Anafylaktisk reaktion, anafylaktisk chock

Definition

Anafylaxi är en akut, svår, oftast snabbt isättande systemisk (inom minuter till timmar) överkänslighetsreaktion från flera organ-system och som är potentiellt livshotande. Tillståndet inkluderar objektiv respiratorisk och/eller kardiovaskulär påverkan med svår allmänpåverkan. Ofta samtidiga symtom från hud, slemhinnor, magtarmkanalen och/eller CNS.

Anafylaktisk chock är anafylaxi där vasopressor-behandling behövs för att hålla systoliskt blodtryck på >90 mmHg.

Se även avsnitten Födoämnesallergi i kapitlet Gastroenterologi och hepatologi och avsnittet Bistick/Getingstick i kapitlet Dermatologi. 

Orsaker

Anafylaktisk reaktion orsakas vanligen av substanser man förtär (livsmedel och läkemedel) eller som tillförs via injektion (insektsstick, läkemedel). Allergi mot livsmedel är vanligast hos barn under 18 år. Den vanligaste utlösande orsaken hos vuxna är insektsgift. Från kontakt till reaktion tar det i regel ca 30 minuter men kan handla om sekunder till flera timmar.

Två huvudgrupper med fyra typer av anafylaktisk reaktion:

Allergisk anafylaxi

IgE-medierad allergi:

Patient som tidigare utvecklat IgE-antikroppar och på nytt exponeras för aktuellt allergen. Vanligast hos vuxna är bi- och getingstick samt läkemedel. Penicillinallergi är dock en ovanlig orsak till anafylaxi. Hos barn under 18 år dominerar födoämnen som orsak till anafylaxi, såsom jordnötter, trädnötter, ägg, mjölk (små barn). Hos vuxna med allergi mot födoämnen dominerar skaldjur, nötter och jordnötter.

Ibland uppträder anafylaktisk reaktion efter kombination av livsmedlet och fysisk ansträngning, alkohol eller nedsatt allmäntillstånd; t.ex. infektion.

Latexkontakt hos sensibiliserade kan utlösa anafylaxi. T.ex. efter kontakt med latexhandskar (särskilt pudrade via luftburna latexallergener), kondom, kateter, efter uppblåsning av ballonger. Vanligast i samband med operation hos såväl patienter som operationspersonal vid exempelvis tandläkar – respektive gynundersökningar. Exponering som kan ge anafylaxi förekommer även hos poliser, målare, städare, frisörer, byggnadsarbetare.

IgG Komplementaktivering  (inte Ig-E medierad):

T.ex. behandling med intravenös tillförsel av  immunglobuliner eller dextran. (Reaktionen kan inträffa redan efter första kontakten med preparaten).

Icke-allergisk anafylaxi:

Direkt aktivering av mastceller (icke-immunologiska mekanismer):

T.ex. av läkemedel såsom NSAID och opioioder eller röntgenkontrastmedel.

Påverkan på cyclooxygenasinhibitorer/direkt histaminfrisättning):

T.ex. Acetylsalicylsyra, NSAID (mindre vanligt).

Samverkande faktorer (t.ex. specifika livsmedel, alkohol eller bara ”mat i allmänhet”, läkemedel, menstruation, höga pollennivåer) i kombination med annan faktor (infektion, kraftig avkylning, fysisk ansträngning). Anafylaktisk reaktion kan dröja ända upp till 4 timmar efter intag av födoämnet.

Symtom

Urtikaria, angioödem och klåda är de vanligaste initiala symtomen – oavsett utlösande orsak. Vid anafylaxi utlöst av livsmedel känner den drabbade en metallisk/stickande/pirrande känsla i munnen, klåda och ”myrkrypningar” i handflator/fotsulor/hörselgångar/hårbotten samt svullnad av läppar, munslemhinna, gom och farynx.

Det är vanligt med riklig snuva och nästäppa samt svullnad i larynx med heshet och hackande/skällande hosta. Många utvecklar andningssvårigheter. Ofta (ca 1/3 av anafylaxier) får den drabbade illamående, diarré och magkramper. Blodtrycksfall kan tillkomma men kan i svåra fall vara ett initialt symtom. Allmänna symtom vid anafylaxi kan vara rastlöshet, oro, uttalad trötthet, svimnings- och katastrofkänsla, förvirring och medvetslöshet.

