Prostatacancer.

Se även avsnittet PSA-screening.

Orsak

Utgör ca 35 % av all manlig cancer. Testosteron spelar roll liksom ärftlighet. Drabbad förstagradssläkting innebär att man själv har cirka dubblerad risk. Dietära faktorer har sannolikt betydelse.

Symptom

Som regel symtomlös i tidigt stadie. Ibland diskreta symptom från nedre urinvägarna men uttalade symptom kan förekomma med miktionsträngningar, sveda och ibland hematuri. Vid avancerad sjukdom med skelettmetastaser ofta ryggvärk, anemi och njurpåverkan.

Status

I typfallet palpatorisk oöm förhårdnad i prostata, men normalt palpationsfynd är inte ovanligt. Ev metastaser ffa till skelett (bäcken, rygg).

Utredning

Primär utredning

Allmän undersökning. Palpation av prostata. Rutinprover av blod och urin samt PSA.

Välgrundad misstanke om prostatacancer föreligger enligt standardiserat vårdförlopp (SVF) hos män över 40 år vid

• malignitetsmisstänkt palpationsfynd i prostatakörteln, innebär alltid välgrundad misstanke
• snabbt ökande, påtagliga urineringsbesvär under senaste halvåret
• tilltagande skelettsmärtor
• skelettmetastaser utan känd primärtumör

Vid misstanke bör följande utföras:

• riktad anamnes avseende ärftlighet, vattenkastningsbesvär och skelettsymtom
• prostatapalpation
• PSA-prov (PSA-prov bör inte tas i samband med symtom som skulle kunna bero på infektion i urinvägar eller genitalia, annat än vid stark klinisk misstanke om prostatacancer).

Misstanke om prostatacancer föreligger också vid nedanstående symtom och särskilt kombinationer av dessa

• palpatorisk misstanke om prostatacancer
• ärftlighet
• behandlingskrävande vattenkastningsbesvär
• värk i ryggen eller bäckenet
• allmänna cancersymtom såsom trötthet och aptitlöshet

Gräns för fortsatt utredning hos urolog enligt standardiserat vårdförlopp (SVF:

• Män <70 år: PSA ≥3 µg/L
• Män 70–80 år: PSA ≥5 µg/L
• Män >80 år: PSA ≥7 µg/L

 

Inför remiss till urolog görs en allmän undersökning inklusive palpation av prostata. Rutinprover bör tas inklusive blodstatus, elektrolytstatus, kreatinin, PSA. Om patienten har skelettvärk tas S-ALP. Ev skelettscintigrafi.

PSA är ett enzym som produceras i prostataceller och värdet stegras vid sjukdomstillstånd eller ingrepp i prostata. Förhöjda värden ses även vid benigna sjukdomstillstånd som prostataförstoring, urinvägsinfektion, aktiv prostatit.

Utredning hos urolog

Utredningen hos urolog kan inkludera tranrektalt ultraljud (TRUL), MRT av prostata och prostatabiopsier. Vidare bilddiagnostik kan inkludera PET, CT, skelettscintigrafi.

Histopatologisk bedömning av prostatabiopsier görs enligt Gleasonsystemet. Gleasonsumma 6 innebär låggradig cancer där expektans kan vara aktuellt. Gleasonsumma 7 har aggressiv potential men kan vara botbar. Gleasonsumma 8–10 innebär höggradig cancer med allvarlig prognos.

Stadieindelning/klassificering av tumör sker enligt TNM- system där T beskriver tumörens lokala stadium, N beskriver spridning i regionala lymfkörtlar och M beskriver fjärrmetastasering.

Efter detta görs en riskgruppsindelning för primär prostatacancer utan fjärrmetastaser i mycket låg/låg, mellan och högriskgrupp som ligger till grund för behandlingsrekommendationerna.

Högre värden vid hög ålder och stor prostata. Särskild observans vid plötslig höjning av PSA utan rimlig anledning. PSA höjs inte efter prostatapalpation.

Riskgrupper för utveckling av prostatacancer

Hos män <50 år innebär PSA 2,2–2,9 en klar riskfaktor att senare insjukna i prostatacancer. Prostatapalpation och PSA rekommenderas vartannat år.

OBS att 5-alfareduktashämmare (finasterid, dutasterid) som används i behandling av benign prostataförstoring, halverar värdet av S-PSA. Det reella värdet är dubbelt så högt.

Vid ärftligt förhöjd risk för prostatacancer rekommenderas regelbundna prostatakontroller enligt nationellt vårdprogram för prostatacancer, se https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/diagnoser/prostatacancer/vardprogram/

Vid misstanke om ärftligt cancersyndrom i familjen utfärdas remiss till onkogenetisk rådgivning. Det gäller till exempel

• Män med två eller fler fall av prostatacancer i den nära släkten, far eller bror med diagnos före 75 års ålder samt ytterligare minst en förstagradssläkting till dessa.
• Män med konstaterad mutation i genen BRCA2.

Makroskopisk hematuri bör remitteras till standardiserat vårdförlopp för urinvägscancer.

Mera om PSA

Allmän screening för prostatacancer tillämpas ännu inte i Sverige (hösten 2021).

