Allergisk rinit, persisterande (perenn), icke säsongsbunden rinit

Definition

Allergen som orsakar allergiska manifestationer utan relation till säsong eller årstid.

Orsaker

• Kvalster (vanligast). Dermatophagoides pteronyssinus / Dermatophagoides farinae. Kvalster vill ha hög fuktighet, över 45 %, och temperatur runt 23 C för att kunna föröka sig. Bostadens ventilation, klimat och ev. fuktskador är därför avgörande. Det är avföringen som innehåller bland annat enzymer, som kan vara allergiframkallande. Djurallergenen är mycket lättflyktiga och lättspridda i luft.
• Pälsdjur (mycket potenta allergener). Allergener från husdjurs hudceller (ffa hund) saliv och urin. Katt, hund och häst vanligast.
• Mögelallergi är mycket sällsynt, om reaktion på mögel handlar det vanligen om ospecifik irritation av slemhinnor (Sensorisk hyperreaktivitet). Det finns inget som heter ”dammallergi” – däremot kan överretbarhet i slemhinnor uppträda p.g.a.dammpartiklar.
• Hönsfjäderallergiska personer kan få symtom efter kontakt med ägg och kyckling.
• Vid ”allergi” mot myggbett är det vanligt att man också är känslig för födoämnen med mycket histamin, ffa skaldjur.

Symtom

Oftast smygande symtom med nästäppa (paroxysmal/kronisk), rinnande näsa, nysattacker. Även ögonklåda/rinnande ögon, ibland även astmatiska luftrörsbesvär. Ev. eksem.

Differentialdiagnoser

Allergisk säsongsbunden rinit, icke allergisk rinit, vasomotorisk rinit, rhinitis medikamentosa (till följd av avsvällande nässpray/lösning; se avsnittet i detta kapitel), näspolyper, systemsjukdom (Wegeners granulomatos, sarkoidos m.fl.), tumör, främmande kropp (typiskt är ensidig snuva hos barn), hypotyreos.

Utredning

Anamnesen viktig: När på dygnet? I skolan? Hemma hos kamrat? På arbetet? Allergiutredning kan vara viktigare här än vid säsongsbunden rinit. Anamnesen viktigast. Phadiatopscreening för vanliga inhalationsallergen (Phadiatop innehåller katt, häst, hund, björk, timotej, gråbo, mögel och kvalster). Vid positivt svar på IgE-antikroppar bör man analysera de ingående allergenen för en komplett allergiutredning. Motsvarande panel finns för pricktest. Allergenspecifika antikroppar med immunoCap, svaret och symtombild avgör om patienten är allergisk. Dammsugningsprov från exempelvis madrass kan analyseras via immunologiskt test för mängd och art av kvalster. Denna undersökning är endast aktuell om kvalstersensibilisering föreligger.

Det är viktigt att veta vad som driver allergiutvecklingen; speciellt om det finns inslag av astma. Förutom uppenbart utlösande allergen kan det finnas andra allergen av betydelse ffa katt och kvalster. Om IgE-antikroppar mot mögel och kvalster upptäcks bör man misstänka att patienten vistas, eller tidigare vistats, i fuktig eller underventilerad miljö.

Fråga patienten om astmasymtom; perioder av andfåddhet, hosta – speciellt om natten, hosta/andningssvårigheter vid ansträngning, känsla att det är trångt/pip i luftrören/inte kunna få luft.

Uteslut bakomliggande sjukdom: Vid misstanke på systemsjukdom tas proverna Hb, SR, LPK, CRP. Vid misstanke på Wegeners granulomatos tas C- och p-ANCA och remiss skickas till ÖNH-mottagning för bedömning och ev. näsbiopsi.

Behandling

Vid all allergibehandling gäller primärt att eliminera allergenet om möjligt. Vid behov kan man behandla med perorala och lokala antihistaminer. Viktigt med nasal steroid vid mer påtagliga symtom och definitivt om inslag av astma föreligger. Överväg tillägg av leukotrienreceptorantagonist i astmabehandlingen. Vid rinnande näsa och icke-allergisk genes kan Rinivent prövas.

Kvalster:

Säkerställ god ventilation och sval temperatur i sovrummet. Sängkläder tvättas i 60 grader regelbundet. Sköljningen är viktig så att allergenen spolas bort. Bädda sängen på eftermiddagen för att försämra betingelserna för kvalster. Mjukisdjur som inte kan tvättas kan ligga i frysen några dygn för att sedan sköljas flera gånger i tvättmaskin. Det finns kvalstertäta madrass-/kudd-/täcköverdrag, som man kan prova. Kvalster finns inte i damm utan djupt nere i mattor, sängkläder/kudde. De svävar inte runt i luften. Städning hjälper alltså inte mot kvalster. Ev. fuktskador åtgärdas.

