Huvudvärk – Migrän, episodisk och kronisk

Definition

Attackvis uppträdande huvudvärk av intensiv karaktär med fria intervaller dessemellan. Attackerna varar 4–72 tim. Huvudvärken är i regel bultande och ensidig (men sidoväxlande mellan anfallen). Förvärras vid ansträngning och ofta associerade symtom som illamående/ljud- och/eller ljusöverkänslighet och/eller luktöverkänslighet. Migränanfallet föregås ofta av prodromalsymtom och aurafenomen. Migrän med eller utan aura anses vara samma sjukdom. Fem genomgångna attacker enligt ovan krävs för diagnosen migrän.

Kronisk migrän: Huvudvärk under minst hälften av månadens dagar. Minst 8 av dessa dagar ska uppfylla kriterierna för migrän med eller utan aura, och vara i minst 4 timmar.  Detta ska ha pågått under mer än ett kvartal utan att överanvändning av farmaka förekommer. Differentialdiagnos till kronisk migrän är framför allt läkemedelsutlöst huvudvärk och kronisk spänningshuvudvärk. Behandling se under denna rubriken längre ner i avsnittet.

Orsaker

Okänd. Neurovaskulär sjukdom där centralnervösa mekanismer framför allt trigeminala nervsystemet är engagerat. Eventuell migrängenerator i hjärnstammen. Stark hereditet. Ökad risk för patienter med migrän att drabbas av ångest och/eller depression.

Utlösande faktorer: Stress, spänningshuvudvärk, sömnrubbning, menstruation, hunger, väderomslag, starkt ljus, starka dofter, tyramininnehållande födoämnen (till exempel ost, rödvin), alkohol, choklad, ansträngning, smärta, socker, sorbitol, xylitol.

Symtom

Prodromalfas som kan börja timmar till ett dygn före själva migränattacken. En del mer aktiva, andra mer hämmade under denna fas. Vanliga symtom är gäspningar, trötthet, koncentrationssvårigheter, tröghet i tankar, irritabilitet, matleda, törst, längtan efter viss mat, hyperosmi, dysfasi, dysartri, muskelsvaghet, nackstelhet, magbesvär (diarré eller obstipation), vätskeretention, frekvent vattenkastning. Trots att 30–40 % av migränpatienterna har prodromalsymtom så är det relativt få som känner igen dessa.

Aurafas (cirka 30 % av de med migrän). Neurologiska symtom med fokala bortfallssymtom, till exempel flimmerskotom, synfältsrubbningar, tal- och känselrubbningar ofta kring mun, arm och/eller hand. Känselrubbningarna kan växla sida mellan olika anfall. Aurafasen börjar smygande. Efter 10–60 minuter avlöses den av huvudvärken. Finns patienter med migrän som efter aurafasen inte får någon egentlig huvudvärksfas. Hos samma person kan migrän uppträda både med och utan aura vid olika anfall. Migrän med aura ökar risken för stroke.

Fem genomgångna episoder + symtom enligt nedan med huvudvärk räcker för diagnos Migrän med aura.

Huvudvärksfas, 4–72 timmar/attack (hos barn 1–72 tim) i regel unilateral pulserande kraftig huvudvärk ofta följd av illamående, kräkningar, lukt-, ljus- och ljudkänslighet. Värken försämras vid normal fysisk aktivitet.

Vanligt med morgonmigrän.

Barn visar ofta dubbelsidig huvudvärk, mindre pulserande och ganska kortvarig. Vanligt med buksmärtor (”bukmigrän”) och kräkningar.

Återhämtningsfas, migränanfallet följs ofta av trötthet och sämre koncentrationsförmåga, tar i regel ett dygn till full återhämtning efter att huvudvärken avstannat.

Teorier finns att migrän förekommer utan såväl värk som aura. I stället symtom med trötthet, koncentrationssvårigheter med mera. Yrsel är ett symtom som kan vara korrelerat till migränsjukdomen, och kan vara från minuter till dygn och vara sammankopplat med illamåendet. De som har migrän har också en ökad benägenhet för rörelsesjuka.

Migrän kan finnas hos barn från ett par års ålder, eventuellt redan från nyföddhetsperioden. Debut under tonåren vanligast och efter 50 års ålder ovanligt (utredningspatient).

Migrän klingar ofta av i 50–60 års ålder, men förekommer även i höga åldrar.

Status

Under anfallet smärtpåverkad, illamående, vill vara i fred i mörkt tyst rum. Emellan anfallen inget patologiskt i status.

