Nyhetsbrev

Titel

Praktisk Medicin 2018

Köp böckerna PM Praktisk Medicin del 1 & 2 direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

Huvudvärk – Migrän. Kronisk migrän.

ICD-10: G43

Definition

Attackvis uppträdande huvudvärk av intensiv karaktär med fria intervaller dessemellan. Attackerna varar 4–72 tim. Huvudvärken är i regel bultande och ensidig (men sidoväxlande mellan anfallen). Förvärras vid ansträngning och ofta associerade symtom som illamående/ljud-och/eller ljusöverkänslighet och/eller luktöverkänslighet. Migränanfallet föregås ofta av prodromalsymtom och aurafenomen. Migrän med eller utan aura anses vara samma sjukdom. Fem genomgångna attacker enligt ovan krävs för diagnosen för migrän.

Kronisk migrän: Huvudvärk under minst hälften av månadens dagar. Minst 8 av dessa dagar ska uppfylla kriterierna för migrän med eller utan aura, och vara i minst 4 timmar.  Detta ska ha pågått under mer än ett kvartal utan att överanvändning av farmaka förekommer. Differentialdiagnos till kronisk migrän är fr.a. Läkemedelsutlöst huvudvärk och Kronisk spänningshuvudvärk. Behandling se under denna rubriken längre ner i avsnittet.

Orsaker

Okänd. Betraktas idag som en neurovaskulär sjukdom där centralnervösa mekanismer är inblandade fr.a. trigeminus (central sensitisering av smärtimpulser). Ev. migrängenerator i hjärnstammen. Stark hereditet. Ökad risk för migräniker att drabbas av ångest och/eller depression.

Utlösande faktorer: Stress, spänningshuvudvärk, sömnrubbning, menstruation, hunger, väderomslag, starkt ljus, starka dofter, tyramin innehållande födoämnen (t.ex. ost, rödvin), alkohol, choklad, ansträngning, smärta, socker, sorbitol, xylitol.

Symtom

Prodromalfas som kan börja timmar till ett dygn före själva migränattacken. En del mer aktiva, andra mer hämmade under denna fas. Vanliga symtom är gäspningar, trötthet, koncentrationssvårigheter, tröghet i tankar, irritabilitet, matleda, törst, längtan efter viss mat, hyperosmi, dysfasi, dysartri, muskelsvaghet, nackstelhet, magbesvär (diarré eller obstipation), vätskeretention, frekvent vattenkastning. Trots att 30–40 % av migränikerna har prodromalsymtom så är det relativt få som känner igen dessa.

Aurafas (cirka 30 % av migränikerna). Neurologiska symtom med fokala bortfallssymtom, t.ex. flimmerskotom, synfältsrubbningar, tal- och känselrubbningar ofta kring mun, arm och/ eller hand. Känselrubbningarna kan växla sida mellan olika anfall. Aurafasen börjar smygande. Efter 10–60 minuter avlöses den av huvudvärken. Finns migräniker som efter aurafasen inte får någon egentlig huvudvärksfas. Hos samma person kan migrän uppträda både med och utan aura vid olika anfall. Migrän med aura ökar risken för stroke.

Fem genomgångna episoder + symtom enl nedan med huvudvärk räcker för diagnos Migrän med aura.

Huvudvärksfas, 4–72 timmar/attack (hos barn 1–72 tim) i regel unilateral pulserande kraftig huvudvärk ofta följd av illamående, kräkningar, lukt-, ljus- och ljudkänslighet. Värken försämras vid normal fysisk aktivitet.

Vanligt med morgonmigrän.

Barn visar ofta dubbelsidig huvudvärk, mindre pulserande och ganska kortvarig. Vanligt med buksmärtor (”bukmigrän”) och kräkningar.

Återhämtningsfas, migränanfallet följs ofta av trötthet och sämre koncentrationsförmåga, tar i regel ett dygn efter att huvudvärken avstannat.

Teorier finns att migrän förekommer utan såväl värk som aura. I stället symtom med trötthet, koncentrationssvårigheter m.m. Yrsel är ett symtom som kan vara korrelerat till migränsjukdomen, och kan vara från minuter till dygn och vara sammankopplat med illamåendet. Migräniker har också en ökad benägenhet för rörelsesjuka.

Migrän kan finnas hos barn från ett par års ålder, ev. redan från nyföddhetsperioden.

Migrän klingar ofta av i 50–60 års ålder, men förekommer även i höga åldrar

Status

Under anfallet smärtpåverkad, illamående, vill vara i fred i mörkt tyst rum. Emellan anfallen inget patologiskt i status.

