Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Kapitel > Endokrina sjukdomar > Hypotyreos.

Hypotyreos.

ICD-10: E03 Postop E89

För att ta del av senast uppdaterat innehåll så måste du vara inloggad samt ha angivit en giltig accesskod som du får tillsammans med ditt bokköp. Har du ingen bok kan du beställa en ny i vår webshop. Beställ bok

- eller -
Logga in

Definition

Minskad mängd tyreoideahormon i blodet.

Orsaker

I praktiken -vid tillräckligt jodintag- oftast Kronisk lymfocytär tyreoidit (=autoimmun sjkd med atrofi av sköldkörteln). (Benämningen vid autoimmun sjkd och struma är Hashimoto´s sjkd). Jodbrist (mkt sällsynt bland svenskfödda; i Sverige jodberikat salt). Vanlig orsak globalt. Läkemedel, ffa lithium och amiodaron (Cordarone). Radiojodbehandling, risken ökar med tiden. Status post tyreoideaoperation. Hypofysinsufficiens/central hypotyreos (pga hypofystumör, skador efter cerebral cirkulationssvikt, skalltrauma, infektion). Del i polyglandulärt autoimmunt syndrom hos pat med andra autoimmuna sjukdomar (kronisk tyreoidit, Mb Addison, typ- 1 diabetes, perniciös anemi, celiaki, vitiligo, sviktande gonadfunktion). Subakut tyreoidit. Tyst tyreoidit. Postpartum tyreoidit.

”Hypotyreos typ- 2” anförs av vissa -ffa icke medicinare- som en intracellulär hypotyreos- omätbar med etablerade metoder och ger symtom som förknippas med hypotyreos. Förespråkarna rekommenderar analys av fritt T3/T4 i urin via 24 tim urinsamling liksom test av binjurefunktionen. Diagnosen är inte accepterad av den etablerade medicinska professionen.

Symtom

Successivt insjuknande över år. Initialt palpabel struma, successivt atrofierande sköldkörtel till att den blir liten och oöm. Incidensen starkt stigande efter medelåldern. Finns dock även hos skolbarn. Oftast ospecifika symtom; ”något är fel”. Trötthet, huvudvärk, dyspne, tendens att snabbt få mjölksyra (vanligt och tidigt tecken), frusenhet, låg kroppstemperatur, låg puls, upprepade infektioner, depressivitet, glömska, okoncentration (frekventa felhandlingar vid arbetsplatsen), desorientering, lätt till måttlig viktuppgång, hes och grov röst, håravfall (inkl bortfall av laterala delen av ögonbrynen), förstoppning, rikliga menstruationer. Parestesier, perifer nervkompression (ex v karpaltunnelsyndrom). Ödematös och kall, torr hud, blekhet, långsam puls, muskel- och ledvärk, stelhet och svaghet i muskulatur. Nedsatt fertilitet, sänkt andningsfrekvens, segt och långsamt reflexsvar vid test av extremitetsreflexer och i uttalade fall vätskeansamlingar i underhuden/över händer/periorbitalt med risk för även myxödemkoma. EKG: Sinusbradykardi, low voltage.

”Subklinisk hypotyreos” är de facto ofta klinisk men lätt att missa pga diskreta symtom som trötthet, ledvärk, lätt depression och okoncentration. Är ett tidigt sjukdomsstadie i utvecklingen av den autoimmuna tyreoiditen.

Subakut tyreoidit, Tyst tyreoidit, Postpartumtyreoidit: Övergående tyreotoxisk fas som spontant går över och kan åtföljas av period med hypotyreos. Så småningom i flesta fall återgång till euthyroid fas.

Status/Utredning: Kronisk lymfocytär tyreoidit: Initialt palpabel struma, successivt atrofierande oöm sköldkörtel. S-TSH är stegrat och ger diagnosen hypotyreos (normalvärde 0,2-3,5). Laboratorier anger oftast högre värden men där är ”normalpopulationen” ej rensad från individer med tyroideasjukdom). Fritt-T4 är sänkt och ger graden av hypotyreos (T3-nivåerna tillför inget i utredningen, intakta länge och sjunker först vid uttalad sjukdom). Dock sänkta vid annan sjkd, inkl feber o förkylning). Förekomst av TPO- antikroppar (positiva även hos 30-50% av normalbefolkningen) pekar på diagnosen Kronisk lymfocytär tyreoidit; uppvisar bilden även struma blir diagnosen Hashimotos sjkd.

Testresultat betr T4/T3 inom laboratoriets normalvärden betyder inte per automatik att värdena är normala för den enskilda individen. Ett TSH utanför ref- området talar för att så kan vara fallet. Obs dock att förhöjt TSH normalt finns i konvalescensfasen efter icke- tyroideasjukdom (ex v influensa, pneumoni, infarkt). Ta om höjt TSH efter 3 mån- gärna med TPO- antikroppar (är dock positiva hos 30-50% av normalbefolkningen).