Differentialdiagnoser

Läkemedelsutlöst huvudvärk (misstänks vid huvudvärk ≥ 15 dagar/månad och regelbundet intag av akutläkemedel som analgetika eller triptaner ≥ 3 mån – se avsnittet Läkemedelsutlöst huvudvärk. Hortons huvudvärk/Cluster headache (patienten är till skillnad från migränpatienten orolig och har svårt att vara stilla). Attackerna är klart kortare än vid migrän. Cerebrovaskulär sjukdom, tumor cerebri, akut glaukom, meningit, subaraknoidal blödning, cervikalt utlöst huvudvärk, paroxysmal hemikrani, borreliautlöst radikulit.

CADASIL (se separat avsnitt i kapitlet Kardiologi).

Utredning

Anamnestisk diagnos med ett normalt somatiskt och neurologiskt status. Huvudvärksdagbok. Eventuellt CT/MR för att utesluta differentialdiagnoser eller av psykologiska skäl. Migränanfall som aldrig växlar sida är ett observandum och indikation för vidare utredning.

Behandling

Migrän är en vanlig diagnos och de flesta fall kan handläggas i primärvård, särskilt i episodiska fall. Neurolog/regional migränmottagning kan bistå med säkerställd diagnos och behandling i svårare fall.

Grunden i behandlingen utgörs av icke-farmakologisk behandling i form av motion, stresshantering, eventuellt via kognitiv beteendeterapi, regelbundna sovvanor och att undvika utlösande faktorer. Behandling även i form av avslappningstekniker via fysioterapeut (muskelavslappning, eventuellt inklusive biofeedback, meditation.)

Migrän med aura har visat sig innebära klart ökad risk för kardiovaskulär sjukdom varför man också vid behandling av migrän bör se över dessa riskfaktorer (rökning, diabetes, blodtryck, fysisk inaktivitet, BMI, lipider). Orsakerna till riskökningen vet man inte. Följ effekt med huvudvärksdagbok.

Vid lätt/måttlig migrän ASA (1000 mg inom två timmar efter symtomdebut) alternativt paracetamol helst i brustablett- och/eller NSAID-preparat (till exempel naproxen eller ibuprofen); ges vid första förkänning av anfall och i fulldos. Dessa läkemedel kan och bör tas redan under aurafas.

Vid samtidigt illamående: Metoklopramid tablett 10 mg tillsammans med ASA 1000 mg, NSAID, paracetamol, eller triptan. Metoklopramid tas som max 30 mg/dygn och max 5 dygn i rad – inte till barn, motverkar illamående och förbättrar upptaget av analgetikan.

Vid måttlig/svår migrän eller otillräcklig/utebliven effekt av ovannämnda preparat ges triptaner vid ett påbörjat huvudvärksanfall (preparaten godkända från 18 års ålder med undantag av nässpray sumatriptan och nässpray zolmitriptan; från 12 år). Fördel att triptanen tas tidigt i huvudvärksfasen. Nässpray, injektion eller har god effekt även senare i anfallet och kan vara att föredra vid illamående/kräkningar. Patienten kan försöka vila/sova ½–1 timmar efter medicinintaget. Triptaner hjälper inte mot aurasymtom, och tas inte förrän huvudvärksfasen börjat. Observera varningar och kontraindikationer vid hjärt-kärlsjukdom.

Sumatriptan prövas i första hand. Vid otillfredsställande effekt prövas en annan triptan, överväg också olika beredningsformer där nässpray prövas i första hand och sedan injektion. Aktuella ämnen är rizatriptan (tabl.), sumatriptan (tabl., nässpray, inj.), naratriptan (tabl.), zolmitriptan (tabl., nässpray), eletriptan (tabl.), almotriptan (tabl.). Trots likhet mellan preparaten finns en individuell variation vad gäller effekt och biverkningar.

För de som efter optimerad behandling inte har haft effekt av eller tolererat minst två triptaner, finns idag ett alternativ som munsönderfallande tablett rimegepant (Vydura) som är en så kallad gepant.

NSAID + triptan är en effektiv kombination. Vid illamående kan metoklopramid kombineras med triptan. Olämpligt p.g.a. ökad strokerisk att vid migrän med aura ge triptan till p-pillerätande, rökande kvinna. Finns också rekommendationer att kvinnor med migrän med aura inte skall använda kombinations p-piller. Försök primärt att först ändra någon av de övriga riskfaktorerna.

Begränsa användningen av triptan samt värktabletter som NSAID eller paracetamol eller acetylsalicylsyra till max 8–10 dagar/månad. Mer frekvent användning kan orsaka kronisk läkemedelsutlöst huvudvärk. Vid fler än tre attacker per månad, eller bristande terapisvar övervägs profylaktisk behandling.

Profylaktisk behandling: Vid tre eller fler migränanfall/månad där dessa påverkar det dagliga livet, alternativt dålig effekt eller besvärande biverkningar av anfallskuperande medicinering, övervägs profylaktisk behandling. Cirka 12 % av patienter med migrän har förebyggande behandling, medan närmare 40% anses kunna vara hjälpta av det.