Svåra kardiovaskulära symtom med bl.a. blodtrycksfall och/eller uttalad bronkobstruktion kan förekomma. Bronkobstruktion är vanligt hos barn och ungdomar vid svår födoämnesallergisk reaktion.

Det är viktigt att komma ihåg att enbart urtikaria, angioödem, rinokonjunktivit eller lindriga gastrointestinala symtom inte är anafylaxi.

En bifasisk reaktion uppträder oftast fyra till åtta timmar  efter att en initial attack avklingat, men kan komma efter upp till 48 timmars symtomfrihet och kan t.o.m. vara svårare än initiala attacken. Vid bifasisk reaktion kan symtom kvarstå under flera dygn; ex.v. hypotoni. Anamnes på tidigare anafylaxi, hjärtkärlsjukdom hos vuxna liksom underbehandlad astma gör att en anafylaktisk reaktion medför ytterligare ökad risk. Pågående behandling med β-blockerare, ACE-hämmare liksom A II-receptorantagonist kan försämra läget i en anafylaxi.

Differentialdiagnos

• Akut astma.
• Generaliserad urtikaria, angioödem eller rinokonjunktivit utan respiratorisk- eller kardiovaskulär påverkan.
• Panikångestattack.
• Syncope (”vit svimning” talar för vasovagal reaktion, ”röd svimning” talar för anafylaxi.)
•  ”Oral allergy syndrom” (= klåda i gom och hals hos pollenallergiker vid intag av rå frukt eller grönsaker).
• Främmande kropp.
• Aspiration.
• Lungemboli.
• Epiglottit.
• Hjärtinfarkt.
• Arytmier.
• Chock (kardiell, septisk, blödning).
• Stroke.
• Hypoglykemi.
• Neuroendokrina tumörer.
• Köldurtikaria. Kolinerg urtikaria (utlöst av ansträngning).
• Systemisk mastocytos (ovanlig mastcellssjukdom).
• Hyperventilation.
• Invagination.
• Histaminförgiftning (ffa makrill, tonfisk).

Behandling

Tidig tillförsel av adrenalin intramuskulärt (i.m) direkt vid misstanke om anafylaxi är basen i akutbehandlingen. Upprepning var 5–10:e minut vid behov – Inhalation av bronkdilaterande medel vid astmabild och undvikande av hastig uppresning hos cirkulatoriskt påverkad patient. Antihistamin och kortison (vid astmasymtom) när tillståndet stabiliserats. Kortison rekommenderas inte rutinmässigt.

Vid akut insjuknande

• Larma internt. Överväg att ringa 112.
• Avbryt exponering om det är möjligt.
• Om personen främst har respiratoriska problem ska patienten vara uppesittande med höjda ben.
• Om personen främst har kardiovaskulära symtom ska personen ligga plant med höjda ben.
• Övervaka allmäntillstånd, syresättning och blodtryck.

Ge adrenalin 1 mg/mL intramuskulärt anterolateralt i låret, 0,01 mg/kg:

• Barn < 15 kg: Uträknad dos 0,01 mg/kg från ampull. När möjlighet saknas ges autoinjektor 150 mikrogram
• Barn 15-20 kg: 0,15 mg (autoinjektor 150 mikrogram)
• Barn 20-60 kg: 0,3 mg (autoinjektor 300 mikrogram)
• Vuxna och barn > 60 kg: 0,3-0,5 mg (autoinjektor 300 mikrogram)

Om förbättring uteblir inom 5 minuter upprepas adrenalin intramuskulärt. Om det råder fortsatt cirkulatorisk eller respiratorisk instabilitet trots 2 doser adrenalin intramuskulärt och intravenös vätska ska hög vårdnivå kontaktas för avancerad behandling (intravenöst adrenalin, alltid med täta puls och blodtryckskontroller, liksom EKG-övervakning.)

• Säkerställ fria luftvägar.
• Ge syrgas 5-10 liter/minut på mask.

