Smärta hos barn

Definition

Smärta definieras enligt International Association for the Study of Pain (IASP) som ”en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förknippad med vävnadsskada, hot om vävnadsskada eller upplevelse som kan liknas vid denna”.

Symtom

Smärtupplevelse är subjektiv och påverkas av många faktorer som tex personlighet, trötthet, hunger och tidigare erfarenheter. Barn och även tonåringar kan ha svårt att uttrycka smärta verbalt. Tecken på smärta kan vara att barn blir tysta, stillsamma, agiterade eller oroliga. Det kan också vara svårt att lokalisera smärta.

Det är viktigt att identifiera och behandla smärta samt att förebygga smärta i samband med procedurer. Förutom det humanitära incitamentet att behandla smärta finns medicinska vinster eftersom smärta kan orsaka frisättning av stresshormon och ha negativa långtidseffekter.

Utredning

Långvarig smärta bör utredas utifrån ett biopsykosocialt perspektiv. Vid långvarig smärta hos barn är utredningens genomförande viktig även för möjligheten till goda behandlingsresultat. Utred eventuell underliggande sjukdom. Smärta vid medicinska tillstånd, skador eller ingrepp behöver regelbunden utvärdering för att uppnå bra smärtbehandling. Vid tilltagande smärta under pågående behandling – fundera kring eventuella nytillkomna orsaker. Vid smärtskattning av barn och ungdomar bör beteende, fysiologiska variabler, skattningsskalor samt både barnets och föräldrars anamnes ingå. Skattningsskalor finns anpassade för ålder t.ex. ALPS neo för nyfödda barn, FLACC för spädbarn, FPS från ca 4 års ålder och VAS från ca 8 års ålder.

Det är viktigt att även utvärdera omgivande faktorer och tidigare erfarenheter. För barn med svårt funktionshinder bör bedömningen ske i nära samråd med den person som känner barnet bäst. Tex. NCCPC-skala kan användas.

Behandling

Smärtupplevelsen påverkas av helheten. En lugn och trygg miljö är viktig för att inte förvärra barnets smärtupplevelse. Det finns rekommendationer kring smärtlindring vid procedurer inklusive lämpliga förberedelser och icke-farmakologiska metoder utifrån ålder och kognitiv nivå.

Lokalbedövningsmedel ska användas när stick är nödvändiga. Medicinsk smärtbehandling ska ske stegvis. Dosera det smärtstillande preparatet regelbundet. Utvärdera effekten. Paracetamol och NSAID utgör basbehandling. Behandling av långvarig smärta hos barn är främst icke-farmakologisk.

Paracetamol

Förstahandsmedel vid lätt till måttlig smärta hos barn. Vid svår smärta är paracetamol ett bra komplement till morfin. Även nyfödda barn kan ges paracetamol. Oralt intag ger bättre upptag än rektalt. Det tar längre tid för nyfödda att uppnå terapeutiska koncentrationer.

Laddningsdos (30–40 mg/kg till barn > 2 månader, max 2000 mg) bör ges vid per oral eller rektal tillförsel på sjukhus för att komma upp i koncentration och kan ges som engångsdos inför procedurer.

Dosering som kan rekommenderas under max tre dagar vid smärtbehandling är 25 mg/kg (max 1000 mg) till barn > 2 månader, upp till 4 tillfällen per dag. Försiktighet vid feber, sepsis, svält, nedsatt lever- eller njurfunktion. Lägre dos och minskat dosintervall till barn  < 2 månader. OBS! Efter tre dagar bör dosen reduceras med 25%. Normaldosering vid smärta är 15 mg/kg x4 för barn >3 månader (max 1000mg x4).

NSAID

Ibuprofen från 6 månader och över 7 kg. Max 30 mg/kg/dygn fördelat på 2–4 doser. God effekt vid inflammatoriska tillstånd, vid skelettsmärta och vid frakturer. OBS Ges ej vid ASA-överkänslighet, hypovolemi, blödningsrubbningar eller njurfunktionspåverkan.

Klonidin, tilläggsbehandling

Används som tilläggsbehandling av pediatrisk smärta samt vid vissa procedurer ffa vid sjukhusvård. Per oralt 1-3 mikrogram/ kg max 3 ggr per dag. Max effekt efter ca 1,5 timme. Kan påverka blodtryck och puls, men denna effekt kommer ffa vid doser > 2,5 mikrog/kg. Bör inte ges till barn med hjärtrytmrubbning.

Morfin

Vid svår smärta användes morfin som tilläggsbehandling. Det är stora individuella skillnader i dos. Intravenös injektion ges tills man uppnår smärtfrihet. I praktiken är detta i regel sjukhusordinationer. OBS! Övervakning!

Kodein rekommenderas inte till barn.

Topikalt lokalbedövningsmedel

Lidokain/ prilokainkräm (EMLA): Appliceras vid stickställe och täcks. Effekt uppnås efter en timme men djupare effekt uppnås vid längre applicering (max 5 timmar). Efter borttagande ökar effekten i 15 min (samt den vasokostriktiva effekten avtar). Ca 30 min efter borttagande börjar effekten avta. Appliceringstider och maxdos varierar med ålder. Kan vara applicerad upp till 5 timmar på barn > 1 år, upp till 1 timma på barn 3-12 månader. Maxdos enligt FASS. Försiktighet vid atopisk hud.

Lidokain/ tetrakainplåster (Rapydan): Är godkänt från 3 års ålder men max ett plåster kan användas från ett års ålder. Ger snabbare effekt, vasodilatation samt längre ihållande effekt efter avlägsnande.

Buffrad Lidokainlösning (Xylokain, buffrad): Kan appliceras på öppna sårytor som t.ex. skrubbsår innan rengöring. Dränk in kompresser och låt ligga 15–20 min. Samma maxdos som vid infiltrationsanestesi. Lidokain/adrenalin/tetrakain (LAT-gel) finns som extemporeberedning som alternativ vid ytanestesi i sår inför rengöring och suturering.

Ytterligare alternativ för att minska procedurrelaterad smärta och för att behandla smärta hos barn finns inom barnsjukvård.

Fördjupning

Riktlinjer för smärtbehandling vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus, 2023
riktlinjer202309014.pdf (SECURED)

Nationellt vårdprogram för långvarig smärta hos barn, 2023
nationellt-vardprogram-for-langvarig-smarta-hos-barn.pdf

Nationella riktlinjer för prevention och behandling av smärta i nyföddhetsperioden, 2022
PM-smarta-enligt-Nationella-riktlinjer-for-prevention-och-behandling-av-smarta-i-nyfoddhetsperioden-2022-.pdf

Riktlinjer för smärtbehandling hos barn, Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård, 2023
Smärtlindring av barn | Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård

Aktuella Läkemedel

Paracetamol: Oral lösn./Supp/ Munsönderf. T/T Flera fabrikat.

Ibuprofen: Oral susp/T Flera fabrikat. Oral susp/Supp/T Ipren.

Klonidin: Apoteksberedd Oral lösn.

Morfin: Inj/Oral lösn./T Morfin.

Lidokain/Prilokain: Kräm/Plåster EMLA, Tapin.

Lidokain/Tetrakain: Plåster, Rapydan