Coronavirus, Covid-19 (SARS-CoV-2)

Bakgrund

Sjukdomen Covid-19 orsakas av coronaviruset SARS-CoV-2. SARS-CoV-2 identifierades 2019 i den kinesiska staden Wuhan. Sannolikt överfördes virus via nära kontakt mellan vilda djur i fångenskap och människor på en stor marknad. Covid-19 klassades i mars 2020 som en global pandemi och har t.om. september 2023 orsakat ca 6,9 miljoner dödsfall globalt och knappt 25 000 dödsfall i Sverige. Det finns idag sju olika coronavirus som kan orsaka sjukdom hos människa. Fyra av dessa ger vanlig förkylning. Sorterna SARS-CoV-1, SARS-CoV-2 och MERS-CoV kan orsaka allvarlig nedre luftvägsinfektion.

SARS-CoV-2 muterade snabbt och förändrar sig fortfarande. I början verkade virus bli mer smittsamt och ge allvarligare sjukdom. Men i samband med att omicron blev dominerande variant som spreds, sent 2021, verkar virus ha blivit mindre virulent. Omicron ger ffa en övreluftvägsinfektion vilket minskar risken för allvarlig sjukdom. Omicron-dominans som vanligaste virus-variant sammanföll med en ökande vaccinationstäckning samt att många har haft sjukdomen. Just nu (hösten 2023) cirkulerar ffa omikronvarianten, XBB. WHO och tex Folkhälsomyndigheten granskar kontinuerligt vilka stammar som är dominerade och hur de förändras.

Riskgrupper för svår sjukdom är äldre (>70 år), obesa och patienter med underliggande sjukdom som  hjärt-kärlsjukdom, kronisk lungsjukdom, undermåligt behandlad diabetes, pågående cancerbehandling eller annan immunsuppression. Det har också visat sig att manligt kön i sig är en risk.

Symtom

De första varianterna av covid gav ofta hög feber, hosta, trötthet och andningsbesvär. Andra symtom var halsont, huvudvärk, muskel- och ledvärk, anosmi samt gastrointestinala besvär.

Dessa varianter gav ett sjukdomsförlopp med hög feber, muskelvärk och hosta första veckan. Hos vissa personer utvecklas allvarliga symtom med svår andningspåverkan, pneumonit och hyperinflammation ungefär andra veckan. CT visade en ARDS bild och vissa patienter krävde respirator, eller non-invasiv ventilation. Tredje veckan sågs ökad risk för tromboembolism. Risken för tromb fanns även vid mildare sjukdom som ej krävde sjukhusvård. Omicron ger mer av en vanlig förkylning med snuva nästäppa, halsont och feber. Vissa patienter utvecklar ändå mer allvarliga symtom med lunginflammation och typisk för covid-19, ground glas infiltrat på CT. Tromber är ovanligare.

Inkubationstiden för omikron är 2-10 dagar, vanligast 3-4 dagar. Sjukdomslängden är ca 5 dagar men 3-6 veckor vid allvarligare sjukdom. Smitta verkar i första hans ske via aerosolsmitta (virus i små droppar från när vi pratar, hostar) och i minder grad via dropp- och kontaktsmitta. Högst är smittsamheten 1-3 dagar innan symtom och första dagarna av sjukdom. I dagsläget bedöms dock smittsamheten som låg efter minst 48 timmars symtomfrihet och minst 7 dagar efter symtomdebut, men PCR-positivitet kan finnas upp till någon månad efter genomgången infektion. Hos immunsupprimerad kan viabelt virus finnas kvar betydligt längre.

Differentialdiagnos

Pneumoni, influensa, sepsis, andra viroser.

