Coronavirus. Covid-19 (SARS-CoV-2). Vaccin mot Covid-19.

Orsak

Covid-19 orsakas av coronaviruset SARS-CoV-2. Covid-19 klassades i mars 2020 som en global pandemi och har tom augusti 2022 orsakat ca 6,5 miljoner dödsfall i världen. Det finns idag sju coronavirus som orsakar sjukdom hos människa. Fyra av dessa ger vanlig förkylning. SARS-CoV-1, SARS-CoV-2 och MERS-CoV kan orsaka allvarlig luftvägsinfektion. SARS-CoV-2 identifierades 2019 i den kinesiska staden Wuhan. Sannolikt överfördes virus vid nära kontakt mellan vilda djur i fångenskap och människor på en stor marknad.

Den första vågen av infektion med SARS-CoV-2 (våren 2020) orsakades av s.k. vildtypvirus. Någon gång under hösten 2020 började den muterade varianten alpha ta över. Alpha-varianten ansågs vara ca 30-50% mer smittsam än vildtypen. I slutet av 2020 identifierades deltavarianten. Den ansågs vara ungefär dubbelt så smittsam och anses också orsaka svårare sjukdom. Sedan årsskiftet 2021/2022 har olika varianter av omicron cirkulerat. För närvarande (höst 2022) dominerar omicron BA5. De första stammarna av omicron beräknades vara mer smittsamma än delta. Däremot verkar inte omicron orsaka riktigt lika svår sjukdom men detta är fortsatt svårt att veta då så stor del av befolkningen nu är vaccinerad alt. har haft covid-19.

Riskgrupper för svår sjukdom är äldre (>70 år), obesa och patienter med underliggande sjukdom som blodmalignitet, pågående cancerbehandling, hjärt-kärlsjukdom, kronisk lungsjukdom eller undermåligt behandlad diabetes. Det har också visat sig att manligt kön i sig är en risk.

Symtom

Feber, hosta, trötthet och andningsbesvär är de dominerande symtomen. Halsont, huvudvärk, muskel- och ledvärk, anosmi är andra vanliga symtom. Gastrointestinala besvär förekommer.

De första virusvarianterna (tom delta) hade ett förlopp med hög feber, muskelvärk och hosta första veckan. Hos vissa personer utvecklas allvarliga symtom med svår andningspåverkan, pneumonit och hyperinflammation ungefär andra veckan. CT visade en ARDS bild och vissa patienter krävde respirator, eller non-invasiv ventilation. Tredje veckan sågs ökad risk för trombembolism. Risk finns även vid mildare sjukdom. Med omicron verkar denna risk mindre. Även med omikron ses detta sjukdomsförlopp.

Inkubationstiden är 2-14 dagar, vanligast 5 dagar. Sjukdomslängden är ca 5 dagar men 3-6 veckor vid allvarligare sjukdom. Smittan sker via droppsmitta, kontaktsmitta och möjligen aerosolsmitta. Högst är smittsamheten 1-3 dagar innan symtom och förstadagarna av sjukdom. I dagsläget bedöms dock smittsamheten som låg efter minst 48 timmars symtomfrihet och minst 7 dagar efter symtomdebut, men PCR-positivitet kan finnas upp till någon månad efter genomgången infektion. Hos immunsupprimerad kan virus finnas kvar betydligt längre.

Differentialdiagnos

Pneumoni, influensa, sepsis, andra viroser.

Utredning

För påvisning av virus-RNA från övre luftvägar, rekommenderas i första hand nasofarynxprov. Om initialt prov utfaller negativt men klinisk misstanke kvarstår bör man ta förnyat prov. Det finns idag flera olika kommersiella snabbtest som påvisar covid-19-antigen. Dessa har lite olika känslighet men ett negativt test utesluter inte säkert att man inte är infekterad. Snabbtesterna används också för screening tex på akutmottagningar. CT thorax kan utföras för att påvisa typiska bilaterala perifera s.k. ”ground-glassförändringar” hos patienter. I övrigt tas CRP, blodstatus, Na, K, Krea, leverstatus, ferritin, prokalcitonin, D-dimer. LD. Typisk bild är stegring av inflammationsparametrar och samtidig lymfopeni. Antikroppstest finns för påvisande av spike-antikroppar, men dessa blir också positiva vid vaccination.

Behandling

Profylax, vaccin mot Covid-19

Vaccin har visat sig vara det absolut viktigaste för att minska risk för svår sjukdom i Covid-19. De vaccin som ges i Sverige idag är olika m-RNA vaccin och ett protein-vaccin. I Sverige rekommenderas just nu (hösten 2022) vaccination med Comirnaty, Spikevax eller Nuvaxovid. Det spelar ingen roll vilket vaccin man grundvaccinerats med och påfyllnadsdos kan ske med vilket som av dessa. Trots att man är fullvaccinerad mot covid-19 med de vacciner som finns idag kan man nyinsjukna och återinsjukna. Det är ännu oklart hur bra skydd av det vaccin som givits sedan Januari -21 ger mot omicron, men skyddet är sämre än för deltavarianten. Under september 2022 kommer uppdaterade versioner av Comirnaty och Spikevax. De innehåller till hälften sitt gamla mRNA-fragment och till hälften ett som kodar för omikron BA.1.

