Urinvägsinfektioner hos barn

Definition

Vanligaste bakteriella infektionen hos barn < 2 år. Viktig att utesluta vid oklar feber hos barn. Kan vara första tecknet på urinvägsanomali.

Positiv urinodling definieras som växt av  ≥ 10³ cfu/ml av primärpatogen eller  ≥ 10⁴ cfu/ml av sekundärpatogen. Helst två urinodlingar (mittstråleprov). Det förekommer lägre antal bakterier vid kort blåstid. All bakterieväxt från blåspunktat tolkas som patologisk.

Växt av  ≥ 10⁵ CFU/ml vid två odlingar anses som positiv urinodling vid avsaknad av symtom. OBS spädbarn kan ha diskreta symtom och bör remitteras vid växt i urinodling.

Frånvaro av feber (temp. < 38,5 grader) indikerar nedre UVI (cystouretrit). Feber (temp. > 38,5 grader) och bakteriuri bedöms som övre UVI (pyelonefrit).

Orsak

E. coli är vanligaste patogenen. S. saprofyticus förekommer ffa hos tonåringar. Klebsiella och Proteus ffa hos pojkar. Växt av ovanlig patogen kan tyda på urinvägsavvikelse.

Symtom

Spädbarn:

Allt från diskreta symtom till septiskt barn. Långdragen ikterus, matleda, kräkningar, dålig viktuppgång, gnällighet, hög feber/allmänpåverkan. Obs: sepsis kan uppkomma snabbt. Spädbarn kan även ha hög feber som enda symtom vid pyelonefrit.

Barn >2–3 år:

Har vid cystit sveda vid miktion och trängningar, eller ibland enbart inkontinens/enures. Buksmärta. Vid pyelonefrit ofta hög feber/allmänpåverkan, kräkningar, buksmärtor. Ev. flanksmärtor.

Anamnes

Fråga om hereditet för njur-, urinvägsavvikelser, blåsdysfunktion, UVI som barn. Miktions- och förstoppningsanamnes på blöjfria barn (gleskissare, urinläckage). Sexualanamnes på tonåringar.

Status

Temperaturmätning. Vikt. Allmäntillstånd. Tecken till annat fokus för infektion. Bukpalpation, blodtryck, ev. dunkömhet över njurarna. Inspektera yttre genitalia (ev. avvikelser, slemhinneirritation/rodnad) och ryggslutet (ev. ryggförändringar i medellinjen som tecken på dold slutningsdefekt).

Utredning

CRP, stiger vid pyelonefrit (> 20), men kan vara lågt tidigt i förloppet. CRP > 70 bör hos barn < 2 år leda till mer utvidgad utredning av förstagångspyelonefrit.

P-kreatinin, P-cystatin-C.

Urinodling. Ta alltid urinodling före antibiotikainsättning. Viktigt att försäkra sig om ett så rent urinprov som möjligt vid odling för att undvika onödig och omfattande vidareutredning.

Urinodling tas i första hand som blåspunktion hos barn < 1 år. I övrigt mittstråleprov; gärna två prov tagna vid olika urineringstillfällen. Tvätta genitalia före provtagning, torka genom att trycka och inte dra. Blöjbarn: ha mugg redo för att fånga urin. Förälder får följa barnet eller ha det i knät utan blöja. Prov från påse eller binda skall inte användas för diagnostik av UVI. Flicka + positivt nitrittest = UVI; ett mittstråleprov räcker. Pojke + positivt nitrittest kan vara förorening från förhuden. Nitrittest kan vara negativt eller positivt vid UVI. U-leukocyter är ofta positivt men kan även vara negativt vid UVI. Enstaka cystit hos barn > 2 år kräver endast uppföljning med miktions- och förstoppningsanamnes.

Recidiverande akut cystit samt febril UVI bör utredas vidare av barnläkare enligt nedan. Utredning innefattar ultraljud, P-kreatinin, P-cystatin-C, förstoppnings och miktionsanamnes, eventuell residualurin- och flödesmätning samt ytterligare undersökningar vid behov.

Utredning efter genomgången febril UVI hos barn < 2 år: Ultraljudsundersökning av urinvägar samt vidare utredning enligt de nationella riktlinjerna (www.barnlakarforeningen.se).

Vårdnivå

• Barn under två år remitteras alltid till barnläkare för behandling och utredning.
• Barn över två år remitteras till barnläkare vid första recidivcystiten hos pojkar, 3:e recidivcystiten hos flickor.
• Pyelonefrit hos barn < 15 år remitteras till barnläkare för behandling och utredning.
• Pyelonefrit i åldern 15-18 år där det inte är aktuellt med inneliggande vård kan behandlas via vårdcentral. Kontrollera resistensbestämning och kliniskt behandlingssvar inom två dygn.

Behandling

För barn < 2 år bedöms nivådiagnostiken som oklar och behandling sker alltid med läkemedel och behandlingstid som vid pyelonefrit, se nedan.

Cystit (barn >2 år)

Förstahandsval nitrofurantoin (tabletter kan krossas och blandas i vatten) 1,5 mg/kg x 2 x 5 dagar.

Pivmecillinam (barn över 5 år) 200 mg x 3 x 5 dagar

Efter odlingssvar ev.byte enligt resistensbestämning till trimetoprim 3 mg/kg x 2 x 5 dagar,
alternativt amoxicillin, pivmecillinam (från 5 års ålder). Även amoxicillin-klavulansyra kan bli aktuellt efter resistensbestämning i vissa fall.

Pyelonefrit eller oklar nivå (alla barn <2 år)

Förstahandsval är ceftibuten (licens) 9 mg/kg x 1 x 10 dagar eller cefixim (licens) 8 mg/kg x 1 x 10 dagar.

Efter resistensbestämning ev. byte till trimetoprim/sulfametoxazol 3/15 mg/kg x 2 x 10 dagar (ges ej vid ikterus).

Även Amoxicillin-klavulansyra kan bli aktuellt efter resistensbestämning i vissa fall.

Fördröjd pyelonefritbehandling ökar risken för njurskada. Bakomliggande urinvägsanomalier ökar också risk för förvärvad njurskada i samband med infektion.

Fördjupning

Urinvägsinfektion (UVI) hos barn – Svensk Barnnefrologisk förening Riktlinjer för UVI 2013

Urinvägsinfektion hos barn och ungdomar. Viss Vårdprogram – Region Stockholm.

Aktuella Läkemedel

Nitrofurantoin: T Furadantin.

Pivmecillinam: T Selexid, T Penomax.

Trimetoprim: Oral susp/T Trimetoprim.

Amoxicillin: Oral susp/T Amimox. Oral susp/T Amoxicillin.

Amoxicillin-klavulansyra: Oral susp Spektramox

Ceftibuten: Oral susp/K Isocef (licenspreparat).

Cefixim: Oral susp Suprax (licenspreparat) T Cefixdura (licenspreparat)

Trimetoprim + sulfametoxazol: Oral susp/T Bactrim. Oral susp Eusaprim. T Eusaprim forte.

Cefadroxil: Oral susp/T Cefadroxil.

Ciprofloxacin: Oral susp/T Ciprofloxacin, Ciproxin.