Om svåra cirkulatoriska symtom föreligger ges iv vätska, kristalloid:

• <25 kg: 10-20 mL/kg (max 500 mL/bolus) intravenöst, upprepa vid behov
• >25 kg; 500 mL bolus, intravenöst, upprepa vid behov

Vid ronki/väsande andning ges beta2-stimulerare:

Spray med spacer: Salbutamol (0,1 mg/dos)

• Vuxna 10-15 puffar (separerade doser)
• Barn > 6 år: 6-10 puffar (separerade doser)
• Barn 2-5 år: 6 puffar (separerade doser)
• Barn 0-2 år: 4 puffar (separerade doser)

Nebuliserat: Salbutamol (0,1 mg/mL, 2 mg/mL, 5 mg/mL)

• Vuxna: 5-10 mg
• Barn > 20 kg: 5 mg
• Barn < 20 kg: 2,5 mg

Vid stridor ges nebuliserat adenalin, 1 mg/mL som tillägg till im adrenalin:

• Vuxna och barn> 2 år: 2 mg (späd med 2 mL 0,9% NaCl (upprepa vid behov).
• Barn <2 år: 1 mg (späd med 2 mL 0,9 % NaCl)

Om utebliven förbättring inom fem minuter upprepas adrenalin muskulärt.

Kontinuerlig övervakning med beredskap att sätta syrgas och att kunna upprepa inhalation och adrenalininjektioner.

Efter allvarlig anafylaktisk reaktion gäller alltid inläggning på sjukhus för observation.

När patienten är stabiliserad:

Ge icke-sederande antihistamin (ex. desloratadin 2,5mg/5 mg). Effekt nås inom 30 – 45 minuter.

• Vuxna: 10 mg
• Barn < 6 år: 2,5 mg
• Barn 6-11 år: 5 mg
• Barn > 12 år: 10 mg

Vid astma ges T. Betametason 0,5 mg per os (kan tuggas, sväljas hela eller lösas i vatten). Effekt nås inom 2 timmar.

• Vuxna: 5 mg
• Barn < 6 år: 3 mg
• Barn >6 år: 5 mg

Mät S-Tryptas 1-4 timmar efter reaktionsstart som stöd för den kliniska anafylaxidiagnosen. Normal tryptasnivå utesluter dock inte anafylaxi.

Fatta beslut om övervakningsnivå och övervakningstid:

• Vid anafylaxi ska alla patienter observeras minst 4 timmar
• Patienter med svår anafylaxi, dvs anafylaktisk chock eller bifasiska reaktioner ska observeras minst 12 timmar.

Dokumentera förlopp och vitalparametrar både före och efter given behandling i journal.

Adrenalinpennor, Emerade/EpiPen/Jext 0,15 el. 0,3 mg i.m (Emerade finns också i dosen 0,5 mg) förskrivs ofta till patient som fått anafylaxi av bi- eller getingstick, efter födoämnen som man kan få i sig av misstag eller reagerar på vid indirekt kontakt (nötter, jordnötter, ägg, mjölk). Dessutom till patient som haft upprepad anafylaktisk reaktion utan att man kunnat fastställa orsak. Övervägs även till patient som haft svullnader i munhåla (inte enbart läpp) och andningssvårigheter liksom till patient med astma och akuta allergiska reaktioner.

Recept även på T Betapred 0,5 mg 30 st att ta 8–10 tabl. vid astmasymtom. Vid obstruktivitet tas kortverkande β2-agonist. Recept på antihistamin.

Effekt av adrenalin i.m efter 3–5 min., subkutant efter ca 20 min., upp emot 2 timmar för kortison (såväl iv. eller per os). Patient med anafylaxi efter bi-/getingstick erbjuds AIT (allergen immunoterapi/ hyposensibilisering). God skyddseffekt när man nått upp till underhållsdos. Tills dess rekommenderas pat. att ha adrenalinpenna med sig. Patient med anamnes på anafylaxi efter bi-/getingstick men där utredningen ej påvisat IgE-förmedlad allergi rekommenderas likaså att ha adrenalinpenna med sig. Vid livsmedelsreaktion är behandlingen primärt elimination av respektive livsmedel.