Vid misstanke om autoimmun sjkd men där biologiska parametrar inte ger entydigt resultat remitteras för finnålsbiopsi för att mikroskopiskt kunna diagnostisera autoimmun aktivitet. Remiss även vid struma för att utesluta malignitet. Remiss ultraljud ffa vid atrofi av sköldkörteln för att kunna bedöma storleken efter långvarigt autoimmunt angrepp.

Subklinisk hypotyreos (nyare benämning ”mild hypotyreos”): Successivt atrofierande sköldkörtel från initialt ofta palpabel, oöm struma (Hashimoto). S-TSH förhöjt- där yngre personer normalt ligger mellan 0,4-2,5 (Äldre, 65-80 år, har ofta upp mot 4,5 som fysiologiskt normalfynd). S-TSH förhöjt (> 2,5 hos yngre individ) vid två provtagningar med 3 mån intervall + associerade symtom där fritt-T4 är normalt S-TSH >2,0 hos yngre predisponerar för hypotyreos i framtiden (de närmaste 20 åren), särskilt om samtidigt TPO-antikroppstitern är stegrad- talande för kronisk tyreoidit. (Dock bär 30-50% av friska på TPO- ak!). Tillståndet följs!

Central hypotyreos: Ger klassiskt lågt S-TSH och lågt fritt-T4- i praktiken skådas ej sällan såväl normalt- som höjt TSH (man vet ej anledningen till detta). Utreds med S- total T4, S-kortisol (morgonvärde). Ev tU- kortisol x 2), S-prolaktin, S-FSH, S-LH och S-testosteron (män), östradiol (kvinnor). Utreds med perimetri (tecken på hjärntumör?). En hypofysinsufficiens brukar ge påverkan på flera av hormonerna. Om dessa är normala (inkl total-T4) kan man avvakta.

Isolerad hypofysinsuff med selektiv påverkan på TSH mkt ovanlig (kan ses efter trauma resp meningit).

Ofta i praktiken -även efter utredning- oklar anledning till lågt såväl TSH som T4.

Vid binjurebarksvikt kan S-TSH vara högt. Fritt-T4 normalt Ta S-Na, S-K, Bltr, Hyperpigmentering?

Vitamin B 12- brist starkt kopplat till hypotyreos (Hashimoto) liksom Mb Addison. Ta B12, folat, homocystein, Na, K vid årliga kontroller. Även P-Glu (stark koppling till diabetes typ- 1). S-Ca (koppling även till hyperpatatyreoidism).

Förhöjda lipider kopplade till hypotyreos. Ta S- Kol, fS-Triglycerider.

Associerade tillstånd till autoimmun tyreoidit: diabetes typ- 1, Mb Addison, autoimmun gastrit med perniciosa, kronisk aktiv hepatit C, SLE, RA, sarkoidos, celiaki, vitiligo, Sjögrens syndrom, primärt B- cellslymfom.

TSH förhöjt vid följande tillstånd utan att hypotyreos behöver föreligga: Rökstopp, fysisk ansträngning, intag av Levaxin tillsammans med järn resp. kalcium, ändrad dygnsrytm, i konvalescensfasen efter allvarlig sjukdom (ex v pneumoni, diabetes, hjärtinfarkt, stroke). Vanligt med övergående TSH- stegring hos inneliggande patienter på sjukhus- TSH ofta lågt under akuta fasen av sjukdomen). F ö avbruten tyroxintillförsel, binjurebarksvikt (Mb Addison), hyperparatyreoidism, tyroideahormonresistens (hos behandlad patient), röntgenkontrastmedel, jodrik diet (algkapslar-hälsokost), TSH- producerande tumör, övergående hypofysär hypertyreos vid psykisk sjukdom, hypotalamusskada (ex v tumör).

Differentialdiagnoser: Depression. Central hypotyreos kan visa såväl normalt som höjt TSH.

 

Behandling

Vid primär hypotyreos: Levaxin. Låg startdos och långsam upptrappning. Kontrollera hjärtstatus (Bltr, EKG, puls, auskultation) innan insättning. Initialdos är vanligen 0,025-0,05 mg x 1. Doshöjning = 0,025 mg var 4:e – 6:e vecka hos yngre, var 6:e-8:e vecka hos äldre. Detta efter kontroll av S-TSH och fritt-T4. Doshöjningarna styrs primärt av TSH- nivåerna; bör ligga i nedre hälften av resp. laboratories referensnivå- dvs mellan 0,4 och 1,0 (vid vanliga referensintervallet 0,4-4,0; det tar 6 veckor innan dosändring avspeglar sig fullt ut i TSH). S- fritt T4 inom ref. intervall. Mycket försiktig upptrappning betr pat med hjärtsjukdom (0,025 mg ges varannan dag- ha kontakt med kardiolog). Slutdos vanligen 0,1-0,15mg x 1. Provtagningar på morgonen, innan tablettintag. Levaxin binds kraftigt till järn, kolestyramin resp. kalcium i magsäcken- intag av ev sistnämnda preparat på morgonen, Levaxin till kvällen.