Anfall som uppkommer under förebyggande behandling får samma anfallsbehandling som tidigare.

Förstahandsmedel är betablockerare i form av metoprolol eller propranolol.

Andrahandsmedel är amitripylin (som är bra framför allt vid samtidig spänningshuvudvärk) eller topiramat (epilepsimedel – viktkontroller under behandlingen).

Tredjehandsmedel är angiotensinreceptorblockerare som kandesartan. (Kandesartan ingår ej som förstahandsval i rådande riktlinjer, men är kliniskt välbeprövat.)

Fjärdehandsmedlet är epilepsimedlet topiramat. Om inte vana vid preparatet i samråd med neurolog.

Vid menstruationsutlöst migrän tas naproxen vid första tecken på mens och tas 2-3 dagar i full dos.

Behandling / Kronisk migrän:

Nedanstående behandlingar är subventionerade vid kronisk migrän hos patienter som inte haft tillräckligt god effekt av eller inte tolererat minst två olika förebyggande läkemedelsbehandlingar. Behandlingarna initieras av huvudvärksspecialist/ smärtläkare eller neurolog.

• Botulinumtoxin, (Botox). Vid vissa neurologmottagningar och huvudvärkscentra behandlas kronisk migrän med hjälp av botulinumtoxin. Innan denna injektionsbehandling kommer i fråga skall minst två andra behandlingar ha prövats. Behandlingen sker via injektion i 31-39 definierade punkter och kan upprepas var 12:e vecka. En del svarar bra på denna behandling andra inte alls. Om man fått tre behandlingar och inte haft effekt så kommer man troligen inte att svara längre fram heller. Terapin är inte godkänd för behandling av kronisk spänningshuvudvärk, läkemedelsutlöst huvudvärk eller episodisk migrän.
• CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) blockering via monoklonala antikroppar mot CGRP-receptorn eller CRGP-liganden. Första specifika preventiva läkemedelsgruppen mot migrän. Ges i injektionsform, utvärdering efter tre doser och om inte god effekt utsättning (rör cirka 30% av patienterna) men i vissa fall kan förbättring ske efter längre tids behandling. Sedan december 2023 finns även tablettform inom läkemedelsförmånen (T. Aquipta). Vältolererade läkemedel. Trots likhet mellan preparaten kan det finnas en individuell variation vad gäller biverkningar.
• Erenumab (Aimovig) subkutan inj. var 4:e vecka, kan efter utprovning skötas av pat.
• Fremanezumab (AJOVY) subkutan injektion en gång per månad eller var tredje månad beroende på önskad doseringsregim, kan efter utprovning skötas av patient.
• Occipital nervstimulering med elektroder under huden är ett annat behandlingsalternativ som diskuteras/provas, liksom extern trigeminal neurostimmulering på pannan – Cefaly eller extern vagus nerv stimulator (Electrocore). Idag inga primärvårdsalternativ.

Fördjupning

Läkartidningen. Huvudvärk nr 23 2007. www.lakartidningen.se

Läkartidningen 09-10 2018 HaNDL- viktig men gåtfull differentialdiagnos med svår migränliknande huvudvärk. länk

Patientinformation: www.1177.se

Doktorn.com

Patientförening: Huvudvärksförbundet, tfn: 08-120 797 60. www.huvudvarksforbundet.se

Aktuella Mediciner

Almotriptan: T Almogran. Amitriptylin: T Saroten.

Atogepant: T Aquipta

ASA: Brustablett Treo, Brustablett Bamyl.

Botulinumtoxin: Inj Botox.

Eletriptan: T Relpax.

Erenumab: Inj Aimovig.

Fremanezumab: Inj Ajovy

 Galcanezumab: Inj Emgality

Ibuprofen: T Ibuprofen.

Kandesartan: T Candesartan. (Kandesartan ingår ej som förstahandsval i rådande riktlinjer, men är kliniskt välbeprövat.)

Metoklopramid: T Primperan.

Metoprolol: T Metoprolol.

Naproxen: Supp/T Pronaxen. T Naproxen.

Naratriptan: T Naramig.

Paracetamol: T Alvedon. T Panodil.

Propranolol: T Propranolol.

Rimegepant: Frystorkad tablett Vydura

Rizatriptan: Munsönderfallande T/T Maxalt

Sumatriptan: T Sumatriptan. Inj Sumatriptan SUN. Inj/Nässpray T Imigran.

Topiramat: T Topiramat.

Zolmitriptan: Munsönderfallande T/T Zolmitriptan. T/Nässpray Zomig Nasal.

Traditionellt Växtbaserat Läkemedel, receptfritt

K Glitinum.