Comirnaty-Pfizer/Biontech

mRNA-vaccin som tas upp av kroppens celler. Dessa tillverkar sedan SARS-CoV-2-virusets spike-protein. Detta stimulerar till produktion av neutraliserande antikroppar.

Vanliga biverkningar: lokalreaktion vid injektionsstället, trötthet, huvudvärk, muskelvärk, ledvärk, kortvarig frossa/feber, (diarré, kräkning) och illamående.

Ovanliga biverkningar: tillfällig ansiktsförlamning.

Risk för anafylaktisk reaktion, frekvens okänd.

Vaccinerna ges initialt som två doser med 3-7 veckors mellanrum, minst 4 mån till påfyllnadsdos.

Spikevax-Moderna

mRNA-vaccin fungerar i princip som Comirnaty.

Vanliga biverkningar: lokareaktion vid injektionsstället, svullnad underarm, huvudvärk, illamående, kräkningar, muskelvärk, ledvärk, stelhet, trötthet, frossa, feber.

Ovanliga biverkningar: tillfällig ansiktsförlamning. Övergående ansiktssvullnad i samband med injektion av kosmetiska fillers.

Risk för anafylaktisk reaktion i okänd frekvens.

Ges initialt i två doser med 4-7 veckors mellanrum, minst 4 mån till påfyllnads dos.

Ges ej till barn och ungdomar pga rapporter om myokardit hos unga efter vaccination.

Nuvaxovid-Novavax

Proteinbaserat vaccin.

Ges i två doser med 3-7 veckors mellanrum, minst 4 mån till påfyllnadsdos.

Vaccinet ges endast till personer över 30 år och är godkänt till gravida men ges ej ännu då man vill ha mer data.

Annan behandling för att minska risk för svår sjukdom

Det finns två alternativ i Sverige två rekommenderade antivirala behandlingar. Gemensamt för dessa är att de bör sättas in tidigt i förloppet av sjukdom. Det som avgör huruvida behandling skall ges är vaccinationsstatus, ålder och andra riskfaktorer för allvarlig covid-19. Ingen vaccination alt länge sedan vaccination, hög ålder och flera riskfaktorer ökar vinsten av att ge antiviral behandling.

1. Remdesevir (Veklury), är nukleosidanalog som ges som infusion i 3-5 dagar. Denna beh rekommenderas till patienter med riskfaktorer för allvarlig covid och pågående virusreplikation och ges inom 7 dagar från insjuknade. Då preparatet endast finns som infusion kräver det ofta sjukhusinläggning men kan ges till patienter som ej behöver bli inlagda. Längre beh än 5 dagar kan övervägas men då i särskilda fall och i samråd med infektionsläkare.
2. Paxolvid (nirmatrelvir/ritornavir), finns sedan årsskiftet 2022/23 att förskriva. Paxlovid har samma indikation som Remdesevir man skall ges inom 5 dagar från insjuknade. Ritornavir är en stark cyp3A4 hämmare och har allvarliga interaktioner med andra läkemedel. Det är därför svårt att ge till t.ex. transplanterade då det interagerarar med t.ex. tacrolimus. Vid förskrivning måste noga hänsyn tas till patientens övriga medicinska behandling.

Data rörande Remdesevir och Paxlovid ändras kontinuerligt men i dagsläget är det svårt att säga att det enda preparatet är bättre än det andra.

Monoklonala antikroppar användes tidigare till patienter som inte svarat på vaccination, men just nu finns ingen antikropp som verkar på de varianter av omicron som florerar.

Molnupiravir (Lagevrio) är ej godkänt i Sverige (hösten 2022).

Behandling vid svår sjukdom

Syrgasbehandling vid hypoxi, målsaturation 92-96% hos lungfriska, 88-92% hos lungsjuka.

Steroidbehandling med betametason 6 mg x1 skall ges vid stigande syrasbehov eller då prover visar kraftig inflammation. Vid utebliven förbättring av steroider eller svårt sjuk patient kan JAK-hämmare (baricitinib) alt IL-6 hämmare (tocilizumab) övervägas.

Veklury (Remdesevir, nukleosidanlaog, infusion dagligen i 3-5 dagar) kan ges till patienter tidigt (före dag 7) vid risk för svår sjukdom alt immunsuppression. Givet tidigt i förloppet har det visats ge minskad risk för svår sjukdom.

Sekundära bakteriella infektioner har visat sig vara mindre vanligt vid covid-19, bredspektrumantibiotika (Cefotaxim i första hand) kan övervägas till allvarligt sjuka vid misstanke om bakteriell pålagring eller där sådan inte kan uteslutas. Inneliggande patienter bör ges trombosprofylax. Hos riskgrupper för tromboembolism kan trombosprofylax övervägas också till icke sjukhusvårdade patienter, t ex äldre på SÄBO, efter nytta/riskbedömning.

Aktuella läkemedel:

Virushämmande:

Remdesevir: inf. Vekluro

Nirmatrelvir/ ritonavir: T Paxlovid

Vaccin:

Inj. Comirnaty

Inj. Spikevax

Inj. Nuvaxovid-Novavax

Övrigt

Steroider: T/Inj. Betapred

LMWH: Inj. Fragmin, Innohep, Klexane

Fördjupning

Nationellt vårdprogram: infektion.net

Sjukdomsinformation: folkhalsomyndigheten.se

Vaccin information: folkhalsomyndigheten.se