Provtagning för covid-19

För påvisning av virus-RNA från övre luftvägar, rekommenderas i första hand nasofarynxprov. Om initialt prov utfaller negativt men klinisk misstanke kvarstår bör man ta förnyat prov. Det finns idag flera olika kommersiella snabbtest som påvisar covid-19-antigen. Dessa har lite olika känslighet men ett negativt test utesluter inte säkert att man inte är infekterad. Hos mindre svårt sjuka patienter som söker på vårdcentral och i övrigt är friska behövs inget covid-test idag. Provtagning PCR för covid-19 rekommenderas fortfarande inom:

• sjukvården där behandling eller andra åtgärder kan påverkas av att man är covid-positiv.
• på SÄBO
• inom hemtjänsten
• dagverksamheter
• LSS-boenden

Antikroppstest finns för påvisande av spike-antikroppar, men testet blir också positivt vid vaccination. Detta används främst för att verifiera immunitet hos vaccinerade med dåligt svar på vaccin.

Övrig utredning

CT-thorax kan utföras för att påvisa typiska förändringar hos patienter. I övrigt tas CRP, blodstatus, Na, K, Krea, leverstatus, ferritin, prokalcitonin, D-dimer, LD och troponin vid allvarlig covid-19. Typisk lab-bild är stegring av inflammationsparametrar och samtidig lymfopeni.

Hos i övrigt friska som söker på vårdcentral eller akuten med förkylning behövs ingen vidare utredning även om man vet att patienten har covid-19, utan man kan agera som vid en influensa.

För patient där behandling kan bli aktuell, se nedan skall prov för covid-19 tas för att verifiera sjukdom.

Behandling och profylax

Vaccin mot Covid-19

Vaccin har visat sig vara det absolut viktigaste för att minska risk för svår sjukdom i Covid-19. De vaccin som ges i Sverige idag är olika m-RNA vaccin och ett protein-vaccin. I Sverige rekommenderas vaccination med Comirnaty, Spikevax eller Nuvaxovid.

Comirnaty-Pfizer/Biontech

mRNA-vaccin som tas upp av kroppens celler. Dessa tillverkar sedan SARS-CoV-2-virusets spike-protein. Detta stimulerar till produktion av neutraliserande antikroppar.

Vanliga biverkningar: lokalreaktion vid injektionsstället, trötthet, huvudvärk, muskelvärk, ledvärk, kortvarig frossa/feber, (diarré, kräkning) och illamående.

Ovanliga biverkningar: tillfällig ansiktsförlamning.

Risk för anafylaktisk reaktion, frekvens okänd.

Vaccinerna ges initialt som två doser med 3-7 veckors mellanrum, minst 4 mån till påfyllnadsdos. Uppdaterat senast februari 2023.

Spikevax-Moderna

mRNA-vaccin fungerar i princip som Comirnaty.

Vanliga biverkningar: lokareaktion vid injektionsstället, svullnad underarm, huvudvärk, illamående, kräkningar, muskelvärk, ledvärk, stelhet, trötthet, frossa, feber.

Ovanliga biverkningar: tillfällig ansiktsförlamning. Övergående ansiktssvullnad i samband med injektion av kosmetiska fillers.

Risk för anafylaktisk reaktion i okänd frekvens.

Ges initialt i två doser med 4-7 veckors mellanrum, minst 4 mån till påfyllnads dos.

Ges ej till barn och ungdomar pga rapporter om myokardit hos unga efter vaccination. Uppdaterat senast februari 2023.

Nuvaxovid-Novavax

Proteinbaserat vaccin.

Ges i två doser med 3-7 veckors mellanrum, minst 4 mån till påfyllnadsdos.

Vaccinet ges endast till personer över 30 år och är godkänt till gravida men ges ej ännu då man vill ha mer data.

Det spelar ingen roll vilket vaccin man grundvaccinerats med och påfyllnadsdos kan ske med vilket som av dessa även om blandning av m-RNA vaccin och proteinvaccin är mindre studerat än att blanda olika m-RNA vaccin. Trots att man är fullvaccinerad mot covid-19 med de vacciner som finns idag kan man nyinsjuknat och återinsjukna.

I november 2023 kommer vaccinationskampanj för äldre över 65 och riskgrupper starta, vilka som tillhör riskgrupp är under uppdatering. Vaccin kommer då ges ihop med influensavaccinet.