Pälsdjur:

Undvik att ha dem i sovrummet. Undvik kontakt vid samtidig ÖLI. Vid astmautveckling och sensibilisering mot pälsdjur bör man undvika dem helt. Olika hundraser har olika förmåga att producera allergen. Det kan ta upp till 6 år innan kattallergen är borta från en lägenhet. Pälsdjursallergen svävar runt i luften, liksom pollenallergen.

Allergen immunterapi (hyposensibilisering) kan ske mot flera allergiframkallande djur som katt (mkt effektivt), hund (inte så effektivt), häst, geting (effektivt), kvalster (efter sanering via tvätt 60 grader, kvalsteröverdrag etc.) m.fl. För pälsdjursallergi ges regelbundna injektioner under tre år. Indikation är inte att man skall kunna ha husdjuret kvar, kunna fortsätta rida etc, utan att man skall klara vardagen även om man blir exponerad.

För kvalsterallergi behandlar man under tre års tid med injektioner (Alutard) eller sublingual tablett:

Acarizax är allergen immunterapi i tablettform gentemot verifierad husdammskvalsterallergi. Patienten tar 1 tabl. dagligen under tungan under 3 år. Första tabletten tas under uppsikt av läkare, resterande tas av patienten i hemmet. Behandlingen är indicerad vid husdammskvalsterallergi, mot måttlig till svår rinit; och astma som inte är välkontrollerad med ICS och samtidigt mild till svår rinit.

Aitmyte är också allergen immunterapi i tablettform gentemot verifierad husdammskvalsterallergi. Dosen ökas de tre första dagarna till underhållsdos som sedan tas dagligen under tungan i 3 år. Första tabletten tas under uppsikt av läkare, resterande tas av patienten i hemmet. Behandlingen är indicerad vid husdammskvalsterallergi, mot måttlig till svår rinit.

Nässköljning:

En struken tesked (5 g) vanligt bordssalt, utan jod, blandas med 0,5 liter ljummet kranvatten. Ev. lite matolja i lösningen. Blandningen förs in i näsan med liten kanna eller spruta utan kanyl. Hjälpmedel finns receptfritt på apotek; Nasaline/ Renässans och nässköljningskannan Nasoklar. Koksaltsköljning morgon och eller kväll före medicinering och vid behov sköljer bort irriterande ämnen och sekret från slemhinnan.

Fördjupning

Läkartidningen 2023/06: Allergisk rinit hos barn och vuxna – Råd vid behandling anpassade till svenska förhållanden med avstamp i de senaste internationella riktlinjerna

https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/artiklar-1/klinisk-oversikt/2023/06/allergisk-rinit-hos-barn-och-vuxna/

Rosenfeld et al. Allergic rhinitis: Allergy, Asthma & Clinical Immunology (2024) 20:74:  https://doi.org/10.1186/s13223-024-00923-6

Wise SK, Lin SY, Toskala E, et al. International Consensus. Statement on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis. Int. Forum Allergy Rhinol. 2018;8:108–352.

Aktuella Mediciner

Antihistamin 

Desloratadin: Oral lösn./T Aerius. T Desloratadin.

Levokabastin: Nässpray/Ögondr. Livostin.

Loratadin: Sirap/T Clarityn.

Β2-stimulerare

Salbutamol: Inhalpulver Ventoline Diskus.

Antikolinergikum

Ipratropium: Nässpray Rinivent.

Allergen Immunterapi 

Hyposens kvalster: T Acarizax, T Aitmyte

Koksaltlösning 

Nässköljare Nasaline. Näsdroppar/Nässpray Renässans.

Leukotrienreceptorantagonist 

T/Tuggt Montelukast. Granulat/T/Tuggt Singulair.

Nasal Steroid 

Budesonid: Nässpray Desonix. Nässpray Rhinocort Aqua.

Flutikason: Nässpray Avamys.

Mometason: Nässpray Mometason. Nässpray Nasonex.

Triamcinolon: Nässpray Nasacort.

Nasal steroid (flutikason) + H1 antagonist (azelastin): 

Nässpray Dymista.

Nasal steroid (mometasonfuroat) + H1 antagonist (olopatadine): 

Nässpray Ryaltris.

Natriumkromoglikat

Ögondr. Lecrolyn. Ögondr Lomudal.

Peroral steroid 

Prednisolon: T Prednisolon.