Coronavirus, Covid-19 (SARS-CoV-2)

Bakgrund

Sjukdomen covid-19 orsakas av coronaviruset SARS-CoV-2. SARS-CoV-2 identifierades 2019 i den kinesiska staden Wuhan. Sannolikt överfördes virus via nära kontakt mellan vilda djur i fångenskap och människor på en stor marknad. Covid-19 klassades i mars 2020 som en global pandemi och har till och med september 2024 orsakat drygt 7 miljoner dödsfall globalt och drygt 27 000 dödsfall i Sverige. Det finns idag sju olika humana coronavirus. Fyra av dessa ger vanlig förkylning. Sorterna SARS-CoV-1, SARS-CoV-2 och MERS-CoV kan orsaka allvarlig nedre luftvägsinfektion.

SARS-CoV-2 muterade snabbt och förändrar sig fortfarande. I början verkade virus bli mer smittsamt och ge allvarligare sjukdom. Men i samband med att omicron blev dominerande variant sent 2021, kan virus ha blivit mindre virulent. Omicron ger ffa en övre luftvägsinfektion, vilket minskar risken för allvarlig sjukdom. Omicron-dominans som vanligaste virus-variant sammanföll med en ökande vaccinationstäckning samt att många har haft sjukdomen och på så vis hade viss immunitet. Just nu (hösten 2024) cirkulerar fortfarande en omikronvariant. WHO och t.ex. Folkhälsomyndigheten granskar kontinuerligt vilka stammar som är dominerade och hur de förändras.

Riskgrupper för svår sjukdom är äldre (>70 år), obesa och patienter med underliggande sjukdom som hjärt-kärlsjukdom, kronisk lungsjukdom, undermåligt behandlad diabetes, pågående cancerbehandling eller annan immunsuppression.

Symtom

De första varianterna av covid gav ofta hög feber, hosta, trötthet och andningsbesvär. Andra symtom var halsont, huvudvärk, muskel- och ledvärk, anosmi samt gastrointestinala besvär.

Dessa varianter gav ett sjukdomsförlopp med hög feber, muskelvärk och hosta första veckan. Hos vissa personer utvecklas allvarliga symtom med svår andningspåverkan, pneumonit och hyperinflammation ungefär andra veckan. CT visade en ARDS-bild och vissa patienter krävde respirator, eller non-invasiv ventilation. Tredje veckan sågs ökad risk för tromboembolism. Risken för tromb fanns även vid mildare sjukdom som ej krävde sjukhusvård.

Omicron ger mer av en vanlig förkylning med snuva, nästäppa, halsont, hosta, feber och anosmi. Vissa patienter utvecklar ändå mer allvarliga symtom med lunginflammation och typisk för covid-19, ground glas-infiltrat på CT. Tromber är ovanligare.

Inkubationstiden för omikron är 2-10 dagar, vanligast 3-4 dagar. Sjukdomslängden är ca 5 dagar men 3-6 veckor vid allvarligare sjukdom. Smitta verkar i första hand ske via aerosolsmitta (virus i små droppar från när vi pratar, hostar) och i minder grad via dropp- och kontaktsmitta. Högst är smittsamheten 1-3 dagar innan symtom och första dagarna av sjukdom. I dagsläget bedöms dock smittsamheten som låg efter minst 48 timmars symtomfrihet och minst 7 dagar efter symtomdebut, men PCR-positivitet kan finnas upp till någon månad efter genomgången infektion. Hos immunsupprimerad kan viabelt virus finnas kvar betydligt längre.

Differentialdiagnos

Pneumoni, influensa, sepsis, andra viroser.

Utredning

Provtagning för covid-19

PCR från nasopharynx är rekommenderas provtagning för covid-19. Man kan även ta PCR från blod i specifika fall. Det finns idag flera olika kommersiella snabbtest som påvisar covid-19-antigen. Dessa har lite olika känslighet men ett negativt test utesluter inte säkert att man inte är infekterad. Hos mindre svårt sjuka patienter som söker på vårdcentral och i övrigt är friska behövs inget covid-test idag.

Antikroppstest finns för påvisande av spike-antikroppar, men testet blir också positivt vid vaccination. Detta används främst för att verifiera immunitet hos vaccinerade med dåligt svar på vaccin.

Övrig utredning

CT-thorax kan utföras för att påvisa typiska förändringar hos patienter. I övrigt tas CRP, blodstatus, Na, K, Krea, leverstatus, ferritin, prokalcitonin, D-dimer, LD och troponin vid allvarlig covid-19. Typisk lab-bild är stegring av inflammationsparametrar och samtidig lymfopeni.

Hos i övrigt friska som söker på vårdcentral eller akuten med förkylning behövs ingen vidare utredning även om man vet att patienten har covid-19, utan man kan agera som vid en influensa.

För patient där behandling kan bli aktuell, se nedan skall prov för covid-19 tas för att verifiera sjukdom.

Behandling

Profylax

Vaccin mot covid-19

Vaccin har visat sig vara det absolut viktigaste för att minska risk för svår sjukdom i covid-19. De vaccin som ges i Sverige idag är mRNA vaccin och ett protein-vaccin. I Sverige rekommenderas vaccination med Comirnatyoch Bimervax-Hipra.