• Personer över 80 år eller boende på SÄBO: 2 påfyllnadsdoser under perioden mars 2023- februari 2024 rekommenderas
• Personer 65-79 år: 1 påfyllandsdos under perioden rekommenderas, med minst 6 månader mellan doser.
• Personer mellan 50-64 år: 1 påfyllandsdos under perioden rekommenderas med minst 9 månader mellan doser.
• Övriga som ej tillhör riskgrupp rekommenderas ej påfyllandsdos och behöver ej heller grundvaccineras.
• Vilka som tillhör riskgrupp och därför bör ha vaccination kommer uppdateras under hösten 2023.

Annan behandling för att minska risk för svår sjukdom

Det i Sverige två rekommenderade antivirala behandlingar. Gemensamt för dessa är att de bör sättas in tidigt i förloppet av sjukdom. Det som avgör huruvida behandling skall ges är vaccinationsstatus, ålder och andra riskfaktorer för allvarlig covid-19. Ingen vaccination alternativt länge sedan vaccination, hög ålder och flera andra riskfaktorer ökar vinsten av att ge antiviral behandling.

1. Remdesevir (Veklury), är nukleosidanalog som ges som infusion i 3-5 dagar. Denna beh rekommenderas till patienter med riskfaktorer för allvarlig covid och pågående virusreplikation och ges inom 7 dagar från insjuknade. Då preparatet endast finns som infusion kräver det ofta sjukhusinläggning men kan ges till patienter som ej behöver bli inlagda. Längre beh än 5 dagar kan övervägas men då i särskilda fall och i samråd med infektionsläkare.
2. Paxolvid (nirmatrelvir/ritornavir), finns sedan årsskiftet 2022/23 att förskriva. Paxlovid har samma indikation som Remdesevir och skall ges inom 5 dagar från insjuknade. Ritornavir är en stark cyp3A4 hämmare och har allvarliga interaktioner med andra läkemedel. Det är därför svårt att ge till t.ex. transplanterade då det interagerarar med t.ex. tacrolimus. Vid förskrivning måste noga hänsyn tas till patientens övriga medicinska behandling.

Data rörande Remdesevir och Paxlovid ändras kontinuerligt men i dagsläget är det svårt att säga att det ena preparatet är bättre än det andra.

Monoklonala antikroppar användes tidigare till patienter som inte svarat på vaccination, men just nu finns ingen antikropp som verkar på de varianter av omicron som florerar.

Molnupiravir (Lagevrio) som används i USA är ej godkänt i Sverige.

Behandling vid svår sjukdom

Syrgasbehandling vid hypoxi, målsaturation 92-96% hos lungfriska, 88-92% hos lungsjuka.

Steroidbehandling med betametason 6 mg x1 alt dexametason 6mgx1 skall ges vid stigande syrgasbehov eller då prover visar kraftig inflammation. Vid utebliven förbättring av steroider eller svårt sjuk patient kan JAK-hämmare (baricitinib) alt IL-6 hämmare (tocilizumab) övervägas.

Sekundära bakteriella infektioner har visat sig vara mindre vanligt vid covid-19, bredspektrumantibiotika (Cefotaxim i första hand) kan övervägas till allvarligt sjuka vid misstanke om bakteriell pålagring eller där sådan inte kan uteslutas. Inneliggande patienter bör ges trombosprofylax. Hos riskgrupper för tromboembolism kan trombosprofylax övervägas också till icke sjukhusvårdade patienter, t.ex. äldre på SÄBO, efter nytta/riskbedömning.

Aktuella läkemedel:

Remdesevir: inf. Vekluro

Nirmatrelvir/ ritonavir: T. Paxlovid

Vaccin:

Inj. Comirnaty

Inj. Spikevax

Inj. Nuvaxovid-Novavax

Övrigt

Steroider: T./Inj. Betapred, Dexametason

LMWH: Inj. Fragmin, Innohep, Klexane

Fördjupning

Nationellt vårdprogram: infektion.net

Sjukdomsinformation: folkhalsomyndigheten.se

Vaccin information: folkhalsomyndigheten.se