PSA bör inte tas på asymtomatiska patienter som är äldre än 70 år och har ett normalt prostatapalpationsfynd (såvida patienten inte ber om det). PSA rekommenderas inte för allmän screening annat än vid hereditet för prostatacancer där två eller flera nära släktingar är drabbade. Män som önskar hälsokontroll avseende prostatacancer skall erbjudas skriftlig information om positiva och negativa konsekvenser av PSA-testning samt konsultation med läkare för individuell värdering. Broschyr angående PSA och hälsoundersökning kan laddas ner eller beställas från Socialstyrelsen eller det nationella vårdprogrammet för prostatacancer, https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/diagnoser/prostatacancer/vardprogram/.

 

 

Behandling

Val av behandling sker med beaktande av patientens önskemål, komorbiditet och förväntad livslängd.

Multidisciplinär konferens eller mottagning bör erbjudas vissa patienter enligt gällande vårdprogram.

Behandlingsalternativ vid

• mycket låg risk: oftast aktiv monitorering eller exspektans.
• låg risk: aktiv monitorering, strålbehandling (extern strålbehandling eller lågdosrat brakyterapi och radikal prostatektomi), exspektans.
• Mellanrisk: strålbehandling eller radikal prostatektomi, aktiv monitorering, exspektans
• Högrisk: Strålbehandling eller radikal prostatektomi, strålbehandling i kombination med hormonbehandling, primär hormonell behandling, neoadjuvant/adjuvant hormonell terapi i kombination med strålbehandling, exspektans.

Primär behandling av regionala lymfkörtelmetastatser utan fjärrmetastaser kan inkludera följande alternativ: hormonell behandling, cytostatika, antiandrogen, GnRH-analog, kirurgisk kastration.

Primär behandling av prostatacancer med fjärrmetastaser kan inkludera kirurgisk kastration, GnRH-analog, parenteralt östrogen, antiandrogen, cytostatika.

Mer detaljerande rekommendationer finns i gällande vårdprogram för prostatacancer.

* Avvaktande tills ev symtom uppträder: Gäller framför allt äldre män (> ca 70 år) med högt differentierade tumörer. Äldre män med lokalt avancerad sjukdom kan antingen följas kliniskt eller erbjudas palliativ hormonell behandling som antiandrogen behandling eller GNRH-analog.

* Aktiv uppföljning av män med lågrisk-tumör (Gleasonsumma 6 och PSA <10). Kontinuerlig uppföljning av PSA och v b nya biopsier. Lokaliserad prostatacancer av lågrisktyp uppvisar låg dödlighet varför just monitorering kan vara rimligt.

* Radikal prostatektomi innebär att hela prostatakörteln + sädesblåsor avlägsnas.
Män <70 år med diagnostiserad prostatacancer som i övrigt är friska och har PSA <20  erbjuds kurativ terapi i form av radikal prostatektomi eller strålbehandling. Efter radikal prostatektomi finns en påtaglig risk för erektil dysfunktion (som dock ofta förbättras spontant och successivt under flera års tid efter operationen) och/eller urinläckage.

* Strålbehandling kan ges  som extern strålning, med implantat i prostata eller kombinerat. Liksom vid prostatektomi finns risk för impotens, miktionsproblem och sena strålbiverkningar i form av proktit och trängningsinkontinens.

* Metastaserande prostatacancer kan inte botas men bromsande behandling ges. Hormonbehandling som kastrering med östrogenpreparat eller antiandrogener ger ofta temporärt bra effekt men recidiv är vanligt efter ca 2 år. Medicinsk kastrering kan ske med GnRH- analog eller GnRH-antagonist. Kirurgisk kastrering med orkidektomi är snabbaste sättet att minska testosteronnivåerna. Samtidigt som kastrationsbehandling insätts cytostatikan docetaxel (kombinerat med Prednisolon) på män under 75–80 år, vilket lett till förbättrad överlevnad.

Kastrationbehandling innebär förlust av libido, ger klimakteriella besvär, ökad risk för utveckling av osteoporos och metabolt syndrom. Se avsnittet Osteoporos i kap. Endokrina sjukdomar.

Män med övervikt eller högt blodtryck löper ökad risk att dö i sin prostatacancer.

* Det finns en stor risk för överbehandling med de diagnosmetoder som hittills används. Många patienter med prostatacancer behöver sannolikt inte behandlas beroende på tumörens långsamma växt. Uppskttningsvis cirka 3 av 4 män som via oorganiserad screening får diagnosen prostatacancer kommer att dö av annan orsak oavsett behandling av prostatacancern. Bättre diagnosmetoder är under utveckling.                                                               Se även avsnittet PSA-screening.

 

Egenbehandling

Kost med vegetabiliskt fett (fleromättade fetter, nötter m.m.) i stället för kolhydrater (pasta, bröd, socker m.m.) har visat sig minska dödligheten för män med prostatacancer.

Fördjupning

Standardiserade vårdförlopp. www.cancercentrum.se

Cancercentrum. Vårdprogram för prostatacancer. 

Läkemedelsboken. 

 

Patientinformation: www.prostatacancer.se, www.prostatabroderna.se

www.doktorn.com

 

Aktuella Mediciner

Antiandrogener: T Androcur. T Bicalutamid. T Casodex. T Flutamid.

Cytostatika: Docetaxel: Taxotere.

GnRH-analoger: Inj. Decapeptyl. Inj. Eligard. Inj. Enanton Depot. Inj. Leuprorelin.
Inj. Pamorelin. Inj. Procren Depot. Inj. Suprefact Depot. Inj. Zoladex.

GnRH-antagonist: Inj. Firmagon.

Prednisolon: T Prednisolon.

Östrogenpreparat: Inj. Estradurin.

Androgenreceptorblockare: T Erleada.