Comirnaty-Pfizer/Biontech

mRNA-vaccin som tas upp av kroppens celler. Dessa tillverkar sedan SARS-CoV-2-virusets spike-protein. Detta stimulerar till produktion av neutraliserande antikroppar.

Godkänt till gravida.

Vaccinerna ges initialt som två doser med 3-7 veckors mellanrum, minst 4 mån till påfyllnadsdos. Uppdaterat senast februari 2023.

Bimervax–Hipra (hösten 2024).

Proteinbaserat vaccin.

Vaccin ges till personer från 31 års ålder. Används inte som primärvaccination.

Biverkningar vaccin:

Alla vaccinerna kan ge milda biverkningar, feber, trötthet, huvudvärk och irritation vid inj-stället. Både mRNA- och proteinvaccin har myokardit som rapporterad ovanlig biverkan.

Det spelar ingen roll vilket vaccin man grundvaccinerats med och påfyllnadsdos kan ske med vilket som av dessa även om blandning av m-RNA vaccin och proteinvaccin är mindre studerat än att blanda olika m-RNA vaccin. Trots att man är fullvaccinerad mot covid-19 med de vacciner som finns idag kan man nyinsjuknat och återinsjukna.

I oktober 2024 kommer vaccinationskampanj för äldre över 65 och medicinskriskgrupper starta, se Fördjupning nedan. Vaccin kommer då ges ihop med influensavaccinet. Följande gäller i allmänhet:

• Personer över 80 år eller boende på SÄBO: 2 påfyllnadsdoser per år
• Personer 65-79 år: 1 påfyllandsdos under perioden rekommenderas, med minst 6 månader mellan doser.
• Övriga som ej tillhör riskgrupp rekommenderas ej påfyllandsdos och behöver ej heller grundvaccineras.

Behandling för att minska risk för svår sjukdom

Det i Sverige två rekommenderade antivirala behandlingar. Gemensamt för dessa är att de bör sättas in tidigt i förloppet av sjukdom. Det som avgör huruvida behandling skall ges är vaccinationsstatus, ålder och andra riskfaktorer för allvarlig covid-19. Ingen vaccination alternativt länge sedan vaccination, hög ålder och flera andra riskfaktorer ökar vinsten av att ge antiviral behandling.

1. Remdesevir (Veklury), är nukleosidanalog som ges som infusion i 3 dagar. Denna behandling rekommenderas till patienter med riskfaktorer för allvarlig covid-19 och pågående virusreplikation och ges inom 7 dagar från insjuknade. Då preparatet endast finns som infusion kräver det ofta sjukhusinläggning men kan ges till patienter som ej behöver bli inlagda. Längre behandling än 5 dagar kan övervägas men då i särskilda fall och i samråd med infektionsläkare.
2. Paxolvid (nirmatrelvir/ritornavir), finns sedan årsskiftet 2022/23 att förskriva. Paxlovid har samma indikation som Remdesevir och skall ges inom 5 dagar från insjuknade. Ritornavir är en stark cyp3A4 hämmare och har allvarliga interaktioner med andra läkemedel. Det är därför svårt att ge till t.ex. transplanterade då det interagerarar med t.ex. tacrolimus. Vid förskrivning måste noga hänsyn tas till patientens övriga medicinska behandling.

Data rörande Remdesevir och Paxlovid ändras kontinuerligt men i dagsläget är det svårt att säga att det ena preparatet är bättre än det andra.

Monoklonala antikroppar användes tidigare till patienter som inte svarat på vaccination, men just nu finns ingen antikropp som verkar på de varianter av omicron som florerar.

Molnupiravir (Lagevrio) som används i USA är ej godkänt i Sverige.

Behandling vid svår sjukdom

Syrgasbehandling vid hypoxi, målsaturation 92-96% hos lungfriska, 88-92% hos lungsjuka.

Steroidbehandling med betametason 6 mg x1 alt dexametason 6mgx1 skall ges vid stigande syrgasbehov eller då prover visar kraftig inflammation. Vid utebliven förbättring av steroider eller svårt sjuk patient kan JAK-hämmare (baricitinib) alt IL-6 hämmare (tocilizumab) övervägas i samråd med infektionsläkare.

Trombosprofylax med LWMH.

Antiviral behandling enligt ovan, om patienten fortsatt replikerar virus.

Sekundära bakteriella infektioner har visat sig vara mindre vanligt vid covid-19, bredspektrumantibiotika (Cefotaxim i första hand) kan övervägas till allvarligt sjuka vid misstanke om bakteriell pålagring eller där sådan inte kan uteslutas. Inneliggande patienter bör ges trombosprofylax. Hos riskgrupper för tromboembolism kan trombosprofylax övervägas också till icke sjukhusvårdade patienter, t.ex. äldre på SÄBO, efter nytta/riskbedömning.

Aktuella läkemedel:

Remdesevir: inf. Vekluro

Nirmatrelvir/ ritonavir: T. Paxlovid

Vaccin:

Inj. Comirnaty

Inj. Bimervax

Övrigt

Steroider: T./Inj. Betapred, Dexametason

LMWH: Inj. Fragmin, Innohep, Klexane

Fördjupning

Nationellt vårdprogram: infektion.net

Sjukdomsinformation: folkhalsomyndigheten.se

Vaccin information: folkhalsomyndigheten.se

Medicinskriskgrupp: folkhalsomydigheten.se