Differentialdiagnoser

Läkemedelsutlöst huvudvärk (misstänks vid huvudvärk ≥ 15 dagar/månad och regelbundet intag av akutläkemedel som analgetika eller triptaner ≥ 3 mån – se avsnittet Läkemedelsutlöst huvudvärk. Hortons huvudvärk/Cluster headache (pat är till skillnad från migränpatienten orolig och har svårt att vara stilla). Attackerna är klart kortare än vid migrän. Cerebrovaskulär sjukdom, tumor cerebri, akut glaukom, meningit, subaraknoidal blödning, cervikalt utlöst huvudvärk, paroxysmal hemikrani, borreliautlöst radikulit.

CADASIL (se separat avsnitt i kapitel Hjärt-/Kärlsjukdomar).

Utredning

Anamnestisk diagnos med ett normalt somatiskt och neurologiskt status. Huvudvärksdagbok. Ev. CT för att utesluta differentialdiagnoser eller av psykologiska skäl. Migränanfall som aldrig växlar sida är ett observandum och indikation för vidare utredning via neurolog.

Behandling

Grunden i behandlingen utgörs av icke-farmakologisk behandling i form av motion, stresshantering, ev. via kognitiv beteendeterapi, regelbundna sovvanor och att undvika utlösande faktorer. Behandling även i form av avslappningstekniker via sjukgymnast (muskelavslappning, ev. inkl. biofeedback, meditation.

Migrän med aura har visat sig innebära klart ökad risk för kardiovaskulär sjukdom varför man också vid behandling av migrän bör se över dessa riskfaktorer (rökning, diabetes, blodtryck, fysisk inaktivitet, BMI, lipider). Orsakerna till riskökningen vet man inte. Följ effekt med huvudvärksdagbok.

Vid lätt/måttlig migrän ASA (1000 mg inom två timmar efter symtomdebut) alt paracetamol helst i brustablett- och/eller NSAID-preparat (t.ex. naproxen i tablett eller supp, diklofenak i undantagsfall); ges vid första förkänning av anfall och i fulldos. Dessa läkemedel kan och bör tas redan under aurafas.

Vid samtidigt illamående: Metoklopramid tabl. 10 mg tillsammans med ASA 1000 mg, NSAID, paracetamol, eller triptan. Metoklopramid tas som max 30 mg/dygn och max 5 dygn i rad, – inte till barn, motverkar illamående och förbättrar upptaget av analgetikan.

Vid måttlig/svår migrän eller otillräcklig/utebliven effekt av ovannämnda preparat ges triptaner vid ett påbörjat huvudvärksanfall (preparaten godkända från 18 års ålder med undantag av nässpray sumatriptan och nässpray zolmitriptan; från 12 år). Fördel att triptanen tas tidigt i huvudvärksfasen. Nässpray, injektion eller har god effekt även senare i anfallet och kan vara att föredra vid illamående/kräkningar. Försök att vila/sova ½–1 tim. efter medicinintaget. Triptaner hjälper inte mot aurasymtom, och tas inte förrän huvudvärksfasen börjat.

Sumatriptan prövas i första hand. Vid otillfredsställande effekt prövas en annan triptan, överväg också olika beredningsformer där nässpray prövas i första hand och sedan inj. Aktuella ämnen är rizatriptan (tabl.), sumatriptan (tabl., nässpray, inj.), naratriptan (tabl.), zolmitriptan (tabl., nässpray), eletriptan (tabl.), almotriptan (tabl.). Trots likhet mellan preparaten finns en individuell variation vad gäller effekt och biverkningar.

NSAID + triptan är en effektiv kombination. Vid illamående kan metoklopramid kombineras med triptan. Ergotamin i tablett kan provas om inte god effekt av triptan men tänk på att inom 24 timmar inte ge både ergotamin och triptan – båda är starkt kärlsammandragande. Olämpligt p.g.a. ökad strokerisk att vid migrän med aura ge triptan till p-pillerätande rökande kvinna. Finns också rekommendationer att kvinnor med migrän med aura inte skall använda kombinations p-piller. Försök primärt att först ändra någon av de övriga riskfaktorerna.

Begränsa användningen av triptan till max 8–10 dagar/månad. Mer frekvent användning kan orsaka kronisk läkemedelsutlöst huvudvärk. Vid fler än tre attacker per månad, eller bristande terapisvar övervägs profylaktisk behandling.

Profylaktisk behandling: Vid tre eller fler migränanfall/månad där dessa påverkar det dagliga livet, alternativt dålig effekt eller besvärande biverkningar av anfallskuperande medicinering, övervägs profylaktisk behandling. Cirka 12 % av patienter med migrän har förebyggande behandling.

