Cellförändringar på cervix

Se även avsnittet gynekologisk hälsokontroll i detta kapitel.

Definition

Allt som inte är benigna cellfynd i gynekologiska (cervix) cellprov kallas för cellförändringar. Olika svårighetsgrader: Koilocytos (celler med HPV- påverkan), lättare atypier/dysplasi benämns LSIL (Tidigare CIN 1). Mer uttalade förändringar benämns HSIL (tidigare CIN 2-CIN3). Mest uttalat är cancer in situ eller cancerceller.

Orsak

Huvudsakligen infektioner med HPV. HPV-typ 16 och 18 är ansvariga för > 75 % av maligna förändringar i cervix. Typerna 31,33, 45, 52 och 58 orsakar tillsammans cirka 15 % av alla maligna förändringar i cervix.

70–90 % av alla HPV-infektioner läker ut inom loppet av två år. Persisterande HPV-infektion anses vara en nödvändig faktor för utveckling av cervixcancer. Progress från HPV infektion/ cellförändring till cancer kan ta upp till 10–15 år. Genetiken är betydelsefull beträffande vem som drabbas av cancer efter virusinfektion, men även rökning är en riskfaktor.

Symtom

Ofta asymtomatiskt. Kvinnor i åldern 23 – 70 år omfattas av screeningprogrammet, v g se separat avsnitt.

Utredning

Enligt standardiserat vårdförlopp på www.cancercentrum.se.

I detta vårdförlopp kan inte välgrundad misstanke fastställas i primärvården.

Följande ska föranleda misstanke:

• kontaktblödningar (t.ex. blödning vid samlag)
• postmenopausal blödning
• upprepade blödningar under graviditet utan obstetrisk orsak – ihållande, vattniga flytningar
• uni- eller bilateral hydronefros utan annan rimlig förklaring
• bilddiagnostiskt fynd talande för livmoderhalscancer.

Vid misstanke ska patienten remitteras till gynekologisk undersökning (filterfunktion).

Filterfunktionen utförs av gynekolog och omfattar gynekologisk undersökning, vaginalt ultraljud, cytologi, kolposkopi samt biopsi.

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:

• stark klinisk misstanke om livmoderhalscancer vid gynekologisk undersökning, t ex synlig tumör på livmoderhalsen/livmodertappen.
• histopatologiskt fynd av livmoderhalscancer.

Om välgrundad misstanke föreligger ska gynekologen omedelbart remittera patienten till utredning enligt standardiserat vårdförlopp.

Diagnosen verifieras histologiskt med biopsi för lokalt synlig eller avancerad tumör

För mikroskopiska tumörer utförs konisering och cervixabrasio.

Ytterligare utredning kan inkludera DT-thorax, MRT lilla bäckenet, Pet-DT thorax-buk beroende på stadium av tumören.

Behandling

Vid persisterande HPV-infektionen utan cellförändring eller vid lättare atypier (LSIL) kan man expektera och göra ny kontroll med cellprov. Hur snart denna kontroll ska göras beror på vilken HPV-typ som föreligger (se länk till vårdprogram nedan) Vid HSIL behandling med excision/konisering. Särskilt vårdprogram för uppföljning efter tidigare dysplasi eller tidigare dysplasibehandling finns.

Vid cervixcancer utvidgad kirurgi med hysterektomi, ooforektomi och beroende på stadie eventuell lymfkörtelutrymning, strålterapi och kemoterapi.

Profylax

Vacciner har mycket god effekt och erbjuds alla barn/ungdomar inom ramen för det nationella vaccinationsprogrammet i skolan. From 1 sept 2019 vaccineras med Gardasil 9 som inkluderar skydd mot 9 stammar av HPV. Det ger ett skydd mot ca 90 % av cervixcancer men även vulva- (85–90% skydd), vagina- (80–85% skydd), och analcancer (90–95% skydd). orsakade av HPV. Vaccinet skyddar även mot genitala vårtor (condyloma acuminata). Vaccination ger även en skyddseffekt mot peniscancer, men denna cancerform är inte en av de terapeutiska indikationerna för vaccinet i Sverige ännu.

På grund av att vaccinet inte skyddar mot alla former av HPV är det viktigt att vanliga gyn-/cellprovskontroller följs.

Vaccin:

Inom ramen för det nationella vaccinationsprogrammet ges Gardasil 9 till individer som är 9 till 14 år vid det första injektionstillfället enligt ett 2-dosschema (0, 6–12 månader). Till individer som är 15 eller äldre vid det första injektionstillfället ges vaccinet enligt 3-dosschema. (0, 2, 6 månader).

Behandlande läkare bör diskutera HPV-vaccination med kvinnan efter excisionsbehandling. HPV-vaccination kan rekommenderas.

Alla kvinnor födda 1994–1999 erbjuds gratis HPV-vaccination med samtidigt självprov för HPV inom den nationella studien med syfte att utrota livmoderhalscancer i Sverige.

Vårdnivå

Cervixdysplasier, deras utredning samt behandling, samt diskussioner kring vaccination av kvinnor födda senare än 1994: handlägges av gynekolog.

Fördjupning

Nationellt vårdprogram livmoderhalscancerprevention – RCC Kunskapsbanken (cancercentrum.se) Version 4.0 22-11-15

Standardiserat vårdförlopp livmoderhalscancer – RCC Kunskapsbanken (cancercentrum.se)

Nationellt vårdprogram livmoderhals- och vaginalcancer – RCC Kunskapsbanken (cancercentrum.se)

IHRC – International Human Papillomavirus Reference Center (hpvcenter.se)

Patientinformation

www.doktorn.se

Aktuella Mediciner

Vaccination HPV: inj. Gardasil9