Utredning

Vid misstanke på anafylaktisk reaktion med allmänpåverkan tas S-Tryptas inom 30 min.–3 tim. efter reaktionens start. Provet avspeglar aktuella aktiviteten av mastceller och predisposition för svåra anafylaktiska reaktioner. Provet jämförs med prov i lugnt skede (minst 24 tim efter reaktionen). Det är av värde även vid födoämnesreaktioner/anafylaxi och korrelerar med symtom och allvarlighetsgrad. Akutvärdet ska jämföras med basvärdet och en 30% ökning talar för en födoämnesreaktion.

Vid IgE-medierad allergi: Remittera för allergiutredning; exempelvis med mätning av antikroppar mot geting- och bigift. Det är vanligt att både bi- och getingproverna är positiva trots att endast en av insekterna orsakade reaktionen. Detta beror på korsreaktioner och måste utredas innan eventuell allergen immunterapi påbörjas.

Pricktest är känsligt för IgE-antikroppar i hud. Vid test av födoämnesallergen är falskt positivt resultat vanligt.

Vid anafylaktisk reaktion efter bi- eller getingstick utförs allergologisk utredning med sikte på allergen immunterapi (hyposensibilisering-behandling under flera år).

Vid misstanke på NSAID-relaterade allergiska hudbesvär kan per oral provokation med ASA-preparat utföras. Vid misstanke om NSAID-relaterad astma kan provokation utföras med ASA-preparat. Provokationerna utförs vid specialistmottagning.

Misstanke om latexallergi hanteras via anamnes och IgE-nivåer av specifika antikroppar. Även här finns risk för korsreaktioner och man bör utreda om patienten har en äkta latexallergi. Finns även pricktest för latex med god specificitet och sensibilitet. Provokationstest kan utföras vid diskrepans mellan specifikt IgE-test och pricktest respektive anamnes:

Patient får under 20 min. en lätt fuktad latexhandske på ena handen och vinylhandske på andra. Utförs vid hud-, allergi- eller yrkesmedicinsk klinik.

Elimination av misstänkta födoämne kan provas under några veckor.

Beträffande utredning och behandling av födoämnesallergi – se behandlingsöversikt om födoämnesallergi.

Fördjupning

SFFA – Anafylaxi,  Nationellt vårdprogram: https://www.sffa.se/wp-content/uploads/2024/10/2024-10-04-SFFA-Nationell-vardprogram-anafylaxi.pdf

https://aol.barnlakarforeningen.se/

Forum för födoämnesallergi sffa.se

Svensk förening för allergologi sffa.se

Shelley Dua, James Dowey, Lorraine Foley, Sabita Islam, Yvonne King, Pamela Ewan, Andrew T Clark: Diagnostic Value of Tryptase in Food Allergic Reactions: A Prospective Study of 160 Adult Peanut Challenges, J Allergy Clin Immunol Pract: Sep-Oct 2018;6(5): 1692-1698

Moïse Michel, Delphine Giusti, Caroline Klingebiel, Bach-Nga Pham, Joana Vitte:

What the clinician should know when ordering a mast cell tryptase test: A review article for the North American practicing clinician, Annals of Allergy, Asthma & Immunology, March 10, 2025.

https://www.annallergy.org/article/S1081-1206(25)00120-6/abstract

Aktuella Mediciner

Adrenalin

Inj. Adrenalin 1mg/ml.

Inj. Emerade 300 eller 500 mikrogram/dos, EpiPen 300 mikrogram/dos, Inj. Jext 300 mikrogram/dos (samtliga till barn/ungdomar 20-60 kg och vuxna och barn > 60 kg).

Inj. Emerade 150 mikrogram/dos, EpiPen junior 150 mikrogram/dos, Inj. Jext 150
mikrogram/dos (samtliga till barn 15–20 kg).

Antihistamin

Cetirizin: T Cetirizin.

Desloratadin: T Aerius. T Desloratadin  (tabletter och Oral lösn)./T Caredin (munslnderfallande)

Loratadin: Sirap/T Clarityn.

ß2-agonist snabbverkande

Salbutamol: Inhal lösn Ventoline.

Kortikosteroider

Betametason: Inj./T Betapred

Hydrokortison: Inj. Solu-Cortef.

Prednisolon: T Prednisolon.