All farmakologisk förebyggande behandling bör ske med långsam dosökning, huvudvärksdagbok och uppföljning efter 2–3 månader. Målet är att minska antalet anfall och att de anfall som uppkommer har en lägre intensitet och duration. Utsättningsförsök via nedtrappning efter 6–12 månader. Anfall som uppkommer under förebyggande behandling får samma anfallsbehandling som tidigare.

Förstahandsmedel är betablockerare i form av metoprolol eller propranolol.

Andrahandsmedel är amitripylin (som är bra fr.a. vid samtidig spänningshuvudvärk) eller topiramat (epilepsimedel – viktkontroller under behandlingen).

Tredjehandsmedel är angiotensinreceptorblockerare som kandesartan.

Vid menstruationsutlöst migrän tas naproxen vid första tecken på mens, kan vara nödvändigt att ta ett par dagar per månad.

Behandling / Kronisk migrän: Övrig behandling Vid vissa neurologmottagningar och huvudvärkscentracentra behandlas kronisk migrän med inj. av botulinumtoxin. Terapin är inte godkänd för behandling av kronisk spänningshuvudvärk, läkemedelsutlöst huvudvärk eller episodisk migrän. Innan denna injektionsbehandling kommer i fråga skall andra behandlingar ha prövats. Behandlingen sker via injektion i 31 definierade punkter och kan upprepas var 12:e vecka. En del svarar bra på denna behandlingen andra inte alls. Om man fått tre behandlingar och inte haft effekt så kommer man troligen inte att svara längre fram heller.

Occipital nervstimulering med elektroder under huden är ett annat behandlingsalternativ som diskuteras/provas, liksom extern trigeminal neurostimmulering på pannan – Cefaly.

Kommande behandlingar: Specifik behandling med antikropp som blockerar CGRP-receptorn. Första migränspecifika läkemedlet. Flera CGRP-antikroppar är under utveckling. Erenumab som ges s.c. har indiktionen migränprofylax vid episodisk migrän, snart på apoteken och diskuteras för ordnat införande. Kommer vid beslut troligen att knytas till neurolog/ smärtläkare. Antalet migrändagar halveras och migränintensiteten minskar.

Fördjupning

Läkartidningen. Huvudvärk nr 23 2007. www.lakartidningen.se

Läkartidningen 09-10 2018 HaNDL- viktig men gåtfull differentialdiagnos med svår migränliknande huvudvärk.

Läkemedelsverkets hemsida: Behandlingsrekommendation Behandling av
migrän 1999. www.lakemedelsverket.se

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket: Genomgången av läkemedel mot migrän 2005. www.tlv.se

Patientinformation: www.1177.se

Patientförening: Svenska migränförbundet, tfn: 08-. www.migran.org

Aktuella Mediciner

Almotriptan: T Almogran.

Amitriptylin: T Saroten.

ASA: T Treo

Botulinumtoxin vid migränmottagning.

Diklofenak: T Diklofenak. T Voltaren-T.

Eletriptan: T Relpax.

Erenumab: Inj Aimovig (CGRP- antagonist) kommer troligen till migränmottagning.

Ergotamin: T Anervan Novum.

Kandesartan: T Candesartan.

Metoklopramid: T Primperan.

Metoprolol: T Metoprolol.

Naproxen: Supp/T Pronaxen. T Naproxen.

Naratriptan: T Naramig.

Paracetamol: T Alvedon. T Panodil.

Propranolol: T Propranolol.

Rizatriptan: Munsönderfallande T/T Maxalt

Sumatriptan: T Sumatriptan. Inj Sumatriptan SUN. Inj/Nässpray T Imigran.

Topiramat: T Topiramat.

Zolmitriptan: Munsönderfallande T/T Zolmitriptan. T/Nässpray Zomig Nasal.

För dig som patient
Läs mer om Huvudvärk – Migrän. Kronisk migrän. på doktorn.com (öppnas i nytt fönster)
Uppdaterad: oktober 2018
Författare:
Se redaktion

Läs mer om NET (Endokrina tumörer) på MedHub

Kronisk migrän är en diagnos som ofta missas!

Vill din mottagning kunna behandla / ta emot återbesök/påfyllnad för botulinumtoxin-injektioner?

Vi hjälper er att komma i gång. Gäller även primärvården.

Läs mer

Vill du ha PMs nyhetsbrev?

En till två gånger i månaden får du information om nya och uppdaterade behandlingsöversikter samt kunskapstester.

E-postadress
Titel








NEJ TACK