Dosbehovet avtar med åren. Byte av tyroxinpreparat kan medföra ändrat TSH. Livslång behandling. Kliniska behandlingseffekten kan dröja 6-12 månader efter normaliserade provvärden innan full restitution och återställd hjärnfunktion. Vid stabilt läge kontroll årligen.

Utöver hjärtrisker medför översubstitution ökad osteoporosrisk (ffa pat > 60 år). Ge alla fertila kvinnor råd att ej bli gravida så länge de ej är euthyroid lab mässigt.

Vissa patienter blir subjektivt ej återställda trots normala TSH/fritt T4. Dessa kan ev må bättre av tillskott av T3 (= biologiskt aktiva hormonet) via läkemedlet Liothyronin. Där användes T Liothyronin 20 µg ½ tabl + Levaxindos som innan minus ca 25µg. Samma regim när som ibland TSH- samt T4- nivåer är OK men T3- nivåer ligger lågt. Det finns dock ingen evidens att T3- tillskott skulle vara bättre. Ev specialistkonsult. Om patienten inte känner sig återställd efter substitution observans mot associerade sjukdomar (se ovan).

NDT preparatet Armour Thyroid (som efterfrågas av en del patienter) innehåller frystorkad svinsköldkörtel med såväl T3- som T4 (i relation 1:4 och ev fler ämnen). NDT prep (Natural desiccated thyroid) finns på licens (Thyranon). Det finns inga studier som påvisar att detta skulle vara bättre än syntetiskt framställda preparat.

Svängande värden av fritt T4/TSH ses vid samtidigt intag av läkemedel som aluminiuminnehållande antacida (Novaluzid, Link m fl), järnpreparat, kalciumpreparat, jonbytare (Questran), sukralfat, fiberrik kost. Vid sådan medicinering tas Levaxin minst 4 tim före eller efter övrig medicin. Levaxin kan intas såväl till natten som i 2- dos. Östrogen (p- piller, graviditet, menopaus) binder upp tyroxin i blodet och Levaxindosen kan behöva justeras.

Nivåerna under graviditet följs var fjärde vecka till stabilt läge – sedan max 8 veckor mellan kontroller. Korrigera Levaxindosen så att fritt T4 ligger inom referensvärdet samt TSH-värde i nedre hälften av resp laboratories normalintervall; TSH i praktiken ofta 0,4-1,0 (med TSH- metod som har referensintervall 0,4-4,0 mU/L). Under första trimestern OK med TSH- värde ca 0,1 (pga analytisk korsreaktion med hCG).

Vanligen behövs hos redan tidigare levaxinsubstituerade levaxinhöjning med 25-50µg. Om TSH 2,5–10: upprepa analys + TPO- ak. Om TSH vid upprepat prov >2,5 ges tyroxin 25-50 µg dagl med kontroll var 4:e vecka. Om TSH 10-20 ges tyroxin direkt, 50-75 µg dagligen. Kontroll varannan vecka. Om TSH > 20 remitteras till specialistmödravård; kontroll varannan vecka.

Behandling även vid infertilitet och graviditetsönskan. Då rek TSH 0,5 – 2. Detta behålls till ev graviditet för att sedan ökas med ca 50% alltefter TSH- nivåer enl ovan. Följs via MVC.

Subklinisk hypotyreos (som ej är temporär) behandlas och följs upp med klinik + T4/TSH om symtom finns (ex v trötthet), annars uppföljning med provtagning (fritt T4 + TSH) var 6:e-12:e månad. Förhöjda TPO- antikroppar (> 2 ggr övre ref nivån) stärker indikationen att behandla. Struma stärker likaså behandlingsförsök. Om TSH ≥ 10 rek behandling med Levaxin, även i frånvaro av symtom. Ålder > 80 år: försiktighet med Levaxintillskott.

Graviditet, graviditetsönskan liksom vid recidiverande missfall (och TPO- ak) är skäl att behandla. Även vid ovariell dysfunktion, infertilitet, struma, hög risk för hjärt- kärlsjukdom (hypertoni, dyslipidemi, rökare, diabetes typ-1).

Subakut tyroidit. Tyst tyreoidit. Postpartum tyreoidit kan efter en period av hypertyreos övergå i period av hypotyreos som behöver Levaxinsubstitution. Inte ovanligt med återhämtning och normalisering av tyroideafunktionen varför uppföljning av dess funktion liksom behandling skall ske. Behandling i toxisk fas liksom utredning- se avsnittet Hypertyreos.

Central hypotyreos liksom vid misstanke binjuresvikt: Remiss.

Hypotyreotiska symtom (om än aldrig så påtagliga) med helt normala lab- parametrar skall aldrig behandlas med tyroxin.

Aktuella Mediciner

Liotyronin (T3): T Liothyronin.

Tyroxin (T4): T Levaxin.

NDT preparat (T3 + T4): T Thyranon. Licensvara.

Version:
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