboken. 

Patientinformation: www.prostatabroderna.se

www.doktorn.com

Aktuella Mediciner

Antiandrogener: T Androcur. T Bicalutamid. T Casodex. T Flutamid.

Cytostatika. Docetaxel: Konc. till inf. Docetaxel.

GnRH-analoger: Inj. Decapeptyl. Inj. Eligard. Inj. Enanton Depot. Inj. Leuprorelin.
Inj. Pamorelin. Inj. Procren Depot. Inj. Suprefact Depot. Inj. Zoladex.

GnRH-antagonist: Inj. Firmagon.

Prednisolon: T Prednisolon.

Östrogenpreparat: Inj. Estradurin.

Androgenreceptorblockare: T Erleada. T Xtandi